燒傷科診療規(guī)范

燒傷科疾病第一節(jié)燒（燙）傷【病史采集】1．燒傷時間：詳細詢問受傷至入院時間；2．燒傷原因：了解熱源性質(zhì)、火焰、熱液（金屬溶液、熱油）、化學(xué)物質(zhì)（酸或堿）、電流（機體有無直接觸及電源）；3．燒傷環(huán)境：了解傷員受傷時的體位，是否在室內(nèi)或密閉的空間，是否在火海中，有無呼救聲；4．接觸熱源時間，有無昏迷。有無外傷、有無出血；5．傷后有無應(yīng)急措施，如補液、止痛、創(chuàng)面如何保護。【體格檢查】1．測血壓、脈搏、呼吸，傷員意識。煩燥與否，有無口渴；2．迅速檢查面積、深度以初步確定傷情；3．呼吸及語音有無改變；4．有無合并癥：顱腦外傷、窒息、中毒以及出血等?！緦嶒炇覚z查】1．血、尿、便常規(guī)；2．血液生化；3．血型?！驹\斷要點】1．面積的估計：手掌法：用傷者自身的手掌測量面積，并攏時其面積為1%；五指自然分開時其面積1.25%。中國九分法：將人體化分為11個9%的區(qū)域，會陰部另計為1%，共計100%。頭部 發(fā)際3%顏面3%頸部3% 9%×1上肢（雙） 兩上臂7%兩前臂6%兩手掌5% 9%×2軀干前側(cè)13%后側(cè)面13%會陰1% 9%×3下肢（雙）雙臀5%雙大腿21%雙小腿13%雙足7% 9%×5＋1臨床實踐中，手掌法與中國九分法往往結(jié)合應(yīng)用。2．深度判斷：目前國內(nèi)多采用三度四分法：不同深度燒傷的評估要點深度局部體征局部感覺預(yù)后I°僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰灼痛感3-5天愈合，不留瘢痕淺II°僅傷及表皮，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕深I(lǐng)I°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍3-4周愈合，留有瘢痕III°傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓塞血管，皮溫低消失肉芽組織生長后形成瘢痕注：I度紅斑型燒傷II度水泡型燒傷III度焦痂型燒傷3．傷情分類：根據(jù)1970年全國燒傷會議制定（上海）：另一個補液公式較簡單，即第一個24小時補液總量=燒傷面積?100±1000，其中生理量為2000ml，電解質(zhì)溶液和膠體溶液按比例要求給予，輸液速度同上。2．幾種特殊情況的處理：（1）傷員入院己處于嚴(yán)重休克時，應(yīng)立即行靜脈切開插管快速輸液并留置導(dǎo)尿，開始1小時內(nèi)快速輸入電解質(zhì)（或全血、血漿）1000ml左右。休克改善后，按尿量、脈率、血壓等調(diào)整輸液速度；（2）再灌注損傷的預(yù)防：給予維生素E，C等自由基清除劑；（3）及早預(yù)防酸中毒：輸注碳酸氫鈉溶液；（4）出現(xiàn)血紅蛋白尿時，可適當(dāng)增加輸液量并加快輸液速度，要求尿量達到80～100ml/h。及早應(yīng)用利尿藥；（5）少尿或無尿：首先考慮擴容是否充分，不要急于使用利尿劑，如輸液量估計基本充分的前提下可酌情使用利尿劑，必要時可重復(fù)應(yīng)用，應(yīng)用無效應(yīng)考慮腎功問題。3．