腔鏡腎上腺腫瘤

3術(shù)后護理保持呼吸道通暢。平臥位頭偏向一側(cè)，持續(xù)胃腸減壓，防止患者嘔吐后誤吸，全麻清醒后即可撥除胃管，鼓勵患者深呼吸，由于二氧化碳氣腹后，可出現(xiàn)一過性高碳酸血癥-Q，可發(fā)生肺栓寒或CO:進入皮下出現(xiàn)皮下氣腫'J，術(shù)后應觀察患者有無咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化，取半臥位，觀察患者有無疲乏、煩燥、呼吸淺慢等癥狀，應給予低流量、間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進CO,排出，應避免持續(xù)高濃度吸氧，因過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢變淺，不利于CO:排出。術(shù)后出血的觀察。術(shù)后密切觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測。同時觀察傷口敷料滲血情況。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷Et滲血。腎周引流管觀察及護理。妥善固定腎窩引流管、盆腔引流管，經(jīng)常捏擠，防止扭曲，并及時觀察引流液量、性質(zhì)、色澤等指標。術(shù)后肽夾脫落，腎上腺靜脈、動脈繼發(fā)出血等均可引起術(shù)后出血。嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋1次，如發(fā)現(xiàn)引流液鮮紅并短時間內(nèi)量明顯增加，同時伴有心牢增快，血壓下降，應考慮有血管損傷活動性出血，及時報告醫(yī)生處理。本組患者術(shù)后引流t5—60mL。后腹腔引流管一般術(shù)后1?3天拔除。導尿管的護理。留置尿管期間，注意觀察尿量及顏色，做好尿道外口及導尿管的護理，用0.2%新潔爾滅棉球每天擦洗3次，防止泌尿系感染。一般術(shù)后2—3天可拔除導尿管。⑤腹脹和呃逆的護理。手術(shù)刺激引起神經(jīng)反射及二氧化碳氣體對膈肌的刺激均可引起腹脹、呃逆。應盡快給予胃動力藥物及留置胃管減壓，防止患者因嘔吐、呃逆腹壓增高致繼發(fā)性出血，也可減輕患者的痛苦。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)?？祻椭笇?。鼓勵患者早日下床活動，后腹腔鏡術(shù)后1日可在床上輕微活動，輔助翻身，坐起。術(shù)后第2天下床活動，注意動作輕柔，逐漸增加活動量。由于手術(shù)未完全破壞腎周支持組織，術(shù)后不必長期臥床。下床活動可降低肺部感染機率及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生?？祻椭笇А３鲈簳r交代患者以后用藥及復查事項，對于雙側(cè)腎上腺切除的患者，應當告知其口服激素替代治療，并調(diào)整至適當劑量維持。對于有高血壓的患者，應告知其監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整服藥量，終生堅持。3個月內(nèi)避免負重及劇烈運動，3個月后復查腎臟超聲、醛同酮水平、血鉀濃度、血皮質(zhì)激素水平或尿中代謝產(chǎn)物含量等。1術(shù)前準備1術(shù)前訪視術(shù)前1d到病房閱讀病歷，了解病情，做好術(shù)前宣教工作，耐心向病人介紹后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，介紹相關(guān)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及手術(shù)護士。檢查患者皮膚的完整性，填寫術(shù)前訪視單。由于腎上腺腫瘤患者大多數(shù)合并高血壓，血壓波動較大，術(shù)前需長時間的降壓準備，患者常常對手術(shù)較為緊張恐懼。因此有效的術(shù)前的訪視和宣教可以緩解患者的緊張心理，增加對醫(yī)護人員的信任，有利于患者血壓、情緒的平穩(wěn)及手術(shù)的順利進行器械的準備腹腔鏡手術(shù)對器械要求較高，尤其是一些專用器械，如腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)、氣腹機、30。腹腔鏡、腹腔鏡長柄操作器械、超聲刀、鈦夾鉗、Hem-o-lok鉗等，以上器械需腹腔鏡器械一套：分離鉗、抓鉗、鈦夾鉗、攝像成像系統(tǒng)、o。鏡頭、攝像機、監(jiān)視儀、冷光源系統(tǒng)、電凝鉤、棒、單極電凝導線、帶腳踏開關(guān)電刀、一次性負極板等，另需常規(guī)準備一套開腹器械，以備轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)時用。