腔鏡腎上腺腫瘤

3術(shù)后護(hù)理保持呼吸道通暢。平臥位頭偏向一側(cè)，持續(xù)胃腸減壓，防止患者嘔吐后誤吸，全麻清醒后即可撥除胃管，鼓勵(lì)患者深呼吸，由于二氧化碳?xì)飧购?，可出現(xiàn)一過(guò)性高碳酸血癥-Q，可發(fā)生肺栓寒或CO:進(jìn)入皮下出現(xiàn)皮下氣腫'J，術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化，取半臥位，觀察患者有無(wú)疲乏、煩燥、呼吸淺慢等癥狀，應(yīng)給予低流量、間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)CO,排出，應(yīng)避免持續(xù)高濃度吸氧，因過(guò)度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢變淺，不利于CO:排出。術(shù)后出血的觀察。術(shù)后密切觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)。同時(shí)觀察傷口敷料滲血情況。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷Et滲血。腎周引流管觀察及護(hù)理。妥善固定腎窩引流管、盆腔引流管，經(jīng)常捏擠，防止扭曲，并及時(shí)觀察引流液量、性質(zhì)、色澤等指標(biāo)。術(shù)后肽夾脫落，腎上腺靜脈、動(dòng)脈繼發(fā)出血等均可引起術(shù)后出血。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換引流袋1次，如發(fā)現(xiàn)引流液鮮紅并短時(shí)間內(nèi)量明顯增加，同時(shí)伴有心牢增快，血壓下降，應(yīng)考慮有血管損傷活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組患者術(shù)后引流t5—60mL。后腹腔引流管一般術(shù)后1?3天拔除。導(dǎo)尿管的護(hù)理。留置尿管期間，注意觀察尿量及顏色，做好尿道外口及導(dǎo)尿管的護(hù)理，用0.2%新潔爾滅棉球每天擦洗3次，防止泌尿系感染。一般術(shù)后2—3天可拔除導(dǎo)尿管。⑤腹脹和呃逆的護(hù)理。手術(shù)刺激引起神經(jīng)反射及二氧化碳?xì)怏w對(duì)膈肌的刺激均可引起腹脹、呃逆。應(yīng)盡快給予胃動(dòng)力藥物及留置胃管減壓，防止患者因嘔吐、呃逆腹壓增高致繼發(fā)性出血，也可減輕患者的痛苦。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)?？祻?fù)指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，后腹腔鏡術(shù)后1日可在床上輕微活動(dòng)，輔助翻身，坐起。術(shù)后第2天下床活動(dòng)，注意動(dòng)作輕柔，逐漸增加活動(dòng)量。由于手術(shù)未完全破壞腎周支持組織，術(shù)后不必長(zhǎng)期臥床。下床活動(dòng)可降低肺部感染機(jī)率及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生?？祻?fù)指導(dǎo)。出院時(shí)交代患者以后用藥及復(fù)查事項(xiàng)，對(duì)于雙側(cè)腎上腺切除的患者，應(yīng)當(dāng)告知其口服激素替代治療，并調(diào)整至適當(dāng)劑量維持。對(duì)于有高血壓的患者，應(yīng)告知其監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整服藥量，終生堅(jiān)持。3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后復(fù)查腎臟超聲、醛同酮水平、血鉀濃度、血皮質(zhì)激素水平或尿中代謝產(chǎn)物含量等。1術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前訪視術(shù)前1d到病房閱讀病歷，了解病情，做好術(shù)前宣教工作，耐心向病人介紹后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，介紹相關(guān)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及手術(shù)護(hù)士。