補液療法中幾點說明：（1）膠體溶液指血漿、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；（2）電解質(zhì)溶液指生理鹽水、平衡鹽溶液、等滲堿溶液；（3）生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液；（4）創(chuàng)面如采用暴露療法，室內(nèi)溫度較高或炎熱夏天，可酌情增加輸液量以補充創(chuàng)面及呼吸道等不顯性失水；（5）抗休克期間，中斷輸液或輸液過慢僅可隨時發(fā)生休克。故必須按時按量完成輸液計劃；（6）休克期注意保暖，減少刺激、必要時吸氧?！警熜?biāo)準(zhǔn)】抗休克是治療燒傷的一個階段，其抗休克平穩(wěn)療效如下：1．傷員安靜無煩燥，神志清楚，口渴消失；2．生命體征穩(wěn)定，脈率120次/min以下，血壓基本正常；3．每小時尿量達到50～80ml，尿比重穩(wěn)定在1020，尿PH值呈弱堿性。第三節(jié)創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面的處理常用的方法有如下數(shù)種：【早期清創(chuàng)術(shù)】應(yīng)在休克基本穩(wěn)定后進行。目前多采用簡單清創(chuàng)術(shù)，并在鎮(zhèn)痛下剃凈傷周毛發(fā)，用1.25%碘伏清洗創(chuàng)面及傷周健康皮膚，再用生理鹽水反復(fù)沖洗，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可暫時保留。而后采用合適的方式保護創(chuàng)面。中小面積或無休克征傷員，可立即進行清創(chuàng)?！颈┞动煼ā?．適應(yīng)證：頭面部、頸部、會陰部燒傷；大面積燒傷；污染嚴(yán)重的燒傷；炎夏季節(jié)。2．方法：清創(chuàng)后，將傷員置于鋪有無菌單及紗布墊的床上；適當(dāng)隔離，室內(nèi)空氣定時消毒，依季節(jié)變化室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至上26℃～34℃；為防止受壓，常規(guī)使用翻身床，每4～6小時翻身一次并及時清理創(chuàng)面，創(chuàng)面常規(guī)外用SD-Ag糊劑，用熱風(fēng)吹或燈烤促使創(chuàng)面盡快結(jié)痂。對深度創(chuàng)面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每日定時涂擦1～2次?！景煼ā?．適應(yīng)證：四肢燒傷；小兒或精神異常不合作傷員；需要濕敷感染創(chuàng)面；室內(nèi)較冷或無條件行暴露療法之傷員。2．方法：清創(chuàng)后創(chuàng)面直接涂上外用藥或?qū)⑺幖啿季o貼創(chuàng)面，外裹紗布5～6層，再包以較厚的棉墊（或紗墊），輕輕加壓包扎，厚度大約1厘米左右。四肢置于功能位，全手包扎時應(yīng)將各指分開。包扎療法創(chuàng)面應(yīng)注意觀察體溫的變化，血象的情況，如局部滲出多，有特殊氣味，應(yīng)及時處理。【半暴露療法】1．適應(yīng)證：創(chuàng)面痂皮脫落后，痂下尚未愈合之創(chuàng)面，顏面部或會陰部植皮后創(chuàng)面。2．方法：用單層藥液紗布或油紗布，依創(chuàng)面形狀剪成相應(yīng)大小，貼于創(chuàng)面；日后依敷料下有無積膿或分泌物更換敷料。【冷水療法】適用于四肢燒傷創(chuàng)面，是在傷后立即用冷水對創(chuàng)面浸泡或冷敷，既能減輕疼痛，防止熱力對皮膚繼續(xù)損害，又能減輕傷后的滲出和水腫程度。水溫以20℃左右為宜，一般采用自來水即可，時間掌握在半小時至1小時?！