補(bǔ)液方法經(jīng)典總結(jié)定稿

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!補(bǔ)液方法經(jīng)典總結(jié)[定稿]首先，我們必須先判斷孩子的病情到底如何，屬于哪種脫水程度，以知道我們下一步的補(bǔ)液計(jì)劃。

1、程度性脫水判斷：

輕度脫水：由于身體內(nèi)水分減少，患兒會(huì)稍感到口渴，有尿排出，檢查見(jiàn)患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。（輕度脫水最重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是：有尿排出，一般情況可，哭時(shí)有淚）

中度脫水：患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會(huì)拼命吸吮；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)啼哭時(shí)淚少，尿量及次數(shù)也減少；檢查見(jiàn)患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。（中度脫水主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)始煩躁，易激惹，哭時(shí)淚少，眼窩下陷）

重度脫水：患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴(yán)重，啼哭時(shí)無(wú)淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見(jiàn)患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。（重度脫水判斷標(biāo)準(zhǔn)：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當(dāng)?shù)母稍?，甚至出現(xiàn)了花紋，哭時(shí)無(wú)淚，無(wú)尿排出。）

2、滲透性的判斷：

低滲：血清鈉高滲：血清鈉>150mmol/l。（口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高）小兒補(bǔ)液三部曲之二

一、補(bǔ)什么、補(bǔ)多少

1、補(bǔ)液總量：

輕度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d

補(bǔ)液總量是由三部分組成的。一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計(jì)算。

①累積損失量。指病后（如急性脫水）減輕之體重?cái)?shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計(jì)。累積損失量也可按體表面積計(jì)算，輕度脫水為30-50ml/kg，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。

②繼續(xù)損失量。按實(shí)際損失補(bǔ)充，一般在禁食條件下為40ml/kg，非禁食狀態(tài)是30ml/kg。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/l。繼續(xù)損失量也可以用口服補(bǔ)液鹽（ors）補(bǔ)充。

③生理需要量：生理需要量，即基礎(chǔ)代謝：60-80ml/kg/day。但是，小兒若小于10kg，通常給以補(bǔ)充100ml/kg/day。

2、量知道了，那么給補(bǔ)什么樣的液體呢。低滲性脫水：2/3張液體等滲性脫水：1/2張液體

高滲性托說(shuō)：1/3-1/5張液體

注。滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來(lái)稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就給以張力大的液體。

繼續(xù)損失量的補(bǔ)充：通常給予1/3-1/2張液體生理需要量：通常給予1/4-1/5張液體

二、了解何為張力，如何配張力性的液體

1、首先、讓我們來(lái)了解下我們平時(shí)用的液體都是什么張力的0.9%nacl：等張

葡萄糖：無(wú)論濃度是多少，均沒(méi)有張力，因?yàn)槠咸烟嵌既芙饬?，并沒(méi)有離子，何來(lái)的張力呢，5%nahco3：

3.5張1.4%nahco3：等張

注意。所謂等張液，是指所用液體與紅細(xì)胞的張力相等。所謂等滲液，是指與血漿滲透壓近似。等張跟等滲是不一樣的，葡萄糖是有滲透壓的，但是確實(shí)0張的。

2、各張力的液體都是由何配制的呢。（混合液張力=張力份數(shù)/混合液總份數(shù)）生理鹽水配液：

等張：2：1含鈉液，由0.9%nacl和1.4%nahco3組成（兩種都是等張的液體，所以當(dāng)然合并起來(lái)也是等張的，至于2：1，是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）1/2張：有兩種：

①1：1含鈉液，由一分0.9%nacl和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的，而葡萄糖是0張的，兩者一合并：1份張力/兩份液體=1/2張）

②2：3：1含鈉液，由兩份0.9%nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的（混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張）

1/3張：1：2含鈉液，由一分0.9%nacl和兩份葡萄糖組成的（混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張）

1/5張：1：4含鈉液，由一分0.9%nacl和四份葡萄糖組成的

2/3張：4：3：2含鈉液，由四份0.9%nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）

高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3％nacl和10％nacl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3％nacl主要用以糾正低鈉血癥，10％nacl多用以配制各種混合液。配液方式如下：（注意全都是10%的高滲氯化鈉）

凡是鈉氯比為3：2的混合液，均可按照以下方法來(lái)配制：公式1：10%氯化鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6%

公式2：5%碳酸氫鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×9.3%或11.2乳酸鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6%

公式3：5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液總量-10%氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉的液量舉例配制

例

一、配制等張液（2：1液）200ml，所需10%氯化鈉=200×1×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;

例

二、配制1/2張含鈉液（：2：1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/2×6%=9ml，

11.2%乳酸鈉=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;

例三，配制2/3張含鈉液（4：3：2液）300ml，所需10%氯化鈉=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;

例四，配制1/3張含鈉液（6：2：1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氫鈉=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;

例五，配制1/5張含鈉液300ml，所需10%氯化鈉=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氫鈉=300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。兒科補(bǔ)液三部曲之三：補(bǔ)液

1、輕度脫水

輕度脫水的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予ors，即口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充水分，輕度脫水口服補(bǔ)液量約是50-80ml/kg，在8-12小時(shí)內(nèi)把累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，將ors等量稀釋后，根據(jù)需要隨意口服。

注意。ors是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。

2、中度及重度脫水

中度及重度的患兒一般采用靜脈補(bǔ)液。

⑴第一天的補(bǔ)液：補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類，在第二曲已經(jīng)說(shuō)過(guò)了。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是：如果患兒中度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴(kuò)容，方法如下：1）用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

2）以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：若無(wú)微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此階段開(kāi)始，如以擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量

累積量=總量÷2--擴(kuò)容量8～12小時(shí)滴入，8～10ml/kg.h3）維持補(bǔ)液階段：

余量于16～18小時(shí)或5ml/kg.h輸注

[舉例]患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。pe：眼凹深陷，皮膚干燥，哭時(shí)無(wú)淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等

指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計(jì)體重10kg輸液總量：180*10=1800ml，其中擴(kuò)容20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700（補(bǔ)1/2總量）輸液步驟：第一步擴(kuò)容，用1/2的含鈉液，（2：1含鈉液，由0.9%nacl和5%nahco3組成）.擴(kuò)容總量是200ml，由2份的0.9%nacl和1份的5%nahco3組成。所以計(jì)算如下：每份：200/3=70ml鹽：70*2=140ml鹽，

堿：70ml堿（1.4%nahco3）

第二步補(bǔ)累積損失量700ml的4：3：2液，4：3：2含鈉液，由四份0.9%nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。故，所需量及算如下：700/9=77.7，大約為80鹽80*4=320ml糖80*3=240糖

堿80*2=160堿（1.4%nahco3）

第三步補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含鈉液，由兩份0.9%nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計(jì)算如下：900/6=150鹽150*2=300ml糖150*3=450堿150ml（1.4%nahco3）第四步：兩補(bǔ)

1）補(bǔ)鉀：

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度低于0.3%，0.15～0.3g/kg.日，需4～6天。

