皮膚移植課件

皮膚是人體的主要器官之一總面積為15000~17000cm2；重量為體重的1/16；有感覺、調(diào)節(jié)體溫、分泌、保護(hù)等功能。皮膚缺損怎么辦？皮膚移植！第一節(jié)皮膚移植的分類把皮膚由其原生位置移植到另外的部位。

移植體供體受體

一、根據(jù)遺傳學(xué)分類自體移植同種異體移植異種移植二、根據(jù)移植方法分類

1無(wú)血供移植：游離皮膚移植游離皮瓣移植2有血供移植：皮瓣移植

三、根據(jù)移植皮膚所含成分分類

1單一皮膚移植2復(fù)合皮膚組織瓣移植四、根據(jù)移植方法分類

1游離皮片移植2皮瓣移植五、根據(jù)皮膚移植部位分類（正位、異位）第二節(jié)皮膚的游離移植游離皮片移植：是將人體的皮膚由一處切下其部分厚度或全層厚度，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持其活力以達(dá)到修復(fù)的目的，這種手術(shù)方法稱之為游離植皮或游離皮片植術(shù)。一、皮膚的組織結(jié)構(gòu)角質(zhì)層網(wǎng)織層顆粒層棘細(xì)胞層生發(fā)層乳頭層真皮皮膚表皮皮膚的結(jié)構(gòu)表皮：由上皮細(xì)胞構(gòu)成，分生發(fā)層、棘細(xì)胞層、顆粒層和角質(zhì)層；真皮：由膠原纖維、彈力纖維和網(wǎng)狀纖維組成，有韌性、彈性，耐摩擦、耐擠壓；附屬器：毛囊、皮脂腺和汗腺。二、游離植皮的分類和特點(diǎn)皮膚組織與皮片分類示意圖（一）刃厚皮片

僅含表皮層及小部分的真皮乳突層。成人厚度為0.2~0.25mm,是最薄的一種游離植皮片。優(yōu)點(diǎn)：易于生長(zhǎng)，供皮區(qū)很快自愈不留瘢痕；缺點(diǎn)：易攣縮，不耐磨，移植后常有收縮、留有瘢痕。適應(yīng)癥：新鮮創(chuàng)面、有感染的肉芽創(chuàng)面。禁忌癥：面、頸部、關(guān)節(jié)活動(dòng)部位、肌肉肌腱外露創(chuàng)面不宜，以免引起攣縮畸形，影響功能、外觀。（二）中厚皮片含表皮層及部分的真皮層。按厚度分為薄中厚皮片0.3~0.4mm；中厚皮片0.5~0.6mm；厚中厚皮片0.7~0.8mm

。臨床上應(yīng)用最廣的是中厚皮片。優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用最廣，質(zhì)地柔軟結(jié)實(shí)，能耐受一般的摩擦和擠壓，收縮少，抗攣縮好，易于生長(zhǎng)、成活。缺點(diǎn)：厚度不易掌握，易出現(xiàn)瘢痕。偏厚時(shí)，在感染的肉芽創(chuàng)面或面、頸部不易成活。偏薄時(shí)，有一定程度的攣縮、色澤變深。中厚皮片移植—適應(yīng)癥新鮮創(chuàng)面：皮膚撕脫傷、體表疤痕組織切除、清創(chuàng)術(shù)后。肉芽創(chuàng)面：由外傷或燒傷切痂后的肉芽創(chuàng)面。粘膜缺損：口腔、鼻腔、陰道等粘膜部位的缺損中厚皮片移植—禁忌癥負(fù)重部位：足底、手掌。深部重要組織器官：周圍神經(jīng)、血管、肌腱、骨。面部。（三）全厚皮片含皮膚全層但不帶任何皮下組織。優(yōu)點(diǎn)：成活后攣縮最少，耐摩擦、擠壓，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)度好，色澤變化不大，美容最常用；缺點(diǎn)：不易成活，抗感染差，供皮區(qū)需直接縫合或另行刃厚或中厚植皮，應(yīng)用受限。全厚皮片移植—適應(yīng)癥面部五官畸形矯正疤痕切除，或腫瘤切除術(shù)后的創(chuàng)面。手掌，足底負(fù)重部位等新鮮無(wú)菌創(chuàng)面。全厚皮片移植—禁忌癥肉芽創(chuàng)面帶真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的皮片