環(huán)氧乙烷消毒封存?zhèn)溆?。另準備尖刀、血管鉗、持針器、縫針等常規(guī)器械。2術(shù)中配合巡回護士的配合通道的建立：選擇患側(cè)上肢建立一條體表靜脈通道，再留置深靜脈導管一條，以備保證有效循環(huán)血量及急診用藥，并協(xié)助麻醉師建立動脈置管，連接換能器，檢測有創(chuàng)血壓。改變體位時，保護好各通道，防止輸液管脫落。體位的擺放：患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，頭部墊頭圈，腋下及兩腿間墊大海綿枕，下肢采取下腿彎、上腿伸的擺放，呈“折刀位”，腋窩部位留出一定空隙，以免臂叢神經(jīng)受損，在受力點放置薄海綿墊。體位滿意后，妥善固定。器械的連接：將腹腔鏡監(jiān)視器置于術(shù)者對側(cè)適當位置，連接腹腔鏡，調(diào)節(jié)冷光源，自動“對白”，連接氣腹機，調(diào)節(jié)恒定氣腹壓為14mmHg，準備充氣；連接超聲刀，將腳踏開關(guān)置于術(shù)者適當位置或者將開關(guān)調(diào)至手動操作，由術(shù)者控制，手術(shù)開始前檢測超聲刀；連接吸引器。藥品的準備：平衡液、代血漿、酚妥拉明、去甲腎上腺素、多巴器械護士的配合（1） 手術(shù)過程的配合：操作前將超聲刀、腹腔鏡長柄器械、鈦夾鉗、Hem-o-lok鉗于器械臺擺放妥當，檢查各連接無誤后開始操作。首先，在穿刺建立Trocar時遞送Trocar，通常放置腹腔鏡的骼棘上2cm的穿刺點為10mmTrocar,術(shù)者右手位為10mmTrocar，左手位為5mmTrocar，穿刺完成后，遞三角針7號線縫合肋緣下第一穿刺點的肌層及皮膚，防止漏氣；其次，在游離腎上腺時，術(shù)者左手持分離鉗，右手根據(jù)手術(shù)需要遞送超聲刀或分離棒（常用吸引器代替），遇及血管或出血，及時遞送鈦夾鉗，并迅速更換鈦夾；再次，在處理較大血管（如腎上腺中央靜脈）時，安裝并遞送Hem-o-lok；最后，將切除標本裝入標本袋中取出，沿原穿刺點留置乳膠管引流，消毒切口，遞三角針1號線縫合皮膚。（2） 手術(shù)器械的維護：腹腔鏡手術(shù)均使用較為精密的操作器械，且價格昂貴，要求器械護士做到擺放有序、輕拿輕放。超聲刀在使用間歇應予濕紗布擦拭刀頭，去除焦痂，延長使用壽命，并保證有效地切割止血。腹腔鏡鏡頭因體內(nèi)外的溫差常會形成霧氣，使視野模糊，影響操作，因此可以使用前將腹腔鏡浸入熱水中浸泡2min或用碘伏擦拭鏡頭。手術(shù)結(jié)束后，所有可拆卸的器械均應拆開，置于加有適酶清洗劑的超聲清洗機內(nèi)清洗后再吹干、上油。檢查超聲刀、腹腔鏡器械有無損壞，最后將所用器械采用環(huán)氧乙烷滅菌后待用。3體會泌尿外科的后腹腔鏡手術(shù)的區(qū)域為腹膜后，為CO2氣體維系的人為腔隙，操作空間有限，尤其是腎上腺腫瘤切除術(shù)操作范圍僅局限為腎臟上極區(qū)域，操作精細，因此術(shù)者的操作需要護士充分配合。護士的注意力有別于開放手術(shù)，應時刻集中于監(jiān)視器，了解手術(shù)的進程和步驟，觀察手術(shù)的即時情況。巡回護士應根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)儀器，而器械護士則需根據(jù)手術(shù)進程及時遞送器械。如發(fā)現(xiàn)有出血情況，可提前準備鈦夾鉗，保證及時遞送鈦夾鉗或迅速更換鈦夾，及時有效止血。腎上腺腫瘤常常伴有血壓升高，尤其是腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)中血壓經(jīng)常波動較大。切除過程中血壓可以急劇升高，而腫瘤切除后血壓可迅速降低，甚至降至90/60mmHg以下，因此巡回護士應配合麻醉師，嚴密監(jiān)測生命體征，及時調(diào)整輸液或用藥，以保證手術(shù)的安全進行。超聲刀的使用，超聲刀將電能轉(zhuǎn)化成機械能工作，工作時溫度為85笆，少煙，僅少量水霧，手術(shù)視野清晰，對組織損傷小，可達到精確的切割與可控制的凝血，并能在重要臟器附近分離，具空洞化效應?？赡_踏或手動操作，一器多用，減少頻繁更換器械的麻煩［6］。與傳統(tǒng)電凝鉤相比，可以大大縮短后腹腔鏡的手術(shù)時間，提高切除、分離及止血的有效性。特別是腎上腺腫瘤通常血供豐富，予超聲刀分離并止血，既方便又可靠，減少了鈦夾的使用。但超聲刀的刀頭不能與金屬器械接觸，因此器械護士應及時提醒手術(shù)者，在使用間隙，可將刀頭放入生理鹽水中，將開關(guān)置于工作狀態(tài)，洗去刀頭上少量焦痂，或直接予濕紗布擦拭。器械的維護，后腹腔鏡手術(shù)對器械依賴較大，大多器械精密且價格昂貴，因此需要妥善的保養(yǎng)。