2）補(bǔ)鈣，補(bǔ)鎂。補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)抽風(fēng)，先補(bǔ)鈣，若無(wú)效，再補(bǔ)鎂。

補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg；補(bǔ)鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h⑵第二天及以后的補(bǔ)液

經(jīng)第一天的補(bǔ)液，脫水及電解質(zhì)已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續(xù)損失量，繼續(xù)補(bǔ)鉀。

1）一般為口服，病重或不能口服者靜脈補(bǔ)液。

2）溶液的定性：

生理需要量：60～80ml/kg，用1/5張；

繼續(xù)丟失量：丟多少補(bǔ)多少，用1/2～1/3張。二者加起來(lái)1/3～1/4張，12～24小時(shí)均勻靜滴。注意事項(xiàng)：

1.高滲性脫水是沒(méi)有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過(guò)程有個(gè)梯度。

2.擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，2：1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、20ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。

3.補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因?yàn)檫@前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)液計(jì)劃不是定下來(lái)就不變的，隨時(shí)要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質(zhì)：低滲脫水2/3張---等張、等滲脫水1/2----2/3張、高滲1/3—1/5張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在8—12小時(shí)內(nèi)給于，先快后慢，開(kāi)始半小時(shí)20ml/kg.h，以后8--10ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。

4.及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀誰(shuí)也不能違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來(lái)就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會(huì)明顯表現(xiàn)出來(lái)，所以要早期補(bǔ)充，并不一定要見(jiàn)尿補(bǔ)鈣。

5.糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血?dú)夥治?，所?%sb的量，依據(jù)的是血?dú)夥治鲋械腷e值。計(jì)算方法：所需5%sb的ml數(shù)=（be-3）×0.3×體重×1.7。然后配成1.4%，先給于半量，得查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z。沒(méi)有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給于5%sb3—5ml/kg。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時(shí)，血?dú)夥治龊涂焖傺娊赓|(zhì)分析，這兩項(xiàng)檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒(méi)有這兩項(xiàng)。

10.不要忽視口服補(bǔ)液的重要性。能口服就口服，口服補(bǔ)液

第二篇：外科補(bǔ)液總結(jié)關(guān)于外科術(shù)后補(bǔ)液的總結(jié)

對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素（我將在下面講到）禁食情況下每天生理需要量為2500－3000ml，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)：

一、量：

1.根據(jù)體重調(diào)整

2.根據(jù)體溫，>37c，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg。----150~250ml

3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）

二、質(zhì)：

1.糖，一般指葡萄糖，250－300g

2.鹽，一般指氯化鈉，4－5g（17mmol/g）=（正常值-測(cè)得值）*體重*0.6（0.5）給1/2

3.鉀，一般指氯化鉀，3－4g（13.4mmol/g）

4.一般禁食3天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。

三、還要注意：

1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科專科會(huì)診。

2.根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。

3.根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果。白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。

4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。

5.糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加ri。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒(méi)有糖尿病，也要加ri，按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。ri4：1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。

下面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個(gè)簡(jiǎn)單的方案為例：10％gs1500ml，5%gns1500ml，10%kcl30ml，（你算一下和我前面講的是否吻合）。

輕度脫水：缺水量為體重的2～4%口渴

中度脫水：缺水量為體重的4～6%極度口渴、乏力、少尿、尿比重高

重度脫水：缺水量為體重的＞6%+精神癥狀

每喪失體重的1%補(bǔ)液400～500ml

第三篇。脊柱外科醫(yī)生總結(jié)的補(bǔ)液首先對(duì)補(bǔ)液的有關(guān)話題進(jìn)行探討。

補(bǔ)液?jiǎn)栴}是一個(gè)涉及面較廣、臨床應(yīng)用較多的一個(gè)重要問(wèn)題，可以說(shuō)他關(guān)系到我們每個(gè)醫(yī)生的治療安全及每個(gè)患者的生命安全的問(wèn)題，所以我們大家必須重視。多年來(lái)我有很深的體會(huì)，有時(shí)臨床上手術(shù)做得很成功，但術(shù)后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個(gè)醫(yī)院都有發(fā)生，有時(shí)還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都?xì)w咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂的問(wèn)題。那么內(nèi)環(huán)境紊亂能不能導(dǎo)致患者死亡呢，這就是內(nèi)環(huán)境的認(rèn)識(shí)問(wèn)題。內(nèi)環(huán)境的補(bǔ)液重要性我相信我們每個(gè)臨床醫(yī)生都有充分的認(rèn)識(shí)。但通過(guò)我的學(xué)習(xí)和應(yīng)用體會(huì)到由于教材上介紹的比較分散，導(dǎo)致我們不易理解和掌握。故我用我的理解做一綜述。

人體總的來(lái)看是由大量的液體及大量的細(xì)胞組成，細(xì)胞生存于液體環(huán)境中，所以液體的成分及量和動(dòng)力學(xué)的變化將直接影響到細(xì)胞的生存環(huán)境，例如心肌細(xì)胞生存環(huán)境的變化可導(dǎo)致心律失常，腦細(xì)胞生存環(huán)境的變化可導(dǎo)致細(xì)胞水腫及萎縮凹陷，心率失?？尚奶E停、腦細(xì)胞的水腫可導(dǎo)致發(fā)生腦疝、腦細(xì)胞的萎縮可發(fā)生顱內(nèi)的出血。所有這些都可突然致命的。

通俗的說(shuō)人體內(nèi)的液體可分這幾個(gè)部分，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液是存在于細(xì)胞內(nèi)的液體，而細(xì)胞外液是存在于細(xì)胞之外的液體。細(xì)胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細(xì)胞間的組織液，同時(shí)還包括一些特殊的分泌液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液、及胃腸分泌液等。

各部分的液體可相互轉(zhuǎn)化及生成，但這種轉(zhuǎn)化不是無(wú)條件的。血管內(nèi)外之間的轉(zhuǎn)化是這樣的：晶體液可以自由進(jìn)出血管的，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過(guò)血管壁的，故只能留在血管內(nèi)，這樣血管內(nèi)比血管外多了一個(gè)膠體液，血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內(nèi)存在膠體滲透壓。這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。所以要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動(dòng)及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個(gè)重要的方式，當(dāng)然這也是提升血壓的一個(gè)重要方式。機(jī)制是這樣的：當(dāng)血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多時(shí)-------血管內(nèi)的膠體滲透壓升高---------組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達(dá)高滲區(qū)---------血管內(nèi)的總滲透壓下降-------最后血管內(nèi)外液體達(dá)到一個(gè)新的平衡-------血管內(nèi)的液體增多-------在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升-------血壓升高。

組織細(xì)胞浸在組織液內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外的液體亦發(fā)生流動(dòng)及轉(zhuǎn)移，這受細(xì)胞內(nèi)外液體的晶體滲透壓所影響的。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的晶體物質(zhì)濃度增高----------晶體滲透壓增高--------細(xì)胞外的水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移--------細(xì)胞內(nèi)的晶體滲透壓下降------細(xì)胞內(nèi)外的液體流動(dòng)達(dá)到新的平衡。大家都清楚細(xì)胞壁對(duì)形成晶體滲透壓的金屬離子來(lái)說(shuō)是不能自由通過(guò)的，需要離子泵來(lái)維持的。