除了包含完整的真皮層組織和皮膚附屬器外，還保存有完整且豐富的真皮內(nèi)層血管網(wǎng)和真皮下血管網(wǎng)及一層薄薄的脂肪組織，其厚度超過全厚皮片。對(duì)受區(qū)創(chuàng)面條件要求更高，止血必須完善，制動(dòng)固定要確實(shí)，若皮片完全成活，功能很好。帶真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的皮片優(yōu)點(diǎn)：成活后質(zhì)地柔軟，彈性好，無(wú)收縮和皺紋，有較好的臨床效果。缺點(diǎn)：成活條件要求較高，移植后皮片有可能出現(xiàn)由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的表皮水皰，最后愈合形成花斑或形成局限性的皮片壞死。適應(yīng)癥：用于顏面部凹陷的填充。四種常用游離皮片比較刃厚皮片中厚皮片全厚皮片真皮下血管網(wǎng)皮片移植組織表皮+少量乳突層表皮+部分真皮全層皮膚（無(wú)脂肪）含2-3mm皮下脂肪層及真皮下血管網(wǎng)生長(zhǎng)所需條件較低一般較高高感染創(chuàng)面上的生長(zhǎng)力較好稍差難生長(zhǎng)不宜使用供皮區(qū)面積不受限制，可重復(fù)切取不受限受限受限供皮區(qū)愈合時(shí)間7-10天2-3周必須縫合或植皮必須縫合或植皮術(shù)后皮片攣縮多不多少很少術(shù)后功能效果較差較好好好適應(yīng)癥面積較大的肉芽創(chuàng)面和各種感染創(chuàng)面各種皮膚缺損的修復(fù)或健康的肉芽創(chuàng)面面部眼瞼手掌足底等功能部位面部眼瞼手掌足底等功能部位三、取皮與植皮手術(shù)（一）供皮區(qū)的選擇

質(zhì)地色澤相近，部位隱蔽；供、受區(qū)相距較遠(yuǎn)，以防交叉感染；大面積植皮時(shí)，以大腿、背部供皮為佳；頭皮為能重復(fù)切取表層皮片。耳后、鎖骨上區(qū)的全厚皮片多用于面部整復(fù)。上臂內(nèi)側(cè)、側(cè)胸、大腿、腹部等是常用的供皮區(qū)，多用于手足部位的皮膚缺損，用于面部時(shí)由于色素沉著、皮片攣縮等美容效果欠佳。皮膚移植時(shí)原則是供區(qū)與受區(qū)越接近，皮膚性質(zhì)就越匹配。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、全身準(zhǔn)備：病員如有休克、脫水、貧血等情況，必須在糾正后方能手術(shù)。

2局部準(zhǔn)備術(shù)區(qū)清洗、剃毛等備皮措施；肉芽創(chuàng)面應(yīng)清潔、新鮮、紅潤(rùn)、易出血；創(chuàng)面膿液較多時(shí)，鹽水紗布換藥，Bid；創(chuàng)面肉芽組織水腫時(shí)，可部分剪除，3%NaCl液換藥，至肉芽新鮮。（二）術(shù)前準(zhǔn)備（三）取皮術(shù)1.徒手取皮術(shù)用取皮刀片切取是一種簡(jiǎn)單易行的去皮方法。適用于斷層皮片的切取。缺點(diǎn)：難以取得較面積的皮片，切取皮片邊緣不整齊。2.器械取皮術(shù)常用有3種器械