窘莜煼ā渴菍齻麆?chuàng)面浸泡在一定的液體中，以達到清除創(chuàng)面細菌、膿性分泌物，軟化、分離痂皮和焦痂的一種方法。適用于深I(lǐng)I度痂皮軟化及痂下積膿者、III度焦痂分離期、病程后期殘余肉芽創(chuàng)面。浸泡時可根據(jù)創(chuàng)面部位選擇不同的浸泡器具，全身浸泡可用特制的浴缸。浸泡液可選用生理鹽水、或含有抗菌素、消毒劑、中草藥的溶液。溫度一般略比病人體溫高1℃為宜，浸泡時間30～60分鐘，第一次浸泡不宜太長，隨著傷員的適應(yīng)可略為延長。傷員有休克、肺內(nèi)感染、水腫回收期、女傷員有月經(jīng)等慎用浸泡療法?！緷穹蟑煼ā渴莿?chuàng)面上外敷多層濕紗布，達到引流和機械清除細菌作用的一種方法。適用于有膿性分泌物創(chuàng)面以及肉芽創(chuàng)面植皮以前的準(zhǔn)備工作。敷料溶液常用等滲鹽水，或其它抗生素溶液，肉芽創(chuàng)面如有水腫亦可用于3%高滲鹽水溶液。敷料一般采用多層普通紗布，濕度適中，以保持濕潤為宜，視創(chuàng)面潔凈情況而定更換敷料時間，一般每日3～6次。創(chuàng)面如明確為綠膿桿菌，不主張濕敷，綠膿桿菌在濕潤環(huán)境下容易繁殖?！咀匀幻擆璇煼ā拷桂杞?jīng)過一段時間的治療保護皮就會自然地液化、分離、脫落，這種脫痂為自然脫法。為了促進脫痂時間加快，臨床上也可在適當(dāng)時機加用外用藥物，如中藥的去腐生肌膏等。適用于小面積深度燒傷以及不宜切痂的部位。自然脫痂法不是治療燒傷創(chuàng)面的主要手段，只是一種輔助療法。【焦痂切開減壓術(shù)】肢體或軀干因環(huán)形深度燒傷所形成的焦痂對其深部組織有壓迫作用，造成皮下組織血運受阻、進行性組織水腫嚴(yán)重者可形成肌肉群壞死，頸部或胸部的環(huán)形深度燒傷常因壓迫而致呼吸困難。為了緩解或避免這些壓迫綜合征，早期往往采取切開焦痂的方法。環(huán)狀焦痂一經(jīng)明確，切開減少越早越好，切開應(yīng)按一定部位進行：頸部可沿胸鎖乳突肌后緣切開；胸部環(huán)狀焦痂沿兩側(cè)腋前線縱形切開（可加劍突橫切口與兩側(cè)縱切口相連；上肢作尺、橈側(cè)切開；手部需切開大、小魚際側(cè)緣及虎口背側(cè)，手指兩側(cè)；下肢沿脛、腓側(cè)切開，足部沿足背動脈走向切開。切開裂口處蓋以抗生素紗布、人工皮或生物敷料，用于紗布條填緊與裂口創(chuàng)緣作連續(xù)縫合。周圍創(chuàng)面外涂SD-AG。日后則盡早處理?！窘桂枨谐g(shù)】利用手術(shù)方法將III度燒傷創(chuàng)面上焦痂切除，形成新的創(chuàng)面，而后進行組織修復(fù)（植皮）的一種創(chuàng)面處理辦法。適用于燒傷Ⅲ度創(chuàng)面，尤其四肢、軀干。焦痂切除時機，對于中小面積越早越好，而大面積燒傷則在防治休克平穩(wěn)前提下3～5天為最佳時機。一次切痂面積以20%為宜，也可在條件允許情況下一次切除40%～50%。切痂深度根據(jù)燒傷情況以達到深、淺筋膜上為最常見的方法。術(shù)中及時輸血，配血量一般按每1%出血50～100ml量準(zhǔn)備。術(shù)前控制好全身情況并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。【削痂術(shù)】 利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一種手術(shù)。適用于深I(lǐng)I度創(chuàng)面。