從以上可以看出晶體與膠體的作用是不同的，晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細(xì)胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。同時(shí)血管內(nèi)的液體攜帶營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣透過(guò)血管壁到達(dá)組織液，到達(dá)組織液的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等在通過(guò)各種方式傳遞到組織細(xì)胞。我們必須明白一切液體存在及流動(dòng)都是為組織細(xì)胞的存活而服務(wù)的，所以我們決不能把我們的目光僅僅聚焦在血管內(nèi)的液體上，而把維持血壓的正常作為我們臨床醫(yī)生的唯一目的。我們要真正關(guān)注的是組織細(xì)胞的灌注問(wèn)題。血壓的正常不一等說(shuō)明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。故我們必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱搜獕?，血壓的直接作用只是維持血液正常快速的流動(dòng)，血液的正常快速流動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行了微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細(xì)胞，同時(shí)把細(xì)胞代謝物質(zhì)帶回血液。同時(shí)我們還必須明白，血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細(xì)胞生存的重要因素，例如血液中鉀離子濃度升高，因?yàn)殁涬x子直接出入血管壁，最后組織液的鉀離子濃度和血管內(nèi)的濃度幾乎相同，進(jìn)而組織細(xì)胞所生存的環(huán)境是高鉀的，如果是心肌細(xì)胞，那么結(jié)果就是致命的。

圍手術(shù)期的病人補(bǔ)液是十分必要的，也是重要的，因?yàn)槭中g(shù)的病人術(shù)前要禁食，術(shù)后也要禁食，同時(shí)還要術(shù)中出血等問(wèn)題，故內(nèi)環(huán)境紊亂是十分容易發(fā)生的，我們必須要高度重視，否則發(fā)生任何后果也是有可能的?，F(xiàn)在說(shuō)一下這個(gè)圍手術(shù)期補(bǔ)液的問(wèn)題。在多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補(bǔ)液的，因?yàn)樾g(shù)中有麻醉師要輸液的，一般的手術(shù)應(yīng)該該沒(méi)什么問(wèn)題的，但有幾種情況還是要注意一下這個(gè)問(wèn)題的，一個(gè)是兒童，因?yàn)樾『Ⅲw液所占的比例大，但可緩沖能力小。故手術(shù)較大的情況下術(shù)前給點(diǎn)糖，進(jìn)行適量的糖原儲(chǔ)備是必要的，還有在下午進(jìn)行的手術(shù)也有必要進(jìn)行糖原儲(chǔ)備的，因?yàn)樵谙挛邕M(jìn)行手術(shù)禁食的時(shí)間很長(zhǎng)的，有的醫(yī)生又不

愿意在清晨令患者適量進(jìn)食，所以糖原消耗較多的，同時(shí)許多麻醉師又不愿意在術(shù)中進(jìn)行補(bǔ)糖，這樣就加重了患者糖異生的程度，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)增加了機(jī)體的負(fù)擔(dān)，對(duì)病情不利的。還有對(duì)有糖尿病的患者更應(yīng)注意這種情況，糖尿病的患者糖原儲(chǔ)備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)糖的，補(bǔ)糖時(shí)一定要在糖液中加胰島素，4—5g糖可加1個(gè)單位的胰島素，這樣就既增加了糖原儲(chǔ)備，又不引起血糖過(guò)高。增加了手術(shù)的安全性。至于補(bǔ)糖的量的問(wèn)題，可適當(dāng)掌握，500ml10%的葡萄糖含50克的糖，必要時(shí)為增加補(bǔ)糖效率可適當(dāng)加入50%的葡萄糖，但不可使糖的濃度過(guò)高，應(yīng)控制在20%以下為好。正常人體內(nèi)成人糖原儲(chǔ)備約300-----400克，有些器官是必須由葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞，每天消耗的糖原約100—150g。但重病患者進(jìn)食不佳可使糖原消耗無(wú)幾了。加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，所以補(bǔ)糖就必要了。術(shù)后的補(bǔ)液的問(wèn)題是我們臨床醫(yī)師要做好的重要的工作，補(bǔ)液要十分的講究，否則補(bǔ)液不當(dāng)不但解決不了問(wèn)題，有的可產(chǎn)生不利的影響，患者病情加重，甚至可發(fā)生術(shù)后意外死亡。我們?cè)谛g(shù)后補(bǔ)液一定糾正幾個(gè)錯(cuò)誤或觀念：

1.術(shù)后補(bǔ)液只有普外科的醫(yī)師掌握或精通其他外科的醫(yī)師不擅長(zhǎng)，必要時(shí)可請(qǐng)他們會(huì)診就行了。有這種想法的人很真不少，特別是大醫(yī)院的許多醫(yī)生，讓我感到奇怪。有這種想法的人我敢說(shuō)絕對(duì)在你手里要有大事發(fā)生，甚至是生命，盡管最后事件的結(jié)論不一定被正確地歸結(jié)于此。

2.補(bǔ)液就是輸鹽水或葡萄糖就行了，這是很普遍的問(wèn)題。

3.術(shù)后補(bǔ)液量就是術(shù)后臨床醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立核算的，和麻醉師在術(shù)中的補(bǔ)液量沒(méi)關(guān)系，這種想法很顯然是錯(cuò)誤的，也是很危險(xiǎn)的。一個(gè)有機(jī)整體能把你輸?shù)囊后w和他的分開(kāi)嗎。有些病人術(shù)后出現(xiàn)問(wèn)題就是麻醉師術(shù)中補(bǔ)液不當(dāng)造成的，需要你去糾正的，如果你沒(méi)注意到這方面的問(wèn)題，意外或麻煩就可產(chǎn)生了。

4.出現(xiàn)補(bǔ)液不當(dāng)或液體失衡的臨床癥狀，往往多是表現(xiàn)在精神，或循環(huán)系統(tǒng)方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒(méi)有這個(gè)意識(shí)，而是腳痛醫(yī)腳，頭痛醫(yī)頭，或者為了躲避責(zé)任一味的請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，大家可以想一想，內(nèi)科醫(yī)師都能關(guān)心到你的手術(shù)問(wèn)題嗎，再者說(shuō)嚴(yán)格的說(shuō)著屬于外科知識(shí)啊。病情往往就在不斷的會(huì)診中延誤了。我還真見(jiàn)過(guò)這種情況，不同的內(nèi)科會(huì)診，各有各的處理，患者病情也不斷的加重，都出現(xiàn)了意識(shí)喪失，心率的失常，病危通知也發(fā)到了家屬的手中，就這個(gè)時(shí)候來(lái)了一個(gè)明白的，調(diào)了一下液體的成分及順序快速輸入，患者立竿見(jiàn)影的好了。我們這種情況一定要注意，死了人家屬還能找內(nèi)科嗎。只要你管上了這個(gè)病人，你要記住他在出院之前責(zé)任永遠(yuǎn)是你的，你不可能把責(zé)任推到其他科的醫(yī)生身上。即使他處理有誤，也是很難界定的。