檢查患者皮膚的完整性，填寫(xiě)術(shù)前訪視單。由于腎上腺腫瘤患者大多數(shù)合并高血壓，血壓波動(dòng)較大，術(shù)前需長(zhǎng)時(shí)間的降壓準(zhǔn)備，患者常常對(duì)手術(shù)較為緊張恐懼。因此有效的術(shù)前的訪視和宣教可以緩解患者的緊張心理，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，有利于患者血壓、情緒的平穩(wěn)及手術(shù)的順利進(jìn)行器械的準(zhǔn)備腹腔鏡手術(shù)對(duì)器械要求較高，尤其是一些專用器械，如腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)、氣腹機(jī)、30。腹腔鏡、腹腔鏡長(zhǎng)柄操作器械、超聲刀、鈦夾鉗、Hem-o-lok鉗等，以上器械需腹腔鏡器械一套：分離鉗、抓鉗、鈦夾鉗、攝像成像系統(tǒng)、o。鏡頭、攝像機(jī)、監(jiān)視儀、冷光源系統(tǒng)、電凝鉤、棒、單極電凝導(dǎo)線、帶腳踏開(kāi)關(guān)電刀、一次性負(fù)極板等，另需常規(guī)準(zhǔn)備一套開(kāi)腹器械，以備轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)時(shí)用。環(huán)氧乙烷消毒封存?zhèn)溆?。另?zhǔn)備尖刀、血管鉗、持針器、縫針等常規(guī)器械。2術(shù)中配合巡回護(hù)士的配合通道的建立：選擇患側(cè)上肢建立一條體表靜脈通道，再留置深靜脈導(dǎo)管一條，以備保證有效循環(huán)血量及急診用藥，并協(xié)助麻醉師建立動(dòng)脈置管，連接換能器，檢測(cè)有創(chuàng)血壓。改變體位時(shí)，保護(hù)好各通道，防止輸液管脫落。體位的擺放：患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，頭部墊頭圈，腋下及兩腿間墊大海綿枕，下肢采取下腿彎、上腿伸的擺放，呈“折刀位”，腋窩部位留出一定空隙，以免臂叢神經(jīng)受損，在受力點(diǎn)放置薄海綿墊。體位滿意后，妥善固定。器械的連接：將腹腔鏡監(jiān)視器置于術(shù)者對(duì)側(cè)適當(dāng)位置，連接腹腔鏡，調(diào)節(jié)冷光源，自動(dòng)“對(duì)白”，連接氣腹機(jī)，調(diào)節(jié)恒定氣腹壓為14mmHg，準(zhǔn)備充氣；連接超聲刀，將腳踏開(kāi)關(guān)置于術(shù)者適當(dāng)位置或者將開(kāi)關(guān)調(diào)至手動(dòng)操作，由術(shù)者控制，手術(shù)開(kāi)始前檢測(cè)超聲刀；連接吸引器。藥品的準(zhǔn)備：平衡液、代血漿、酚妥拉明、去甲腎上腺素、多巴器械護(hù)士的配合（1） 手術(shù)過(guò)程的配合：操作前將超聲刀、腹腔鏡長(zhǎng)柄器械、鈦夾鉗、Hem-o-lok鉗于器械臺(tái)擺放妥當(dāng)，檢查各連接無(wú)誤后開(kāi)始操作。首先，在穿刺建立Trocar時(shí)遞送Trocar，通常放置腹腔鏡的骼棘上2cm的穿刺點(diǎn)為10mmTrocar,術(shù)者右手位為10mmTrocar，左手位為5mmTrocar，穿刺完成后，遞三角針7號(hào)線縫合肋緣下第一穿刺點(diǎn)的肌層及皮膚，防止漏氣；其次，在游離腎上腺時(shí)，術(shù)者左手持分離鉗，右手根據(jù)手術(shù)需要遞送超聲刀或分離棒（常用吸引器代替），遇及血管或出血，及時(shí)遞送鈦夾鉗，并迅速更換鈦夾；再次，在處理較大血管（如腎上腺中央靜脈）時(shí)，安裝并遞送Hem-o-lok；最后，將切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中取出，沿原穿刺點(diǎn)留置乳膠管引流，消毒切口，遞三角針1號(hào)線縫合皮膚。（2） 手術(shù)器械的維護(hù)：腹腔鏡手術(shù)均使用較為精密的操作器械，且價(jià)格昂貴，要求器械護(hù)士做到擺放有序、輕拿輕放。超聲刀在使用間歇應(yīng)予濕紗布擦拭刀頭，去除焦痂，延長(zhǎng)使用壽命，并保證有效地切割止血。