手術(shù)時機同焦痂切除術(shù)基本相同。一次削痂面積可達到20%～30%，應(yīng)在充分止血下進行，用輥軸取皮刀將深I(lǐng)I度壞死組織削除，至健康真皮層，可見潔白、有光澤、推擠時可見絲狀小血管有血液流動，如將止血帶撤除時可見致密針尖樣出血點。削痂面可用人工皮、生物敷料覆蓋，也可植少量自體皮?！局财ばg(shù)】（專指自體皮移植術(shù)）是治療較大面積Ⅲ度燒傷所必須的手段。術(shù)前應(yīng)糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒、控制感染等（包括創(chuàng)面的準(zhǔn)備），還有供皮區(qū)選擇：常用頭皮、四肢，其它尚存有健皮部位根據(jù)需要也可利用，并進行皮膚清潔的準(zhǔn)備。術(shù)中根據(jù)病情一般選用靜脈復(fù)合麻醉或局麻，取皮時目前常用三種器械：輥軸取皮機，鼓式取皮機及電動取皮機。移植方法常用有：小片移植法，大小為0.25～1cm2，間距0.5～1cm，多用于感染創(chuàng)面和非功能部位；大片移植法，多用于功能部位及顏面部；網(wǎng)狀皮片移植法，用鼓式取皮機取下皮片后，用制網(wǎng)機制成不同比例的網(wǎng)狀皮，常用1:1.5、1:3，即可增加3倍以上面積覆蓋創(chuàng)面。微粒皮移植法，系近年發(fā)展的新方法，將皮片制成小于1mm2的微粒皮進行移植，適用于特大面積III度創(chuàng)面以及供皮區(qū)特少選擇之傷員；混合移植法：即身體皮與同種導(dǎo)體皮或異種皮混合植皮的一種方法，適用于大面積III度創(chuàng)面。第四節(jié)燒傷感染【病史采集】燒傷創(chuàng)面的存在，就有發(fā)生燒傷感染的可能性，燒傷面積愈大、愈深，其燒傷感染的機率就越大。（參照第一節(jié)）?！驹\斷】常見兩大類：細菌敗血癥及霉菌敗血癥。1．燒傷敗血癥的診斷依據(jù)：（1）體溫驟升39.5～40℃，或反而下降；心率增快140次/min，呼吸快不能以其它原因解釋者；出現(xiàn)煩躁、譫語、幻覺等精神癥狀；食欲減退、腹脹或腹瀉；舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳、干燥少津起芒刺，舌苔由白膩轉(zhuǎn)黃或焦黃等。（2）創(chuàng)面惡化。焦痂變潮濕或深I(lǐng)I度痂皮下出現(xiàn)出血點；亦可見過早溶解現(xiàn)象。肉芽創(chuàng)面灰暗，己植皮片雖成活，但無擴展反而越變越小。（3）白細胞明顯增高或驟降，中毒顆粒明顯增多。血小板下降，血鈉上升，血鉀下降，呈低蛋白血癥，血培養(yǎng)可出現(xiàn)致病菌（縱使無致病菌生長亦不能排除敗血癥）根據(jù)以上癥狀可做出早期診斷，不需要等待血培養(yǎng)結(jié)果，以免貽誤治療。2．霉菌敗血癥診斷依據(jù)：燒傷治療時間較長有全身抵抗力下降，長時間使用抗生素及深靜脈導(dǎo)管，口腔、胃腸道或創(chuàng)面有霉菌生長病史，全身中毒癥狀嚴(yán)重、精神恍惚、持續(xù)高熱、惡心、食欲不振、腹脹、大便多呈粘液黑便，尿及便內(nèi)可見大量霉菌、血液及創(chuàng)面培養(yǎng)僅可獲得霉菌?！局委熢瓌t】1．嚴(yán)格消毒隔離制度，室內(nèi)保持溫暖干燥，通氣良好。2．創(chuàng)面應(yīng)用抗感染藥物。3．加強營養(yǎng)支持療法：每日攝入熱量最少不低于2000KJ，熱卡與氮需要量比100:1較合適。