藥物不良反應(yīng)范本

藥物不良反應(yīng)范本不良反應(yīng)/事件過程描述套用格式患者因膽囊結(jié)石（患者疾?。褂米⑸溆妙^孢他啶3克（用藥情況）加入0.9%氯化鈉注射液250毫升靜脈滴注，一天兩次。2012年6月12日（用藥時間）初次輸液約20分鐘時，患者全身出現(xiàn)紅斑疹（ADR癥狀），散在分布，伴有瘙癢，立刻停用，給予異丙嗪25毫克肌肉注射，地塞米松5毫克、維生素C2克加入100毫升5%葡萄糖注射液中靜脈滴注（治療措施），并給予西替利嗪5毫克口服，約2小時后紅斑疹逐漸消退（治療結(jié)果）A.患者資料1.%名： 丸W： 3.件另I□國口女、■1.覿期希打疾炳或作用：緬轆B.不晝事件情況5,事件土要表現(xiàn)】芋牌部位幻.腫6，事件發(fā)生H期2010什：10（I22H7.發(fā)現(xiàn)或者知矗時劉： 2010:<1?:10fl22H廠￡?*翩廁疲頑hn醫(yī)吁機陶ZI家庭口其它〈諾注D：9.事件后果□I死T：C時同）；□危及芝命?.」機體助能結(jié)構(gòu)水漢性邳傷；_1M罪導(dǎo)致尤體功能機構(gòu)水久性罪伉：□需要內(nèi)、外村治仃-尷免T述水隊損帽：共它￡在事件陳述中說明》：■1土事什斷述：〈至少包括糕械使川時間、使用目的、使川依據(jù)、便同情況、巾覬的不湛事件情況、對凳古者能響、采取的治廿措施、器械聯(lián)含使用情況）患者]■■加拽年10月卻日在我院留醫(yī)洎沏使用一次性使用皆脈留置釬，穿刺部位于零刺輸藏UW犬出現(xiàn)皮原幻腫，『:發(fā)熱等現(xiàn)憊，制除一妝:性使用靜脈留置社I天后棄狀消后。C.醫(yī)疔器械情況11.產(chǎn)品.名稱：一次忤仲叮辭豚留宵計12.商品名稱:13.注冊證號：國食藥監(jiān)械海字戲U7第擔51）96&號14.生產(chǎn)企業(yè)名禰：a西汁達云存器械槃團有限公司生產(chǎn)企業(yè)地址：南昌市進賢縣城勝利南路39號企業(yè)聯(lián)摩電活：0791562888$15.型號瞄破產(chǎn)品編號：201005003601產(chǎn)品批號：10050216.操車人：ZN專.屯人員ZI非專W人員=1患者=1其它（請注明\17.百效期至： 2013年M1]30日1B.上產(chǎn)日期： NUW年WJI嶇日19,停JU日期： 2010<r：10JI22-H20.植入口期｛杵植入）； 2010年L。門20U21.事件發(fā)生初步原因分析；部分思有對一次性使用靜脈留置針覽生排懷反成而致穿刺部位組織紅.機22.事件初步處理情況；拔除一次性使用苗麻留置汁23.事件報告狀態(tài);□已訕知使川單位□已訶知土產(chǎn)企業(yè)□已珀知經(jīng)宜企.W□巳退知藥監(jiān)部門D.不氏事件評價24.省纜監(jiān)測技術(shù)嘰構(gòu)評價意見｛可另附附頁）:藥品不良反應(yīng)/事件報告表首汁成吉口 雄蹤專匚 距區(qū)：IR告交如肝扣口1里口一很口壬古不在主那昌濘H杓-I經(jīng)捌曰^口 生戶企業(yè)口 ?卜/、_1且■■也□.屯老擰者=XXX性別;畀■如七土=1奸；：9胞年=1=1或年檄民族：漢掃單|kg）：fin聯(lián)系方式；電話戒是詳細地址（XXt4XX±R',原思獲病，指患者此次入院或就1頊王齡倩（■如果有多沖橙性疣扃司以補充在相關(guān)重要信電或是備江M）.軍能與字母縮與。茨院名稱，府歷號n涉號：住曲號r門診病人正是請醫(yī)院內(nèi)部航提供一個門i冷既往藥品不良反成■■串件，有口命覆供藥品通用名群理具體的辰應(yīng)/U口家族藥品不良反應(yīng)■■事件，有口焉提供藥品通用屯辭及具口的反應(yīng)zzU不詳口死丁車AfT頭?