滾軸式取皮刀可取刃厚中厚皮鼓式取皮機(jī)切取中厚皮為主電動(dòng)取皮刀可取刃厚、中厚皮片供皮區(qū)處理：止血、加壓。2~3W可愈滾軸取皮刀取皮法器械用品：滾軸式取皮刀，木板2塊，石蠟油；滾軸式取皮刀由刀架和刀片兩部分組成，刀架兩端配有調(diào)節(jié)刻度的螺旋，調(diào)節(jié)切取皮片的厚度。適用于頭皮、四肢、軀干的皮片切取，方法簡(jiǎn)便，可取刃厚和中厚皮片。步驟：（1）刀片鋒利，刻度調(diào)整；（2）涂油繃緊，皮膚坦平；（3）斜行切入，鋸式滑動(dòng)；（4）厚薄均勻，皮片完整；（5）反復(fù)練習(xí)，心會(huì)神領(lǐng)。滾軸取皮刀鼓式取皮機(jī)取皮法鼓式取皮機(jī)由鼓，軸、刀等所構(gòu)成（見下圖）。鼓面為半圓柱體，其面積為10×20cm。軸的一端附有刻度盤，可調(diào)節(jié)取皮的厚度。鼓式取皮機(jī)手術(shù)方法使用時(shí)先將刀片裝好，并將刻度盤調(diào)節(jié)到所需的厚度。用組織鉗夾持紗布卷沾酒精搽洗鼓面與供皮區(qū)皮膚，清除油脂。再用另一組織鉗夾持紗布卷將膠水均勻地涂于鼓面與供皮區(qū)。等待膠水完全干燥后，左手握取皮機(jī)軸。右手持連接刀片的金屬柄，將取皮機(jī)鼓面前緣對(duì)準(zhǔn)供皮區(qū)相應(yīng)的位置，輕輕壓下。稍待片刻使其皮膚充分粘連后，將鼓面稍向后轉(zhuǎn)動(dòng)，其前緣粘連皮膚即可翹起，輕輕將刀刃放在翹起的皮膚上，左右推拉刀片，即可切開皮膚。然后一邊切一邊將鼓向后轉(zhuǎn)動(dòng)，直至皮片完全切下。鼓式取皮機(jī)取皮法鼓式取皮機(jī)取皮注意事項(xiàng)膠水濃度適當(dāng)。太濃不易涂勻，太稀則粘貼不牢。供皮區(qū)如有高低不平或有骨骼隆起時(shí)，可先在皮下注射生理鹽水，使凹陷或隆起處與四周平坦一致，以便切取。在切取時(shí)如一側(cè)刀刃切入皮膚過深，助手可用止血鉗稍壓附近的皮膚，使切入過深之邊緣與鼓脫離，即可糾正。供皮區(qū)的處理皮片切下后，創(chuàng)面有滲血，但無(wú)需擦拭，應(yīng)隨即用2～3層凡士林紗布復(fù)蓋，其邊緣應(yīng)超出創(chuàng)緣2～3cm，加蓋干紗布敷料10～15層及棉墊，用膠布固定再用繃帶加壓包扎，以免敷料移位造成創(chuàng)面感染。供皮區(qū)的處理術(shù)后供皮區(qū)適當(dāng)制動(dòng)。防止敷料移位。經(jīng)常檢查敷料有無(wú)松動(dòng)，滑脫或滲出物增多等情況。如無(wú)感染發(fā)生，無(wú)需更換敷料，術(shù)后兩周，一般即可愈合。但在切取皮片較厚時(shí)，其愈合時(shí)間可能延至3周。供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后，仍需繼續(xù)包扎7～10天，以保護(hù)新生上皮，防止擦傷，減少疤痕增生。3.全厚皮片和保留毛細(xì)血管網(wǎng)皮片的切取一般采用手法取皮。手術(shù)方法術(shù)前用美蘭在供皮區(qū)畫出所需皮片范圍，以劃線作切口，切開皮膚于脂肪層處剝離，將皮片連同部分皮下脂肪一并切下，真皮下血管網(wǎng)小心保留。供區(qū)創(chuàng)面處理溫?zé)猁}水紗布?jí)浩戎寡?；大的出血點(diǎn)可電凝或縫扎止血；面積較小時(shí)直接拉攏縫合；面積較大時(shí)，取中厚皮片移植修復(fù)。（三）植皮術(shù)1.受區(qū)處理新鮮創(chuàng)面：徹底止血后植皮肉芽創(chuàng)面：肉芽新鮮，抗炎后植皮2.皮片固定打包加壓固定法3.包扎和制動(dòng)換藥時(shí)間主要分3個(gè)步驟常見植皮方法1、大片植皮法按創(chuàng)面大小切取中厚皮片。將皮片平鋪于創(chuàng)面，使其大致與創(chuàng)面吻合，用黑絲線（3或4～0）間斷縫合，固定幾個(gè)定點(diǎn)。并順創(chuàng)緣剪除多余的皮片，使皮片與創(chuàng)面吻合且稍有張力。然后再繼續(xù)用氈邊縫合法將皮片細(xì)致地縫合固定于創(chuàng)緣，縫合完畢再用生理鹽水加慶大霉素沖洗皮片下面，使小血塊或線頭等異物不致存留于皮片下，影響其生長(zhǎng)。大片植皮縫合法包扎方法用一層凡士林紗布平整復(fù)蓋于創(chuàng)面，再用8～10層濕紗布剪成與創(chuàng)面大小形狀相同的模子，置于創(chuàng)面上，再加疏松濕紗布與干紗布、棉墊，用繃帶加壓包扎使皮片與創(chuàng)面密切接觸，壓力要均勻。四肢可加用石膏托固定。包扎方法如創(chuàng)面在活動(dòng)性較大，凹凸不平的部位，敷料不易固定時(shí)，可采用打包包扎法。即在植皮區(qū)四周留置數(shù)對(duì)長(zhǎng)固定線。在敷料放置妥善后，將留置的線相對(duì)結(jié)扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周圍以凡士林紗布條與濕紗布條，加蓋適量的疏松紗布與棉墊再以繃帶加壓包扎（見下圖）。植皮后打包包扎法2、篩狀植皮法即將擬植的皮片切許多小口，在一定張力固定于創(chuàng)面，既可增加皮片的面積，同時(shí)也便于滲出液引流（見下圖）。皮片生長(zhǎng)后，這些小孔即自行愈合。遺留的斑狀疤痕亦可逐漸消退。篩狀植皮一般適用于感染創(chuàng)面或創(chuàng)面大而皮片不足等情況。篩狀植皮法術(shù)后處理術(shù)后臥床休息，抬高患處，局部制動(dòng)。注意肢體循環(huán)情況，經(jīng)常檢查石膏與敷料是否有包扎過緊的情況，術(shù)后如有持續(xù)性疼痛或發(fā)燒，應(yīng)檢查原因，排除感染的可能。一般無(wú)菌創(chuàng)面可于手術(shù)后6～8日更換敷料，拆除縫線。小兒可延至10～12日更換敷料。感染創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面于3～5日更換敷料。皮片表面如有水皰或下面有血腫積液時(shí)，應(yīng)及時(shí)剪開，排除積液或血塊，重新加壓包扎。