病情加重時食欲不佳者，還應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)，如能量合劑、氨基酸注射液。4．積極消除感染源：積極處理創(chuàng)面，保護胃腸道，應(yīng)用靜脈導(dǎo)管所使用藥物，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，尋找和處理其它化膿病灶。5．合理使用抗生素：使用抗生素治療燒傷感染是必須的手段，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如下幾方面可作為原則參考：（1）抗生素使用時機：休克期病情不平穩(wěn)，大面積燒傷回收期，焦痂溶解期，切削痂手術(shù)前后，局部感染及全身感染明確。（2）抗生素使用原則：及時用藥，足夠用量，聯(lián)合應(yīng)用，靜脈應(yīng)用為主。（3）抗生素種類的選擇；目前對于革蘭陰性桿菌感染多選用丁胺卡那霉素、先鋒必素、復(fù)達欣和泰能。對于球菌（特別是耐藥金黃色葡萄球菌）多選用丁胺卡那霉素，萬古霉素及青霉素一類。第五節(jié)小兒燒傷由于小兒處于生長發(fā)育階段，對燒傷的反應(yīng)與成人不同，治療時必須考慮解剖生理特點?！静∈凡杉客扇??！倔w格檢查】同成人?！驹\斷】1．面積的估計：身體各部面積所占的百分比，隨著年齡的增長而有變動，其特點是頭大下肢小，常用面積估計有兩種：（1）頭頸為9＋（12－年齡），下肢為46－（12－年齡）。軀干和上肢與成人的面積估計法相同。（2）手掌法：手指并攏的面積為1%。2．深度的判斷：（同第一章）特別注意，不要估計過淺。3．傷情分類：（1）輕度燒傷：總面積在5%以下的II度燒傷。（2）中度燒傷：總面積在5%～15%的II度燒傷；或5%以下的III度燒傷。（3）重度燒傷：總面積在15%～25%的II度燒傷；或5%～10%的III度燒傷。（4）特重?zé)齻嚎偯娣e在25%以上的II度燒傷；或III度燒傷在10%以上者。4．小兒燒傷休克的特點：同等面積燒傷，小兒休克較成人發(fā)生率高，而且更嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)口渴、躁動不安、甚至譫妄或驚厥，少尿或無尿、四肢涼、面色蒼白、發(fā)紺、脈快而細弱、血壓低或測不出?！局委熢瓌t】由于小兒的特點，除按成人休克防治原則外，在具體措施上有所不同。1．補充血容量：患兒入院當(dāng)時盡管面積不大，也應(yīng)盡早考慮輸液，尤其頭面燒傷。若休克己經(jīng)出現(xiàn)，應(yīng)盡快輸液或血漿，必要時推注100～200ml平衡鹽溶液或生理鹽水。并行留置導(dǎo)尿。2．補液方法：傷后第一個24小時膠體與晶體補入量=燒傷面積×體重（公斤數(shù)）×1.5～2.0ml(嬰幼兒為2.0ml)。膠體與晶體之比為1:1?；A(chǔ)水份=70～100ml/kg/d（嬰幼兒按100～150ml/kg/d）。前8小時輸入總量一半，后16小時輸入另一半。傷后第二個24小時膠體與晶體總量為第一個24小時實際入量的一半?；A(chǔ)水分同第一個24小時。3．創(chuàng)面處理：基本上參照成人創(chuàng)面處理方法（詳見第三節(jié)）。4．補液中注意幾個問題：若補液量不足可導(dǎo)致休克加重或腎功能障礙；而補液過量則可引起腦水腫、肺水腫。兩方面都應(yīng)加以避免。輸液中應(yīng)盡量使用全血或血漿，少用或盡量減少使用代用品。【治愈標(biāo)準(zhǔn)】1．創(chuàng)面愈合同成人。2．