5.輸?shù)囊后w下好醫(yī)囑，隨便輸就行了誰(shuí)先誰(shuí)后的一樣的，這是不對(duì)的，先后順序是應(yīng)該有區(qū)別的，如：低滲性缺水你先輸了糖，那么病情是不是加重了。所以護(hù)士輸液你也要多交流，監(jiān)督。

術(shù)后補(bǔ)液首先最重要的是對(duì)補(bǔ)液的量進(jìn)行估計(jì)，這包括生理需要量及液體丟失量，生理需要量大約是2000ml，體液丟失量就是患者的術(shù)中出血，及術(shù)后的滲出、引流的綜合（普通外科有時(shí)還有胃腸引流液等），當(dāng)然要減去術(shù)中麻醉師所補(bǔ)的液體量，術(shù)中補(bǔ)不足的術(shù)后要跟上，術(shù)中補(bǔ)的已足的術(shù)后要減去，術(shù)中補(bǔ)得不當(dāng)?shù)男g(shù)后要糾正。補(bǔ)液的液體包括晶體和膠體液，而晶體液又分鹽和糖。晶膠的作用我們已說(shuō)了，在這里就用上了，如果你全用晶體液，是不是（在術(shù)中出血膠體物質(zhì)白蛋白減少）血管內(nèi)的膠體滲透壓減小，并和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。液體在血管內(nèi)不能有效的長(zhǎng)時(shí)間的被保留，血壓不能很好的維持，同時(shí)輸?shù)囊后w過(guò)多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。腦組織的水腫就很危險(xiǎn)的。所以必須要補(bǔ)適當(dāng)?shù)哪z體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，進(jìn)而來(lái)維持血管的張力，形成血壓及不使組織發(fā)生水腫。但過(guò)多的補(bǔ)膠體液也是不行的，因?yàn)檫@樣就把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，同時(shí)血壓也可升高。但組織灌注必然發(fā)生了障礙的。故晶膠應(yīng)該是成比例的。比例是多少合適，要視情況而定，主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水，血管內(nèi)缺水就要提高膠體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例，一般晶膠比：2—4：1的。組織之間水多了也不能說(shuō)明組織細(xì)胞內(nèi)就不缺水了。因?yàn)槲覀円呀?jīng)說(shuō)了細(xì)胞內(nèi)外的水流動(dòng)是取決于細(xì)胞外液的晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細(xì)胞內(nèi)液就向細(xì)胞外流動(dòng)，即使是細(xì)胞內(nèi)也缺水。相反細(xì)胞外液的滲透低了，細(xì)胞外液就向細(xì)胞內(nèi)相對(duì)較高的滲透壓區(qū)流動(dòng)的，即使細(xì)胞內(nèi)不缺水。那么怎樣調(diào)節(jié)細(xì)胞外液的晶體滲透壓呢。晶體滲透壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子（細(xì)胞外主要是鈉，細(xì)胞內(nèi)主要是鉀），故我們一般用氯化鈉液來(lái)進(jìn)行輸液的，0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細(xì)胞內(nèi)的滲透壓相等的，而葡萄糖的滲透壓開(kāi)始是高滲的，但到達(dá)人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無(wú)滲的液體了，這樣就用葡萄糖來(lái)降低細(xì)胞外液的滲透壓的。大家一

定清楚這樣的一個(gè)事實(shí)，就是只有當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓存在壓差時(shí)，組織細(xì)胞內(nèi)外才有水流動(dòng)的，否則是不存在的，即使是細(xì)胞內(nèi)外等滲的情況也不存在水流動(dòng)轉(zhuǎn)移的。這就解釋了輸注葡萄糖的重要性，只有輸注葡萄糖才能使細(xì)胞外也就是組織間液的滲透壓下降，只有細(xì)胞間液的滲透壓下降了才能使水從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的，也就才能補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)的缺水情況。否則細(xì)胞外輸注高滲或等滲都不能糾正細(xì)胞內(nèi)的缺水情況的。但在不明原因的脫水情況也是有的，教材上是這樣說(shuō)的，在不知是那種缺水的情況下原則就補(bǔ)充等滲的鹽水，機(jī)制是這樣的：當(dāng)?shù)蜐B性脫水時(shí)細(xì)胞外的細(xì)胞間液體滲透壓減低細(xì)胞內(nèi)的水外移，輸?shù)葷B鹽水后就能和細(xì)胞外液低滲液發(fā)生中和，也就提高了細(xì)胞外液的滲透壓，即使是提高不到正常。當(dāng)細(xì)胞外液是高滲時(shí)，等滲鹽水就可降低細(xì)胞外的滲透壓，相反地事情就發(fā)生了。所以從這個(gè)角度上說(shuō)，輸液原則先鹽后糖就是這個(gè)道理，因?yàn)槟阆容斕强赡芙档图?xì)胞外液本已很低的晶體滲透壓，有進(jìn)一步發(fā)生細(xì)胞外水內(nèi)移的可能，從而加重組織細(xì)胞水腫。而發(fā)生危險(xiǎn)（這種急性的水異常轉(zhuǎn)移是很容易發(fā)生意外的）。另外，輸液時(shí)還有先晶后膠的原則，其機(jī)制是這樣的：脫水時(shí)說(shuō)的是組織細(xì)胞的，而不是血管，你如果先輸注膠體，膠體不能流出血管的，也就提高了血管內(nèi)的膠體滲透壓，------提高了血管內(nèi)的總滲透壓-------血管外組織之間的水就流向血管從而也就間接地提高了組之間的滲透壓，細(xì)胞內(nèi)的水發(fā)生了水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進(jìn)一步的脫水。同時(shí)膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞的情況的。強(qiáng)調(diào)一下術(shù)后輸液時(shí)這種先晶后膠、先鹽后糖的原則就有變了，因?yàn)樵谀阒坝新樽韼熞呀?jīng)輸液了，晶膠往往都已用到了，你這時(shí)候所要做的工作是對(duì)麻醉師沒(méi)有做完或做的有偏頗的地方進(jìn)行補(bǔ)充或糾正，以及對(duì)進(jìn)一步要發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防性的治療。千萬(wàn)不要把你的工作和先前別人的工作獨(dú)立開(kāi)來(lái)。