如植皮區(qū)感染造成皮片壞死，須及時(shí)剪去未生長(zhǎng)的皮片，用生理鹽水濕敷，每日2～3次，待感染控制后，即可補(bǔ)充植皮。3、全厚皮片植皮法供皮區(qū)的選擇與皮片切取方法：選擇皮膚質(zhì)地、顏色與植皮區(qū)相近似的部位，以不妨礙局部功能與外觀為原則。常用的供皮區(qū)為鎖骨上、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、胸側(cè)壁或腹股溝等處。切取全厚皮片時(shí)，可一次將皮片連同脂肪從筋膜上方取下，再進(jìn)行修剪（見下圖）供皮區(qū)可直接縫合。全厚植皮的方法與術(shù)后處理與大片中厚植皮法基本相同。全厚皮片切取后剪除附著的脂肪組織

（四）皮片移植的愈合過程游離植皮早期生長(zhǎng)愈合過程分為血漿營(yíng)養(yǎng)期與血管營(yíng)養(yǎng)期。1、血漿營(yíng)養(yǎng)期：皮片移植創(chuàng)面后，最初24～48小時(shí)，營(yíng)養(yǎng)全靠創(chuàng)面上滲出的血漿來維持。2、血管營(yíng)養(yǎng)期：皮片的血管來自：①皮片和創(chuàng)面之間的等口徑毛細(xì)血管建立起來直接關(guān)系，這種聯(lián)系在手術(shù)后18小時(shí)即可見到。②創(chuàng)面基底和邊緣的血管的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新的毛細(xì)胞管芽苞，這些芽苞借助皮和創(chuàng)面間的纖維素網(wǎng)長(zhǎng)入皮片內(nèi)。表層皮片和薄的中厚皮片在術(shù)后第二日，厚的則在術(shù)后第三日就有較好的血管形成。術(shù)后8日皮片已有充分穩(wěn)定的血液供應(yīng)，10日皮下愈著已穩(wěn)定。（五）植皮失敗的原因及預(yù)防措施1、皮片下血腫形成預(yù)防：術(shù)時(shí)充分止血，無(wú)出血時(shí)方可植皮；皮片縫合后，包扎前應(yīng)再次檢查有無(wú)出血或凝血塊，宜用生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)仍有出血應(yīng)折除縫線翻開皮片重新徹底止血。

2、傷口感染預(yù)防：應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前細(xì)致的創(chuàng)面準(zhǔn)備，術(shù)中重視無(wú)菌操作技術(shù)，術(shù)后合理使用抗生素。3、皮片移動(dòng)預(yù)防：確實(shí)良好的縫合、固定、制動(dòng)。

4、皮片上壓力不當(dāng)預(yù)防：一般維持30～50mmHg（4～6.6kpa）為宜，如壓力過小，創(chuàng)面、皮片接觸不嚴(yán)，貼合不緊密，皮片下易有積液；壓力過大，影響新生血管向皮片生長(zhǎng)。兩者均可由缺乏營(yíng)養(yǎng)而致皮片致死。預(yù)防：壓力均勻、打包固定。

5、瘢痕或病理組織切除不夠徹底預(yù)防：手術(shù)切除至血運(yùn)良好的組織為止。6、適應(yīng)癥選擇錯(cuò)誤。預(yù)防：根據(jù)不同那個(gè)的適應(yīng)癥選擇不同的皮片移植方法和類型。7、貧血、低蛋白血癥、慢性衰竭和全身營(yíng)養(yǎng)不良等都不利于皮片的成活。第三節(jié)皮瓣移植皮瓣：由皮膚全層或全層加筋膜、肌肉、骨骼等構(gòu)成借一端或兩端與供體相連；游離但有可供吻合血管網(wǎng)的組織塊分類：通常依血供分帶蒂皮瓣：隨意皮瓣（局部、鄰位、遠(yuǎn)位）

軸形皮瓣：含知名血管

游離皮瓣：有可供吻合血管

皮瓣移植的優(yōu)點(diǎn)1、有血供，易成活，愈合快2、皮瓣包含皮膚的全部