肩難產(chǎn)的處理及體會

肩難產(chǎn)的處理及體會車保紅【摘要】@@肩難產(chǎn)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，肩難產(chǎn)發(fā)病率國外報告為0.15%~0.60%,國內(nèi)報告為0.15%[1].若處理不當(dāng)，所造成的母嬰傷害已成為產(chǎn)科糾紛的主要問題.肩難產(chǎn)發(fā)生率雖然不高，但可造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、肺炎、新生兒窒息、神經(jīng)系統(tǒng)異常甚至死亡，由此遺留遠(yuǎn)期后遺癥;可造成產(chǎn)婦子宮收縮乏力啟頸、陰道裂傷、會陰B度及IV度裂傷，甚至造成直腸、膀胱、尿道等鄰近組織的嚴(yán)重?fù)p傷，從而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥感染.所以，積極有效處理好肩難產(chǎn)非常重要.【期刊名稱】《全科護理》【年(卷)，期】2011(009)035【總頁數(shù)】2頁(P3252-3253)【關(guān)鍵詞】肩難產(chǎn);并發(fā)癥;巨大兒【作者】車保紅【作者單位】030400,山西省清徐縣人民醫(yī)院【正文語種】中文【中圖分類】R473.71肩難產(chǎn)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，肩難產(chǎn)發(fā)病率國外報告為0.15%~0.60%，國內(nèi)報告為0.15%[1]。若處理不當(dāng)，所造成的母嬰傷害已成為產(chǎn)科糾紛的主要問題。肩難產(chǎn)發(fā)生率雖然不高，但可造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、肺炎、新生兒窒息、神經(jīng)系統(tǒng)異常甚至死亡，由此遺留遠(yuǎn)期后遺癥；可造成產(chǎn)婦子宮收縮乏力，宮頸、陰道裂傷、會陰B度及IV度裂傷，甚至造成直腸、膀胱、尿道等鄰近組織的嚴(yán)重?fù)p傷，從而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥感染。所以，積極有效處理好肩難產(chǎn)非常重要。1資料和方法1.1—般資料2009年6月一2011年6月在我院經(jīng)陰道分娩的人數(shù)共4091例，其中肩難產(chǎn)19例。肩難產(chǎn)產(chǎn)婦年齡20歲~41歲；孕周39周~43周；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；產(chǎn)前宮高腹圍測量結(jié)合超聲檢查均未提示有巨大兒的可能，骨盆測量未發(fā)現(xiàn)異常；胎頭吸引術(shù)助娩者4例，自然分娩者15例。新生兒體質(zhì)量3500g~4000g13例，4001g~4500g5例，＞4500g1例；新生兒1minApgar評分5分~7分，5minApgar評分8分~9分。1.2肩難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)胎頭娩出后到胎肩娩出時間超過60s時，胎兒畸形能除外即可診斷為肩難產(chǎn)［2］。肩難產(chǎn)多數(shù)為巨大兒或過期兒。以超聲顯像測量胎頭、胎胸及雙肩。如胎兒胸徑大于胎頭雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm或肩圍大于頭圍4.8cm，有肩難產(chǎn)可能。2肩難產(chǎn)處理措施一般處理：置產(chǎn)婦與膀胱截石位；配血以防止產(chǎn)后出血；準(zhǔn)備氧氣；會陰切開（雙側(cè)）［3,4］。肩難產(chǎn)發(fā)生后助產(chǎn)者立即停止強行牽拉胎頭或在宮底部加壓，按以下方法操作：①屈大腿法（Mcrobert法），令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，骶骨位置相對后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解，同時應(yīng)用適當(dāng)力量向下牽引胎頭而娩出胎兒肩膀。②壓前肩法，接產(chǎn)者以食指、中指伸入陰道，緊貼胎兒后肩的背后，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)到前肩位置時娩出。操作時胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手。③旋肩法，旋肩至斜徑上，后肩旋轉(zhuǎn)180°。④娩出后肩法，助產(chǎn)者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑過，娩出胎兒后肩及后上肢，再將胎肩旋轉(zhuǎn)到骨盆斜徑上，牽引胎頭使前肩入盆后即可娩出。⑤斷鎖骨法，上述諸方法無效而胎兒瀕臨死亡，可折斷胎兒鎖骨，分娩后縫合軟組織，鎖骨可自然愈合。3結(jié)果通過采用恥骨聯(lián)合上加壓助娩法聯(lián)合MCRoberts助娩法助娩，發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷2例，鎖骨不完全骨折3例，完全骨折1例，給予對癥處理，預(yù)后良好。