上面已闡明了晶膠比的機(jī)制及意義。同樣鹽糖比也一樣是有意義的，通過(guò)鹽糖比例配置可調(diào)制不同張力的晶體液，進(jìn)而可調(diào)節(jié)細(xì)胞外組織間液的滲透壓力，也就調(diào)節(jié)了細(xì)胞內(nèi)外的水平衡。所以鹽糖比和晶膠比的意義是不同的，一名醫(yī)生只有能恰當(dāng)?shù)睦斫鈪^(qū)分這種不同，才能談到補(bǔ)液的有關(guān)話題，否則補(bǔ)液無(wú)從談起。液體的總體配置原則是這樣的：如果是高滲性脫水就必須配置低張力液（一般是1/3張力液），如果是低滲性脫水就必須配置高張力液（2/3張力液），如果是等滲性脫水就配置等張力液（一般是1/2張力液）。我說(shuō)的是總體配置原則，也就是你的24小時(shí)的總體配置計(jì)劃，但在急性補(bǔ)液的情況下就得具體分析，如：一個(gè)頸脊髓損傷患者，發(fā)生了重度低鈉血癥，在輸液的開(kāi)始就必須注意要用相對(duì)較高張力液，如用等滲鹽水或高滲鹽水，但不能總是用張力較高的液體的，在隨后的輸液中就可給葡萄糖了，必須把總體張力進(jìn)一步適當(dāng)下調(diào)。而不能一開(kāi)始就用葡萄糖的。這樣可使病情加重的，所以必須強(qiáng)調(diào)整體和部分的原則。

那么怎么配置張力液呢，所謂的張力，我的理解就是由滲透壓所產(chǎn)生的液壓力，和滲透壓意思差不多的。500ml的0.9%鹽水配500ml的5%的葡萄糖那么張力就是1/2張力液。具體的配置可參考兒科的補(bǔ)液章節(jié)，兒科補(bǔ)液還是比較講究的。我強(qiáng)調(diào)一下一切含金屬離子的液體都必須計(jì)算張力的。如補(bǔ)碳酸氫鈉液。大量的補(bǔ)給液體，很容易出現(xiàn)低鉀，所以補(bǔ)鉀也是很重要的，但骨科的病人一般術(shù)后第一天可不補(bǔ)鉀的，原因是創(chuàng)傷較大有大量的細(xì)胞破壞，可釋放血鉀。還有的輸入庫(kù)存血也可提升血鉀的。但到了第二天就得注意補(bǔ)鉀了，應(yīng)常規(guī)復(fù)查血離子的。補(bǔ)鉀的原則是見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、濃度不能大于千分之三，速度不能過(guò)快。（當(dāng)然能吃飯的話盡量口服的，我說(shuō)的都是什么事都不理想的狀況下的原則）有的時(shí)候還應(yīng)適量的補(bǔ)鈣的，相對(duì)鉀鈉來(lái)較次要。

骨科手術(shù)的患者一般存在這樣的丟失體液的問(wèn)題，一是出血及組織液的滲出，這當(dāng)然是等滲的體液丟失；二是由于切口的長(zhǎng)時(shí)間的暴露導(dǎo)致的水分的揮發(fā)，這種改變當(dāng)然就是導(dǎo)致體液出現(xiàn)高滲性改變，三是全麻下由于氣管通氣導(dǎo)致的肺部不感蒸發(fā)加速，水分的丟失，也是出現(xiàn)高滲性的改變的。而體液補(bǔ)給的唯一來(lái)源就是麻醉師的術(shù)中輸液。總體來(lái)說(shuō)術(shù)中的體液的丟失的性質(zhì)是高滲性的，這真是許多術(shù)后液體未補(bǔ)足的患者出現(xiàn)術(shù)后較明顯的口渴的原因所在。故術(shù)后總的補(bǔ)液原則應(yīng)該是補(bǔ)給低張力或等張力液。而且補(bǔ)給總量應(yīng)比可見(jiàn)的失液量要多很多，原因是有不感蒸發(fā)加速及切口內(nèi)的不感蒸發(fā)的存在。強(qiáng)調(diào)一下，在正常情況下皮膚出汗，尿液及肺部的不感蒸發(fā)等都是存在的，但這部分是計(jì)算在生理需要量里的，這也是生理需要量補(bǔ)液的來(lái)源（一般是2000ml）我們可以看出生理丟失量都是低滲液或者干脆是純水。所以正常情況的每一天包括我們?cè)趦?nèi)的每一個(gè)個(gè)體都是在高滲性脫水的。只不過(guò)是我們每一天都在喝水，從而緩解了由于

高滲性脫水而產(chǎn)生的口渴感。這也就可以解釋了我在前面沒(méi)有解釋的一個(gè)問(wèn)題，（現(xiàn)在還是想拿出來(lái)解釋一下，希望戰(zhàn)友們不要嫌麻煩，畢竟還有不理解人。）那就是我說(shuō)的不論是高滲性還是低滲性或等滲性脫水都補(bǔ)低張液，即1/3張、2/3張或1/2張。而不是2張或3張力等液。

現(xiàn)在我可以總結(jié)一下骨科病人術(shù)后補(bǔ)液的過(guò)程了。

首先分清病情的輕重的，一個(gè)手術(shù)較小，同時(shí)患者又是非全麻的患者，禁食時(shí)間又不是太長(zhǎng)的情況，補(bǔ)液量是不是經(jīng)過(guò)精確計(jì)算的一般是不會(huì)存在大的問(wèn)題的，只要你不要違反了補(bǔ)液的大的原則就行了。但對(duì)手術(shù)較大和或全麻，年齡較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、禁食時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后不能正常進(jìn)食等等的情況就必須要嚴(yán)格的正規(guī)的科學(xué)的進(jìn)行補(bǔ)液了，不要以為補(bǔ)液是小事，要記住補(bǔ)液是大事，不當(dāng)時(shí)什么情況都可發(fā)生的，包括突然死亡。在這里我糾正一下一個(gè)錯(cuò)誤的觀念，有的醫(yī)師擔(dān)心老年人心功能等問(wèn)題認(rèn)為不可多補(bǔ)液，盡量少…….這是很錯(cuò)誤的，因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體的緩沖能力弱，如果補(bǔ)液不足或不恰當(dāng)更容易出現(xiàn)問(wèn)題了（如容量不足就血流緩慢，就易發(fā)生栓塞等，容量不足或水電失衡更易發(fā)生心臟的問(wèn)題的，如容量不足心臟就得加強(qiáng)做功），我們強(qiáng)調(diào)更精確而不是越少越好，把任何人置于一個(gè)不正常的內(nèi)環(huán)境下，肯定是不利的，不論你出于什么目的。當(dāng)然心功能我們也不是一點(diǎn)不考略的，而且必須要考慮。一個(gè)患者既然已能承受了你的手術(shù)了，沒(méi)放到臺(tái)上，就說(shuō)明還有一定的承受能力，一般不至于輸幾瓶液就心衰了，當(dāng)然我們還要采取必要的措施，首先就是精確計(jì)算補(bǔ)液量，二是輸液速度要適當(dāng)?shù)穆潜M早進(jìn)食及口服電解質(zhì)液等，