腹腔鏡鏡頭因體內(nèi)外的溫差常會(huì)形成霧氣，使視野模糊，影響操作，因此可以使用前將腹腔鏡浸入熱水中浸泡2min或用碘伏擦拭鏡頭。手術(shù)結(jié)束后，所有可拆卸的器械均應(yīng)拆開(kāi)，置于加有適酶清洗劑的超聲清洗機(jī)內(nèi)清洗后再吹干、上油。檢查超聲刀、腹腔鏡器械有無(wú)損壞，最后將所用器械采用環(huán)氧乙烷滅菌后待用。3體會(huì)泌尿外科的后腹腔鏡手術(shù)的區(qū)域?yàn)楦鼓ず?，為CO2氣體維系的人為腔隙，操作空間有限，尤其是腎上腺腫瘤切除術(shù)操作范圍僅局限為腎臟上極區(qū)域，操作精細(xì)，因此術(shù)者的操作需要護(hù)士充分配合。護(hù)士的注意力有別于開(kāi)放手術(shù)，應(yīng)時(shí)刻集中于監(jiān)視器，了解手術(shù)的進(jìn)程和步驟，觀察手術(shù)的即時(shí)情況。巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)儀器，而器械護(hù)士則需根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)遞送器械。如發(fā)現(xiàn)有出血情況，可提前準(zhǔn)備鈦夾鉗，保證及時(shí)遞送鈦夾鉗或迅速更換鈦夾，及時(shí)有效止血。腎上腺腫瘤常常伴有血壓升高，尤其是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中血壓經(jīng)常波動(dòng)較大。切除過(guò)程中血壓可以急劇升高，而腫瘤切除后血壓可迅速降低，甚至降至90/60mmHg以下，因此巡回護(hù)士應(yīng)配合麻醉師，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)調(diào)整輸液或用藥，以保證手術(shù)的安全進(jìn)行。超聲刀的使用，超聲刀將電能轉(zhuǎn)化成機(jī)械能工作，工作時(shí)溫度為85笆，少煙，僅少量水霧，手術(shù)視野清晰，對(duì)組織損傷小，可達(dá)到精確的切割與可控制的凝血，并能在重要臟器附近分離，具空洞化效應(yīng)?？赡_踏或手動(dòng)操作，一器多用，減少頻繁更換器械的麻煩［6］。與傳統(tǒng)電凝鉤相比，可以大大縮短后腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間，提高切除、分離及止血的有效性。特別是腎上腺腫瘤通常血供豐富，予超聲刀分離并止血，既方便又可靠，減少了鈦夾的使用。但超聲刀的刀頭不能與金屬器械接觸，因此器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)者，在使用間隙，可將刀頭放入生理鹽水中，將開(kāi)關(guān)置于工作狀態(tài)，洗去刀頭上少量焦痂，或直接予濕紗布擦拭。器械的維護(hù)，后腹腔鏡手術(shù)對(duì)器械依賴較大，大多器械精密且價(jià)格昂貴，因此需要妥善的保養(yǎng)。應(yīng)安排專人保管，盡量與普通器械的清洗保存分開(kāi)，嚴(yán)格按照“拆卸一酶洗一清洗一吹干一檢查一封裝一消毒一存放”程序進(jìn)行，以延長(zhǎng)器械的使用壽命。術(shù)后常規(guī)檢查腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)、氣腹機(jī)及超聲刀發(fā)生器。狀態(tài)良好的儀器及器械是手術(shù)成功的基本保障。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)病情復(fù)雜，手術(shù)操作精細(xì)，術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中積極配合，是手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要保證。巡回護(hù)士配合患者入室后，認(rèn)真核對(duì)確定病變部位，并在病變部位對(duì)側(cè)上肢行靜脈留置針加三通延長(zhǎng)管建立靜脈輸液通道；健側(cè)臥位，腰下和腋下加墊，腋窩部位留出一些空隙，外展＜90。