糖尿病與胰島素細胞瘤病人的麻醉

糖尿病與胰島素細胞瘤病人的麻醉（常用版）(可以直接使用，可編輯完整版資料，歡迎下載）

糖尿病與胰島素細胞瘤病人的麻醉（常用版）(可以直接使用，可編輯完整版資料，歡迎下載）臨床上有多種原因或疾病引起糖代謝紊亂，表現為高血糖或低血糖癥。如皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、甲亢、創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)下可以出現血糖增高，胰島素瘤引起高胰島素血癥，導致血糖降低。糖尿病是圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一，有報道合并糖尿病的病人圍手術期死亡率較非糖尿病人增高5倍，這與糖尿病并發(fā)癥密切相關。因此，術前應充分了解病情，進行術前評估和術前準備工作，選擇適當的麻醉方法和麻醉用藥，保證病人能夠平穩(wěn)、安全地渡過手術麻醉階段。第1節(jié)糖尿病病人麻醉糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合征，表現為以血糖增高及/或糖尿為特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出現廣泛的微循環(huán)及大血管病變，導致雙目失明、腎功能損害、肢端壞死、心腦血管病變等。糖尿病人在接受手術時，麻醉和手術可加重病情，而病情嚴重或術前控制不滿意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。據估計，糖尿病的發(fā)生率占總體人群的2%~5%，其中大約有50%的糖尿病病人需要手術和麻醉。因此，熟悉糖尿病的病理生理改變、了解病情特點及病人用藥治療情況，對糖尿病人手術的麻醉及圍術期管理十分必要。一、病理生理特點及分類（一）病理生理特點：胰島素是調節(jié)和維持血糖正常的主要激素。胰島素產生并儲存于胰島β細胞，它能使糖和鉀離子轉運至細胞膜內，加速組織細胞對葡萄糖的吸收利用，并促進肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原異生；抑制脂類分解；促進蛋白質合成，抑制蛋白質分解。所以，胰島素減少時，發(fā)生一系列病理生理改變。1.糖代謝異常：肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，肌肉及脂肪組織中葡萄糖利用減少，血糖增高，當血糖超過腎糖閾值（10mmol/L或180mg/dl）時，出現尿糖。由于應激反應時兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素均明顯升高，對抗和抑制胰島素的釋放和作用，同時外周組織對胰島素利用障礙，使得圍術期血糖控制更加困難。2.脂肪代謝異常：脂肪合成減少，分解加強，嚴重者可出現酮癥酸中毒，表現為代謝性酸中毒、高血糖、低鉀、骨骼肌無力等。3.蛋白質代謝紊亂：在糖、脂肪代謝異常的同時，抑制蛋白質合成，加快蛋白質分解，出現負氮平衡、水及電解質紊亂，甚至脫水及酸中毒等。4.其它：長期高血糖可造成組織細胞損害，如動脈硬化和微血管病變，引起冠心病、心肌病、腦血管病變、下肢缺血、腎功能不全等。胰島素經肝臟和腎臟代謝（二）糖尿病分類：糖尿病可分為四種臨床類型。1.Ⅰ型糖尿病，也稱為胰島素依賴型糖尿?。╥nsulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM），約占10%。發(fā)病年齡多數在30歲以下，兒童與青少年發(fā)病，故又稱之為青少年糖尿病。這類病人胰島素缺乏，口渴多飲，消瘦，尿量顯著增加，易于發(fā)生酮癥酸中毒。2.Ⅱ型糖尿病，也稱為非胰島素依賴性糖尿?。╪on-insulindependentdiabetesmellitus,NIDDM），占糖尿病的90%。發(fā)病年齡多在成年以后，故稱為成人型糖尿病。這類病人起病緩慢、隱匿，通常胰島β細胞仍具有一定的分泌功能，但分泌高峰后移。胰島素靶細胞上的胰島素受體或受體后缺陷使得外周對胰島素利用障礙。這類病人通常有明顯的家族遺傳性，體重超重或肥胖，無明顯酮癥傾向，但易出現非酮癥高滲昏迷。多數病人經飲食控制或口服降糖藥物可控制血糖，少數病人需要外源性胰島素控制血糖。