精確計(jì)算輸液量必須從麻醉記錄單開(kāi)始，麻醉記錄單上的記錄較全面的，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分，膠體多少，鹽多少糖多少。你還要必須了解術(shù)后回房時(shí)的血壓是多少，血壓包括舒張壓及收縮壓，同時(shí)不要忽略了脈壓，血壓偏低往往表示容量不足，在這里要注意一種情況就是收縮壓及舒張壓都在正常范圍，但脈壓差偏大也是表示容量不足的，機(jī)制是在容量不足的早期血管收縮性良好在收縮期在良好血管張力的影響下而收縮壓正常，但在舒張期由于血容量的下降，在血管舒張下血壓就偏低了，故壓差就增大了。當(dāng)然你也要注意心率的多少了，如果心率也增快就表示確實(shí)存在容量不足的，但要注意當(dāng)心率增快時(shí)，而血壓不低而且偏高時(shí)這就不是容量不足了，而是相反的過(guò)程：即容量過(guò)多了，這種情況是有的，特別是和麻醉師的工作脫軌的情況下更容易發(fā)生了，如果血容量低就表示缺膠體的，肯定是膠體補(bǔ)給量不足或出血過(guò)多，在這種情況下就必須首先補(bǔ)給膠體的，同時(shí)看是否有輸血指征，按輸血指征可進(jìn)行備血了。當(dāng)然膠體補(bǔ)給多少要看出血多少及術(shù)中麻醉師給了多少，術(shù)中輸血漿多少，一般情況1000毫升以下的出血可通過(guò)補(bǔ)給等量的膠體而達(dá)到病情的穩(wěn)定的。這時(shí)你還要考錄一點(diǎn)就是晶體的配比及問(wèn)題，我在上面已說(shuō)了骨科手術(shù)基本都是存在高滲性脫水的，這時(shí)你需問(wèn)一下患者是否有口渴的存在如果存在口渴就表示患者體內(nèi)缺水的，不存在口渴就表示體內(nèi)缺水不明顯或不缺水或補(bǔ)水過(guò)多了，你還要仔細(xì)的研究麻醉單，看麻醉師給了多少鹽和糖然后制定出一個(gè)鹽糖配比方案，如果口渴明顯你就配比1/3張力液，如果不口渴你就配置1/2張力液或2/3張力液了，比例定了，還要確定量了。當(dāng)然晶膠比例限制了晶體的量。在這里我強(qiáng)調(diào)口渴和血壓低是兩回事，個(gè)有個(gè)的意義千萬(wàn)不要混為一談。

戰(zhàn)友的回帖很受鼓舞，這幾天有點(diǎn)事所以續(xù)的不及時(shí)見(jiàn)諒，現(xiàn)在接著續(xù)下去。

如果患者的血壓基本正常，但患者有明顯的口渴，說(shuō)明高滲性脫水的存在了。且膠體缺失不明顯，這時(shí)你的第一瓶液最好是給葡萄糖了，因葡萄糖降低滲透壓比較明顯，效果也比較迅速，患者也對(duì)你怎加了信任，說(shuō)明一下如果患者術(shù)后因?yàn)轶w液的問(wèn)題而病情不平穩(wěn)，總是出現(xiàn)這樣那樣問(wèn)題，且這種問(wèn)題往往和輸液有很一直的平行關(guān)系，這時(shí)患者就對(duì)你的用藥成生了懷疑，更有甚者偷偷的把藥名記住，或干脆當(dāng)面提出質(zhì)疑，如果患者好了平安出院還好，如果有了三長(zhǎng)兩短，家屬對(duì)你輸?shù)囊簩a(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙，多是打算跟你打官司的，到處咨詢打聽(tīng)有關(guān)相關(guān)人員。還有的不假思索的和你打官司，即使你的手術(shù)很成功，現(xiàn)在也是全無(wú)了意義。當(dāng)然你首先給生理鹽水也會(huì)有效果的，只是效果稍慢，如果你先給膠體液這時(shí)口渴緩解的不明顯，甚至越發(fā)明顯了。概括的說(shuō)根據(jù)麻醉單確定最需要補(bǔ)什么，就先用什么，然后制定一個(gè)補(bǔ)液計(jì)劃，按先后順序下醫(yī)囑的。原則說(shuō)最緊要的下臨時(shí)醫(yī)囑，且執(zhí)行。但你一定注意要和護(hù)士交代清楚，并定時(shí)檢查進(jìn)液情況，否則這種順序不一定遵守。另外有一個(gè)重要的指標(biāo)你一定要重視那就是尿量的多少，尿量少是很明顯的血容量不足的表現(xiàn)，需要你加快速度輸液了，同時(shí)臨床上通常有這樣的一個(gè)表現(xiàn)，就是病

人術(shù)后出現(xiàn)很明顯的惡心甚或嘔吐，往往很多醫(yī)師多認(rèn)為是由于消化道受刺激所致，給予止吐藥物對(duì)癥治療，甚至反復(fù)找內(nèi)科會(huì)診無(wú)果。我們不要忽略一個(gè)機(jī)制，那就是生理上講的減壓反射，首要的癥狀就是惡心嘔吐了，當(dāng)然這也是血容量不足的一種表現(xiàn)之一了，血壓可沒(méi)有太大的變化，或僅出現(xiàn)脈壓增大的情況。這時(shí)可增大輸液速度，或調(diào)節(jié)輸液順序輸入膠體液。或原來(lái)沒(méi)輸液你現(xiàn)在需要給一瓶膠體液，可立竿見(jiàn)影的得到緩解。

本打算再往下續(xù)一部分的，但本人臨時(shí)有急事，可能很長(zhǎng)一段時(shí)間不能上網(wǎng)，故不得不停止了，向廣大網(wǎng)友們致歉。如果有機(jī)會(huì)我會(huì)把“電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡以及圍手術(shù)期的輸血還有骨科特殊患者的處理，外科休克的搶救，與患者及家屬的交流技巧等問(wèn)題做相關(guān)的專題講座，和廣大戰(zhàn)友們交流探討，共同進(jìn)步。也希望戰(zhàn)友們繼續(xù)跟貼交流討論。謝謝。

不過(guò)還是想總結(jié)兩句：我們通過(guò)補(bǔ)液知識(shí)的復(fù)習(xí)，應(yīng)該樹(shù)立這樣的態(tài)度：一是對(duì)待補(bǔ)液?jiǎn)栴}要有充分的重視，精研理論，并聯(lián)系實(shí)際，做到以不變應(yīng)萬(wàn)變。二是不能由于認(rèn)識(shí)到了補(bǔ)液知識(shí)的重要性、及危險(xiǎn)性從而談虎色變，縮手縮腳不敢作為，驚慌失措，要知道人體有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)能力，如果超不過(guò)人體的調(diào)節(jié)極限，大部分情況不會(huì)發(fā)生不可收?qǐng)龅呐R床結(jié)果，只不過(guò)是增加了過(guò)程的曲折性。但你也千萬(wàn)不要因此爾大意，任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對(duì)不敢排除有發(fā)生這種意外可能（甚至有很多的慘痛教訓(xùn)）只不過(guò)是認(rèn)識(shí)不一定充分，最后的結(jié)論往往不一定歸結(jié)于此。