休克平穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn)：脈率不超過140次/分，尿量20～30ml/h（參照第二節(jié)）。第六節(jié)吸入性損傷由于火焰中有毒煙霧、毒氣、熱粉塵吸入呼吸道而引起損傷，造成呼吸功能障礙、導(dǎo)致氧合和二氧化碳的排除障礙，所以呼吸道燒傷的稱謂統(tǒng)稱吸入性損傷。【病史采集】1.有無密閉環(huán)境高溫受傷史。2.有無吸入有毒氣體、刺激性或腐蝕性氣體。3.受傷當(dāng)時有無呼喊聲或張口大呼吸。4.受傷當(dāng)時有無昏迷或意識喪失。【體格檢查】1.重點檢查有無頭面部、頸部的燒傷創(chuàng)面，咽部有無腫痛；2.口腔粘膜是否完整無損。鼻毛有無燒焦；3.語音有無改變，聲音是否嘶??；4.是否存在炭沫痰；咳嗽否；5.呼吸困難否；有無紫紺；煩躁否；6.早期肺部聽診往往無異常，稍后有可能出現(xiàn)喘鳴，繼則有干濕性56羅音。【診斷要點】根據(jù)病史、體格檢查一般比較容易診斷，臨床有時需進一步進行分類：1.輕度：口腔、鼻、咽部粘膜有水腫，自覺有腫痛感，早期可有輕度聲音嘶啞。2.中度：損傷已累及咽部、氣管。聲門及咽部有水腫，分泌物增多，聲音明顯嘶啞，呼吸困難。3.重度：累及氣管以下各級支氣管，甚至達到肺泡、肺間質(zhì)。明顯呼吸困難，咽喉部嚴(yán)重水腫可能導(dǎo)致窒息。為進一步診斷，也可行纖維支氣管鏡檢查?！局委熢瓌t】1.經(jīng)明確，輕度雖無呼吸困難，亦必須嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)預(yù)防上呼吸道梗阻。中、重度吸入性損傷，應(yīng)果斷行氣管切開術(shù)，以維持呼吸道通暢及引流痰液。2.基本治療措施（對中重度而言）：首先維持呼吸道通暢與引流痰液：切開氣管應(yīng)放置大口徑氣管導(dǎo)管。隨時吸出左、右支氣管內(nèi)痰液，也可配合纖維支氣管鏡檢查病變時，吸出細支氣管內(nèi)的痰液及脫落的粘膜。其次保持呼吸道濕潤與稀釋痰液：氣管導(dǎo)管除經(jīng)常用濕紗布覆蓋和吸氧外，定時進行超聲霧化（抗生素、氨茶堿、異丙基腎上腺素）及氣管內(nèi)滴入藥液（生理鹽水，地塞米松等），痰液粘稠時，也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一類制劑。再次，配合血氧分析采用呼吸機進行間歇正壓通氣。第七節(jié)特殊原因燒傷電燒傷電燒傷有兩類，即接觸電燒傷及電弧燒傷。準(zhǔn)確的講，電燒傷應(yīng)是電流進入人體，電能轉(zhuǎn)換成熱能，造成大量的深部組織，如肌肉、血管、神經(jīng)等壞死?！静∈凡杉?.觸電時間及部位。2.電流電壓高低、電流強度、明確交直流電。3.觸電后傷員意識是否喪失；有無昏迷及心跳驟停現(xiàn)象。有無高空跌落史。4.意識是否清楚及生命體征。5.電流進出入部位，傳導(dǎo)徑路，是否通過心臟、大腦等重要臟器。6.肢體有無環(huán)狀焦痂壓迫及血運障礙。7.是否有胸腹合并傷。8.是否有血尿?！驹\斷】1．觸電史明確。2．體格檢查所見的陽性病史。3．觸電部位可見焦痂，重則局部僵硬、麻木，甚至就近關(guān)節(jié)活動消失、局部腫脹?！局委煛?.電燒傷體克同樣進行輸液、輸血，妥善處理肌紅蛋白尿與血紅蛋白尿。2.急診施行肢體環(huán)狀焦痂的筋膜切開減壓術(shù)。3.診斷一經(jīng)明確需要截肢應(yīng)盡早手術(shù)。4.傷后1周內(nèi)，對創(chuàng)面應(yīng)徹底切除壞死皮膚、肌肉、筋膜、肌