履單『II夕#叫 tq.Tl^hl1JI：病中口^PiTI1T融中1 耳衛(wèi)1 此M是是供-U?有否攵W寺讓說史tlFVU商Hi名稼通用雨朗〔舍劑型）中戶一云牛怕M用3用旨:由時是、詩徑、曰農(nóng)蓋；用藥起止時間用藥煌因懷rn國藥準字填馬藥黝的通用名掰：注射劑包此注射弟和制計劑,請U宜應(yīng)欄iF劑型不能寫廠家堿=fM準文號派南陪藥立性要和藥品剖型菲匹能用藥葉間要卻不向反宣發(fā)生時間建成上茹男汩7F#匚科吏知品至三明咨日的此At諾段堂休現(xiàn)患吉所用主主博獨-K至田壬EiiK品品項應(yīng)手=￡港產(chǎn)膈贏弛適帝滸;不宜戲按填馬藥物Ik.： ~__T不REi向） 十艮工,旦早*友TE?.|口.；年”|=A艮M應(yīng)手土江程撤讓L2LI古癥狀.針泛、倦用哽姓咨」以主沮肩出『肘頁八患者XXX,因XXX原患疾病于XX時間入院（就診），臨床診斷XXX,從X年X月X日開始使用X藥物,LQg門次左匚于XXX時間，在用XX藥（如果多種藥物同時使用,必須矣供-?個藥物使相的危序）XX分鐘（或小時）后，發(fā)生XX反應(yīng)，立即采取XX措施,給與XX（包含劑量）藥物治療.提供幾個模板（模板一）患者因急性會厭炎、會厭膿腫于2013年1月21日入院，準備行手術(shù)，給予注射用苯磺酸阿曲庫銨40mg靜脈滴注后1分鐘，出現(xiàn)上胸部皮膚潮紅、呼吸道阻力增加、雙肺哮鳴音，立即停藥，給予地塞米松磷酸鈉注射液10mgiv，5分鐘后支氣管痙攣好轉(zhuǎn)，皮膚潮紅有所減退。手術(shù)開始前，追加注射用苯磺酸阿曲庫銨15mg靜脈滴注，3分鐘后患者立即出現(xiàn)心率增快、呼吸道阻力增加、雙肺支氣管痙攣、上身皮膚潮紅，血氧飽和度下降至40%,立即停止用藥，給與正壓通氣，地塞米松磷酸鈉注射液 20mg、阿托品注射液0.5mgiv，10分鐘后心率減慢至50次/分，其它癥狀有所好轉(zhuǎn)。（模板二）患者因“慢性鼻竇炎”于2013年2月2日入我院治療，即日起給予克林霉素0.6克/1日2次靜脈滴注抗感染，2月4日行右側(cè)副鼻竇開放+右側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)，術(shù)后給予醋酸去氨加壓素止血。2月5日夜間患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，無頭痛、頭昏、畏寒、發(fā)熱、意識障礙等不適，予以胃復(fù)安10mg肌注治療?；颊叱掷m(xù)嘔吐至次日清晨緩解。懷疑不排除為藥品所致不良反應(yīng)，故停止使用醋酸去氨加壓素及克林霉素。次日患者未再出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道不適。（模板三）患者因消化道出血導(dǎo)致缺鐵性貧血，伴胃腸炎2013年7月5日入院，7月5日至8日一直給與氨甲環(huán)酸氯化鈉止血，7月8日給與頭孢硫脒對癥胃腸炎，同時因患者頭暈給與參麥注射液，實驗室檢查血紅蛋白（Hbg）:50g/L.中重度貧血。7月9日患者癥狀緩解未繼續(xù)給與參麥。7月10日患者主訴頭暈，繼續(xù)給與參麥對癥，在靜脈滴注參麥注射液10分鐘后出現(xiàn)不明誘因的寒戰(zhàn)，持續(xù)20分鐘，血壓:104mmHg.68mmHg.心率:98次.立即停藥，給與氫化可的松琥珀酸鈉150mg靜脈滴注及異丙嗪25mg肌肉注射，在氫化可的松靜滴后15分鐘左右出現(xiàn)高熱，體溫38.5度，伴有呼吸困難，呼吸頻率22次.寒戰(zhàn)有所緩解，隨