第四篇。簡(jiǎn)潔明了的外科補(bǔ)液補(bǔ)液?jiǎn)栴}是一個(gè)涉及面較廣、臨床應(yīng)用較多一個(gè)重要問(wèn)題，可以說(shuō)關(guān)系到每個(gè)醫(yī)生的治療安全及每個(gè)患者的生命安全，所以我們大家必須重視。術(shù)后突發(fā)不明原因死亡的情況在每個(gè)醫(yī)院都有發(fā)生，幾乎所有的病例似乎都?xì)w咎于重要器官梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境紊亂的問(wèn)題。內(nèi)環(huán)境的補(bǔ)液重要性我相信我們每個(gè)臨床醫(yī)生都有充分認(rèn)識(shí)。

1.基礎(chǔ)知識(shí)

人體總的來(lái)看是由大量的液體及大量的細(xì)胞組成，細(xì)胞生存于液體環(huán)境中，所以液體的成分及量和動(dòng)力學(xué)的變化將直接影響到細(xì)胞的生存環(huán)境。

（1）通俗的說(shuō)人體內(nèi)的液體可分這幾個(gè)部分，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液是存在于細(xì)胞內(nèi)的液體，而細(xì)胞外液是存在于細(xì)胞之外的液體。細(xì)胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細(xì)胞間的組織液，同時(shí)還包括一些特殊的分泌液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液、及胃腸分泌液等。

（2）各部分的液體可相互轉(zhuǎn)化及生成，但這種轉(zhuǎn)化不是無(wú)條件的

①血管內(nèi)血液和血管外組織液轉(zhuǎn)換由血管內(nèi)的膠體液控制：晶體液可以自由進(jìn)出血管，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過(guò)血管壁，只能留在血管內(nèi)：血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同是血管內(nèi)存在膠體滲透壓，其是血壓高于組織液壓的原因。所以調(diào)節(jié)膠體滲透壓是使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動(dòng)及轉(zhuǎn)移，和提升血壓是一個(gè)重要的方式。機(jī)制：當(dāng)血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多，血管內(nèi)的膠體滲透壓升高，組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達(dá)高滲區(qū)，血管內(nèi)的總滲透壓下降，最后血管內(nèi)外液體達(dá)到一個(gè)新的平衡；血管內(nèi)的液體增多，在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升，血壓升高。

②細(xì)胞內(nèi)液和組織液轉(zhuǎn)換由晶體液控制：形成晶體滲透壓的金屬離子不能自由通過(guò)細(xì)胞壁，需要離子泵來(lái)維持：組織細(xì)胞浸在組織液內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外液體流動(dòng)及轉(zhuǎn)移受細(xì)胞內(nèi)外液體的晶體滲透壓調(diào)控。機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)晶體物質(zhì)濃度增高，晶體滲透壓增高，細(xì)胞外的水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)的晶體滲透壓下降，細(xì)胞內(nèi)外的液體流動(dòng)達(dá)到新的平衡。

因此，晶體與膠體作用不同，晶體液是調(diào)節(jié)組織細(xì)胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。

（3）人體內(nèi)的體液通過(guò)四種途徑排出體外

1）腎排尿。一般每日尿量約1000—1500ml。每日尿量至少為500ml，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15ml尿能排出1g固體廢物。

2）皮膚的蒸發(fā)和出汗。每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500ml。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100ml（3~5ml/kg）。中度和重度出汗時(shí)分別補(bǔ)林格式液體500~1000ml.

3）肺呼出水份。正常人每日從呼氣中喪失水份約400ml。這種水份喪失也是恒定，也不因體內(nèi)缺水而減少。但氣管切開(kāi)時(shí)每日喪失水份約1000ml.

4）消化道排水。每日胃腸分泌消化液8200ml，其中絕大部分重吸收，只有100ml左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。

以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。

正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500ml。這些水份主要來(lái)自飲水1000—1500ml和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份（內(nèi)生水）約200—400ml。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，

2000ml就是最低生理需要量（其中5%gs1500，ns500，10%kcl30ml）。

（4）組織細(xì)胞的灌注問(wèn)題是我們要真正關(guān)注的

通過(guò)血液和組織間液之間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣和代謝產(chǎn)物的交換最終目的是將其通過(guò)各種方式傳遞到組織細(xì)胞。即一切液體存在及流動(dòng)都是為組織細(xì)胞的存活而服務(wù)的。①必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱司S持血壓正常。血壓的正常不一等說(shuō)明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。血壓的直接作用只是維持血液正常快速的流動(dòng)，從而進(jìn)行微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細(xì)胞，同時(shí)把細(xì)胞代謝物質(zhì)帶回血液。②必須明白血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細(xì)胞生存的重要因素，例如高鉀，低鈣等。

2.圍手術(shù)期補(bǔ)液重要性

因?yàn)槭中g(shù)病人術(shù)前要禁食，術(shù)后也要禁食，同時(shí)還要術(shù)中出血等問(wèn)題，故內(nèi)環(huán)境紊亂是容易發(fā)生，要高度重視。1/

5（1）術(shù)前補(bǔ)液：在多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補(bǔ)液的，因?yàn)樾g(shù)中有麻醉師要輸液，一般的手術(shù)應(yīng)該該沒(méi)什么問(wèn)題的，但有幾種情況還是要注意術(shù)前補(bǔ)液。①兒童：因?yàn)閮和w液所占比例大，緩沖能力小。要求術(shù)前補(bǔ)糖，進(jìn)行適量糖原儲(chǔ)備。②下午進(jìn)行手術(shù)患者：下午進(jìn)行手術(shù)時(shí)，禁食時(shí)間較長(zhǎng)，糖原消耗較多，同時(shí)麻醉師多不在術(shù)中補(bǔ)糖，這加重患者糖異生，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)，增加了機(jī)體負(fù)擔(dān)，對(duì)病情不利的。因此，要求該類患者術(shù)前補(bǔ)糖。③糖尿?。禾悄虿〉幕颊咛窃瓋?chǔ)備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都要求補(bǔ)糖，且要求補(bǔ)糖時(shí)一定要在糖液中加胰島素，4—5g糖可加1個(gè)單位的胰島素。至于補(bǔ)糖的量的問(wèn)題，可適當(dāng)掌握。①500ml10%葡萄糖含50克糖。②必要時(shí)為增加補(bǔ)糖效率可適當(dāng)加入50%的葡萄糖。③不可使糖的濃度過(guò)高，應(yīng)控制在20%以下。④正常人體內(nèi)成人糖原儲(chǔ)備約300-400克。⑤隨著糖、胰島素、低滲液的逐步補(bǔ)充，病人可能出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)于術(shù)后兩日內(nèi)不能進(jìn)食的病人監(jiān)測(cè)血鉀是必要的。