無其他并發(fā)癥發(fā)生，產(chǎn)婦無一例發(fā)生并發(fā)癥。4小結(jié)分娩前早期準(zhǔn)確判斷肩難產(chǎn)是預(yù)防肩難產(chǎn)的最佳方法，首選剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)前檢查是預(yù)防肩難產(chǎn)的第一道防線。宮高加腹圍大于140cm可作為篩選巨大兒的方法之一。估計胎兒體質(zhì)量除宮高腹圍及胎兒先露高低外，還應(yīng)結(jié)合孕婦腹壁厚薄、羊水量、膀胱充盈度對胎兒體質(zhì)量進行適當(dāng)?shù)脑鰷p。巨大兒二維彩超的陽性預(yù)測率平均為67%，臨床普通腹部B超陽性率平均為43%［5］。研究發(fā)現(xiàn)，超聲預(yù)測巨大兒的精確性不高。應(yīng)準(zhǔn)確分析臨床檢查結(jié)果和B超檢查的差異，預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。合理指導(dǎo)飲食，監(jiān)測孕期母體體質(zhì)量增長情況。助產(chǎn)者要善于識別和警惕肩難產(chǎn)發(fā)生的各種因素，掌握處理方法，并做好新生兒復(fù)蘇和急救的準(zhǔn)備［6］。分娩時肩難產(chǎn)的發(fā)生防患于未然，助產(chǎn)者熟練掌握肩難產(chǎn)的各種操作方法，縮短胎頭娩出后至胎肩娩出的時間，這是新生兒存活的關(guān)鍵。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，按時檢查胎心、宮口及胎先露情況。觀察宮縮頻率、羊水性質(zhì)、產(chǎn)婦心率、飲食、小便等情況。凡產(chǎn)程延長，特別是活躍晚期延長及第二產(chǎn)程延長，陰道助產(chǎn)手術(shù)娩出胎頭，應(yīng)警惕發(fā)生肩難產(chǎn)，并及時報告醫(yī)生。對疑有肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦，在外陰常規(guī)消毒下做雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉，必要時行會陰切開術(shù)。助產(chǎn)者應(yīng)按操作常規(guī)進行胎頭仰伸、外旋轉(zhuǎn)，最好讓胎頭自行復(fù)位使胎肩于骨盆斜徑位置上，鼓勵產(chǎn)婦屏氣，切忌牽拉胎頭。分娩中突發(fā)肩難產(chǎn)，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生，并請兒科及麻醉科醫(yī)生到場同時延長會陰切口并立即導(dǎo)尿，由醫(yī)生及時向家屬交代病情，并簽寫知情同意書。首先采用恥骨聯(lián)合上加壓法助娩，在加壓的同時適當(dāng)向下牽拉胎頭，若采用恥骨聯(lián)合上加壓法助娩2次無效，改用恥骨聯(lián)合上加壓法助娩聯(lián)合MCRoberts助娩法助娩。本研究中對15例產(chǎn)婦采用2種方法助娩，取得了顯著效果。產(chǎn)婦大腿屈曲程度是助娩成功的關(guān)鍵。在此過程中除常規(guī)的產(chǎn)程觀察外，更應(yīng)注意保護性語言的使用。助產(chǎn)人員要及時與產(chǎn)婦溝通，消除其恐懼心理，加強其心理護理，滿足其生理、心理需求，切不可出現(xiàn)焦急、擔(dān)憂情緒，增加產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)胎兒娩出后迅速清理呼吸道，進行Apgar評分，保暖，常規(guī)查體。重點檢查產(chǎn)婦宮頸、軟組織有否裂傷。切口縫合不得留下死腔，觀察子宮收縮及陰道出血情況，測量產(chǎn)婦血壓、心率等生命體征。及時、準(zhǔn)確、真實完整地書寫分娩記錄及其他護理記錄。產(chǎn)前預(yù)防與預(yù)測肩難產(chǎn)至關(guān)重要，切忌助產(chǎn)人員用暴力牽拉胎頭，導(dǎo)致新生兒發(fā)生多種并發(fā)癥及產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血的嚴(yán)重并發(fā)癥。我院根據(jù)自身的條件及搶救設(shè)備，定時對臨床醫(yī)生、助產(chǎn)人員進行模擬培訓(xùn)，效果顯著。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，助產(chǎn)人員應(yīng)沉著冷靜、思路清晰、果斷采取急救措施，確保母嬰安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】[1]樂杰，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:124.[2]曹瓚孫，茍文麗.現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:500.[3]田中榮，孫秀英.肩難產(chǎn)8例臨床分析[J].齊魯護理雜志，2008,14(10):115-116.[4]李秀榮，侯秀芳.5例肩難產(chǎn)的原因