，以免臂叢神經(jīng)受壓損傷，下肢采取下腿彎上腿伸擺放，兩腿之間加軟墊，避免膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨隆突處受壓，抬高腰橋，術(shù)前檢查監(jiān)視器、冷光源、電刀等的連接是否完好，CO2是否足量，確保術(shù)中安全正確使用；消毒鋪巾后，配合器械護(hù)士連接好電源及需要無(wú)菌保護(hù)套保護(hù)的各種管道，正確連接各儀器導(dǎo)線，使之處于正常工作狀態(tài)，將監(jiān)視器擺放于床尾，調(diào)整好角度，便于術(shù)者觀看操作，調(diào)節(jié)氣腹壓力在12?14mmHg，手術(shù)醫(yī)師未使用腹腔鏡前，勿將光源開(kāi)到工作強(qiáng)度；配合麻醉醫(yī)師密切觀察術(shù)中病情變化，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)準(zhǔn)確處理；術(shù)后用完的監(jiān)視器鏡頭、導(dǎo)線、冷光源，卷曲時(shí)切勿折成角度，以免損壞。器械護(hù)士配合器械護(hù)士提前20min洗手上臺(tái)，檢查手術(shù)所用器械，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。與巡回護(hù)士將各管道、導(dǎo)線與儀器連接，檢查調(diào)試腔鏡的清晰度，棉簽蘸防霧油擦拭鏡頭，按操作程序安裝好電凝止血設(shè)備；協(xié)助術(shù)者建立和擴(kuò)大手術(shù)空間并游離。腎上腺，及時(shí)清潔術(shù)中所用腔鏡器械上的血液積聚物。并避免碰撞及損壞，延長(zhǎng)器械使用壽命，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生自制取物袋，采用8號(hào)無(wú)菌手套制作，將切除下的組織放人自制取物袋后從擴(kuò)大的切口取出；如果手術(shù)中需轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，不能把腔鏡器械與開(kāi)放手術(shù)器械混放在一起，手術(shù)結(jié)束后認(rèn)真檢查腔鏡器械有無(wú)損壞，認(rèn)真清潔擦干，避免小零件丟失。采用低溫等離子滅菌器滅菌備用。手術(shù)方法及配合全身麻醉，麻醉成功后，將患者擺成經(jīng)腰開(kāi)放腎手術(shù)體位。常規(guī)消毒鋪巾，將攝像頭和光纖套好無(wú)菌保護(hù)套，正確連接各儀器導(dǎo)線及管道，取腋后線第12肋緣下小切口，進(jìn)入后腹腔，置入自制水囊，注水400-500ml擴(kuò)張，維持5min，使腹膜后形成一個(gè)間隙，吸出水囊內(nèi)的生理鹽水，取出水囊，由此用于指引導(dǎo)于腋中線骼嵴上方穿刺，置84C>0充氣，氣腹壓力12-14,一般小于15mmHg，插入觀察鏡，直視下右腋前線肋弓下插入另外1個(gè)穿刺鞘，置相應(yīng)的鉗剪器械。沿腰大肌前方分離打開(kāi)腎周筋膜，分離腎上極及內(nèi)側(cè)緣，顯露腎上腺區(qū)，尋找及分離腎上腺前后、外側(cè)及下方，妥善處理好腎上腺中央靜脈是成功的關(guān)鍵，切除右側(cè)腎上腺腫瘤時(shí)，沿下腔靜脈外緣向上分離腎上腺中央靜脈，而左側(cè)在腎蒂上方分離腎上腺中央靜脈，用鈦夾結(jié)扎后切斷，完整切除腎上腺腫瘤，置于自制標(biāo)本袋中取出，檢查腎上腺窩是否徹底止血，放置引流管，解除氣腹，拔出套管，縫合切口，用傷口敷貼包扎傷口。有效建立后腹膜間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為了擴(kuò)大腹腔后空間，我院采用水囊擴(kuò)張法來(lái)擴(kuò)大腹腔后間隙，為防止手套套扎尿管太緊影響注水或大松導(dǎo)致水囊脫落于后腹腔，將手指套套上單腔尿管用絲線扎緊后，先做注水試驗(yàn)，確定水囊無(wú)破漏，線扎牢靠方可使用。術(shù)中配合麻醉醫(yī)生、密切觀察病人生命體征，保證輸液通暢。根據(jù)醫(yī)囑正確給藥，對(duì)皮質(zhì)醇增多癥應(yīng)于術(shù)中腎上腺切除前后給予氫化可的松!靜脈點(diǎn)滴；對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈監(jiān)測(cè)，同時(shí)也要做好升壓、快速輸血和擴(kuò)容準(zhǔn)備。建立氣腹時(shí)，根據(jù)病人年齡、體重