（2）術(shù)后的補(bǔ)液是臨床醫(yī)師要做好重要工作，并要求嚴(yán)格

1）在術(shù)后補(bǔ)液一定糾正幾個(gè)錯(cuò)誤或觀念。①術(shù)后補(bǔ)液只要求普外科醫(yī)師掌握或精通，其他外科的醫(yī)師不需擅長(zhǎng)，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診即可。有這種想法臨床醫(yī)生早晚有事故發(fā)生。②補(bǔ)液就是輸鹽水或葡萄糖。③術(shù)后補(bǔ)液量?jī)H是術(shù)后臨床醫(yī)師獨(dú)立核算，和麻醉師在術(shù)中的補(bǔ)液量沒(méi)關(guān)系。有些病人術(shù)后出現(xiàn)問(wèn)題就是麻醉師術(shù)中補(bǔ)液不當(dāng)造成的，需要你去糾正，如果你沒(méi)注意到這方面的問(wèn)題，意外或麻煩就可產(chǎn)生。④出現(xiàn)補(bǔ)液不當(dāng)或液體失衡的臨床癥狀，多是表現(xiàn)在精神或循環(huán)系統(tǒng)方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒(méi)有這個(gè)意識(shí)。⑤.術(shù)后補(bǔ)液下好醫(yī)囑即可，并無(wú)順序，隨便輸就行。術(shù)后補(bǔ)液先后順序是應(yīng)該有區(qū)別的，要和護(hù)士多交流，監(jiān)督。⑥老年人因心功能等問(wèn)題認(rèn)為不可多補(bǔ)液，盡量少。這是很錯(cuò)誤的。因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體的緩沖能力弱，如果補(bǔ)液不足或不恰當(dāng)更容易出現(xiàn)問(wèn)題（如容量不足就血流緩慢，就易發(fā)生栓塞等，且心臟就得加強(qiáng)做功，更易發(fā)生心臟的問(wèn)題）。因此，應(yīng)該考慮心功能的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液更精確而不是越少越好。要求首先就是精確計(jì)算補(bǔ)液量，二是輸液速度要適當(dāng)慢，三是盡早進(jìn)食及口服電解質(zhì)液等。

2）術(shù)后補(bǔ)液步驟

訣竅：四定（定容量（生理+丟失量），定晶膠比（血壓），定糖鹽比（滲透壓），定順序（先晶后膠，先鹽后糖））二全面（內(nèi)容要全面，兼顧抗生素、電解質(zhì)，酸堿，能量，維生素；重要器官全面兼顧）

①首先對(duì)補(bǔ)液的量進(jìn)行估計(jì)。包括生理需要量及液體丟失量。生理需要量大約是2000ml。體液丟失量包括患者術(shù)中出血，及術(shù)后滲出和引流綜合（普通外科有時(shí)還有胃腸引流液等），當(dāng)然要減去術(shù)中麻醉師所補(bǔ)的液體量。要求術(shù)中補(bǔ)不足的術(shù)后要跟上，術(shù)中補(bǔ)的已足術(shù)后要減去，術(shù)中補(bǔ)得不當(dāng)?shù)男g(shù)后要糾正。

②補(bǔ)液的液體種類。包括晶體和膠體液，而晶體液又分鹽和糖。術(shù)中出血膠體物質(zhì)白蛋白減少，造成血管內(nèi)的膠體滲透壓減小，和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。如果全部用晶體液，可使液體在血管內(nèi)不能有效的長(zhǎng)時(shí)間的被保留，血壓不能很好的維持。同時(shí)，輸?shù)囊后w過(guò)多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。因此，要求術(shù)后必須要補(bǔ)適當(dāng)?shù)哪z體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，進(jìn)而來(lái)維持血管的張力，形成血壓及不使組織發(fā)生水腫。

③晶膠比。術(shù)后過(guò)多的補(bǔ)膠體液，可把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，血壓也可升高，導(dǎo)致組織灌注發(fā)生障礙。故合適晶膠比例要視情況而定，主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水。血管內(nèi)缺水就要提高膠體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例。一般晶膠比：2-4：1。

但需要明確任何膠體補(bǔ)充治療都臨時(shí)的和或搶救性的。常用膠體液：30g羥乙基淀粉130/0.4與4.5g氯化鈉（萬(wàn)汶）：該100％容量效應(yīng)可穩(wěn)定維持4-6小時(shí)，平臺(tái)效應(yīng)長(zhǎng)達(dá)4～6小時(shí)。允許在兒童中應(yīng)用；用量;沒(méi)有心血管或肺功能危險(xiǎn)的病人使用膠體擴(kuò)容劑時(shí)，紅細(xì)胞壓積應(yīng)不低于30%。每日最大劑量按體重33ml/kg。規(guī)格;500ml。

④應(yīng)用晶體液調(diào)整細(xì)胞內(nèi)液。組織間液水分水平不能代表細(xì)胞內(nèi)水分水平。因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)外的水流動(dòng)是取決于細(xì)胞外液的晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細(xì)胞內(nèi)液就向細(xì)胞外流動(dòng)，即使是細(xì)胞內(nèi)也缺水。相反細(xì)胞外液的滲透低了，細(xì)胞外液就向細(xì)胞內(nèi)相對(duì)較高的滲透壓區(qū)流動(dòng)的，即使細(xì)胞內(nèi)不缺水。因?yàn)榫w滲透壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子（細(xì)胞外主要是鈉，細(xì)胞內(nèi)主要是鉀），故一般用氯化鈉液來(lái)進(jìn)行輸液的，0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細(xì)胞內(nèi)的滲透壓相等的，而葡萄糖的滲透壓開(kāi)始是高滲的，但到達(dá)人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無(wú)滲的液體了，這樣就用葡萄糖來(lái)降低細(xì)胞外液的滲透壓的。

⑤鹽糖比：通過(guò)配置鹽糖比例可調(diào)制不同張力的晶體液，進(jìn)而可調(diào)節(jié)細(xì)胞外組織間液的滲透壓力，也就調(diào)節(jié)了細(xì)胞內(nèi)外的水平衡。即術(shù)后補(bǔ)糖不僅是補(bǔ)充能量，而且決定24小時(shí)總液體張力。液體的總體配置原則，即24小時(shí)總體配置計(jì)劃：高滲性脫水必須配置低張力液（一般是1/3張力液），低滲性脫水必須配置高張力液（2/3張力液），等滲性脫水就配置等張力液（一般是1/2張力液）。但在急性補(bǔ)液的情況下就得具體分析，如：重度低鈉血癥時(shí)在輸液的開(kāi)始就必須注意要用相對(duì)較高張力液，如用等滲鹽水或高滲鹽水，但不能總是用張力較高液體的，在隨后的輸液中就可給葡萄糖了，

必須把總體張力進(jìn)一步適當(dāng)下調(diào)。而不能一開(kāi)始就用葡萄糖。這樣可使病情加重的，所以必須強(qiáng)調(diào)整體和部分的原則。配置張力液方法：所謂的張力，我的理解就是由滲透壓所產(chǎn)生的液壓力，和滲透壓意思差不多的。500ml的0.9%鹽水配500ml的5%的葡萄糖那么張力就是1/2張力液。具體的配置可參考兒科的補(bǔ)液章節(jié)。其中0.9%ns，

1.4%nahco3，

1.87%乳酸鈉，

1.12％kcl為等張，10％nacl為11張（臨床為10張），5%nahco3為3.6張（臨床為4張），

11.2%乳酸鈉為6張，10％kcl為8.9張（臨