應安排專人保管，盡量與普通器械的清洗保存分開，嚴格按照“拆卸一酶洗一清洗一吹干一檢查一封裝一消毒一存放”程序進行，以延長器械的使用壽命。術(shù)后常規(guī)檢查腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)、氣腹機及超聲刀發(fā)生器。狀態(tài)良好的儀器及器械是手術(shù)成功的基本保障。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)病情復雜，手術(shù)操作精細，術(shù)前充分準備和術(shù)中積極配合，是手術(shù)得以順利進行的重要保證。巡回護士配合患者入室后，認真核對確定病變部位，并在病變部位對側(cè)上肢行靜脈留置針加三通延長管建立靜脈輸液通道；健側(cè)臥位，腰下和腋下加墊，腋窩部位留出一些空隙，外展＜90。，以免臂叢神經(jīng)受壓損傷，下肢采取下腿彎上腿伸擺放，兩腿之間加軟墊，避免膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨隆突處受壓，抬高腰橋，術(shù)前檢查監(jiān)視器、冷光源、電刀等的連接是否完好，CO2是否足量，確保術(shù)中安全正確使用；消毒鋪巾后，配合器械護士連接好電源及需要無菌保護套保護的各種管道，正確連接各儀器導線，使之處于正常工作狀態(tài)，將監(jiān)視器擺放于床尾，調(diào)整好角度，便于術(shù)者觀看操作，調(diào)節(jié)氣腹壓力在12?14mmHg，手術(shù)醫(yī)師未使用腹腔鏡前，勿將光源開到工作強度；配合麻醉醫(yī)師密切觀察術(shù)中病情變化，發(fā)現(xiàn)情況及時準確處理；術(shù)后用完的監(jiān)視器鏡頭、導線、冷光源，卷曲時切勿折成角度，以免損壞。器械護士配合器械護士提前20min洗手上臺，檢查手術(shù)所用器械，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。與巡回護士將各管道、導線與儀器連接，檢查調(diào)試腔鏡的清晰度，棉簽蘸防霧油擦拭鏡頭，按操作程序安裝好電凝止血設備；協(xié)助術(shù)者建立和擴大手術(shù)空間并游離。腎上腺，及時清潔術(shù)中所用腔鏡器械上的血液積聚物。并避免碰撞及損壞，延長器械使用壽命，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生自制取物袋，采用8號無菌手套制作，將切除下的組織放人自制取物袋后從擴大的切口取出；如果手術(shù)中需轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，不能把腔鏡器械與開放手術(shù)器械混放在一起，手術(shù)結(jié)束后認真檢查腔鏡器械有無損壞，認真清潔擦干，避免小零件丟失。采用低溫等離子滅菌器滅菌備用。手術(shù)方法及配合全身麻醉，麻醉成功后，將患者擺成經(jīng)腰開放腎手術(shù)體位。常規(guī)消毒鋪巾，將攝像頭和光纖套好無菌保護套，正確連接各儀器導線及管道，取腋后線第12肋緣下小切口，進入后腹腔，置入自制水囊，注水400-500ml擴張，維持5min，使腹膜后形成一個間隙，吸出水囊內(nèi)的生理鹽水，取出水囊，由此用于指引導于腋中線骼嵴上方穿刺，置84C>0充氣，氣腹壓力12-14,一般小于15mmHg，插入觀察鏡，直視下右腋前線肋弓下插入另外1個穿刺鞘，置相應的鉗剪器械。沿腰大肌前方分離打開腎周筋膜，分離腎上極及內(nèi)側(cè)緣，顯露腎上腺區(qū)，尋找及分離腎上腺前后、外側(cè)及下方，妥善處理好腎上腺中央靜脈是成功的關(guān)鍵，切除右側(cè)腎上腺腫瘤時，沿下腔靜脈外緣向上分離腎上腺中央靜脈，而左側(cè)在腎蒂上方分離腎上腺中央靜脈，用鈦夾結(jié)扎后切斷，完整切除腎上腺腫瘤，置于自制標本袋中取出，檢查腎上腺窩是否徹底止血，放置引流管，解除氣腹，拔出套管，縫合切口，用傷口敷貼包扎傷口。有效建立后腹膜間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為了擴大腹腔后空間，我院采用水囊擴張法來擴大腹腔后間隙，為防止手套套扎尿管太緊影響注水或大松導致水囊脫落于后腹腔，將手指套套上單腔尿管用絲線扎緊后，先做注水試驗，確定水囊無破漏，線扎牢靠方可使用。術(shù)中配合麻醉醫(yī)生、密切觀察病人生命體征，保證輸液通暢。根據(jù)醫(yī)囑正確給藥，對皮質(zhì)醇增多癥應于術(shù)中腎上腺切除前后給予氫化可的松!靜脈點滴；對嗜鉻細胞瘤術(shù)中應行心電監(jiān)護，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測及中心靜脈監(jiān)測，同時也要做好升壓、快速輸血和擴容準備。建立氣腹時，根據(jù)病人年齡、體重