3.營養(yǎng)不良性有關的糖尿病，多發(fā)生于貧困地區(qū)。以青年男性多見，病人顯著消瘦。胰島β細胞可分泌少量的胰島素，所以病人很少發(fā)生酮癥。通常需要外源性胰島素治療以控制血糖。4.其它：繼發(fā)于胰腺疾病，以及其它內分泌疾病，如胰腺囊性纖維化、胰腺手術切除、慢性胰腺炎等均可引起胰島素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥或糖皮質激素分泌過量的病人，胰島素的作用可能被抑制，從而產生胰島素相對不足的表現。糖尿病也可繼發(fā)于一些藥物使用之后，如抗高血壓藥、噻嗪類利尿藥及精神病藥物等。糖尿病也可能是某些遺傳綜合征的一部分，如WolframDidmoadSyndrome,Friedrich’sAtaxia等。妊娠糖尿病約占妊娠婦女的2%-3%，是妊娠期發(fā)生流產、死胎及巨大兒的重要原因。二、臨床表現及治療（一）臨床表現：糖尿病的發(fā)病高峰年齡為40~60歲，女性多于男性。典型糖尿病的臨床表現為三多一少，即多尿、多飲、多食及體重下降。1.尿量增多：當血糖水平超過腎糖閾時，尿糖排出增加，同時起到滲透性利尿的效果，因此病人尿量增多。2.飲水量增多：尿量增多使體內水分大量丟失，病人感到口渴思飲，飲水量增多。如果病人尿量增多，而無口渴思飲，則可能出現高滲狀態(tài)或高滲性昏迷。3.進食量增多：因糖原合成減少，肝細胞及肌細胞內糖原儲備較少，病人體內缺乏熱能，常感饑餓，因此進食量增多。4.體重下降：因缺乏胰島素，脂肪及蛋白質的分解代謝加速，糖原合成減少，葡萄糖排出增加，故病人依賴于脂肪分解提供能量，病人體重下降。5.其它I型糖尿病“三高一低”癥狀顯著，發(fā)病期確切，易出現糖尿病酮癥酸中毒。II型糖尿病起病隱匿緩慢，各種臨床表現不一定都出現，偶于體檢時發(fā)現，更有在糖尿病并發(fā)癥出現后發(fā)現，不易于疾病早期發(fā)現。首發(fā)癥狀多種多樣，如：多飲多尿，糖尿病視網膜病變所致視物模糊；糖尿病腎病所致的浮腫；貧血，外陰瘙癢及非酮癥高滲性昏迷。（二）診斷：按照1980及1985年WHO糖尿病專家委員會制訂的診斷標準，有下列情形之一者即可診斷糖尿?。?.具有糖尿病癥狀，空腹血糖>7.8mmol/L(140mg/dL)，二次以上。2.具有糖尿病癥狀，任意時間血糖>11.1mmol/L(200mg/dL)。3.空腹血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，疑有糖尿病者應接受75g葡萄糖耐量試驗。服糖后2h血糖超過11.1mmol/L(200mg/dL)。（三）糖尿病的治療：治療目標是糾正代謝紊亂，控制血糖，使血糖、尿糖及電解質等恢復正常或接近正常，防治并發(fā)癥，改善全身狀況，提高病人對手術及麻醉的耐受性。理想的血糖濃度應為空腹8.3mmol/L（150mg/dl）以下，餐后血糖不超過10mmol/L（180mg/dl）。1.一般性治療：綜合療法，如避免緊張刺激、適當的體力活動，防止感染等。飲食控制：可根據病情適當控制飲食，維持其理想的體重，控制血糖以及避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。2.口服降糖藥：常用的降血糖藥物有磺脲類和雙胍類。3.使用胰島素：胰島素是治療糖尿病的特效藥物，其適應癥為：胰島素依賴性糖尿?。环且葝u素依賴性糖尿病發(fā)生非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒，以及合并感染、創(chuàng)傷、腦血管意外等應激狀態(tài)；口服降糖藥治療失效；消瘦營養(yǎng)不良及消耗性疾病病人；高鉀血癥。術前停用口服降糖后，改用胰島素控制血糖。胰島素的初始劑量為0.6U/kg/d，分3~4次皮下注射，數日后根據空腹及餐后血糖、尿糖情況調整胰島素劑量。使用胰島素應注意防止出現低血糖反應、過敏反應，少數病人可能對胰島素產生拮抗。三、麻醉前準備糖尿病人手術麻醉的主要危險是由于糖尿病所引起的相關臟器功能改變，如心血管疾病、腎功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例數已明顯減少，而糖尿病的慢性并發(fā)癥已成為糖尿病病人的主要死亡原因。因此，應重視這些臟器功能的術前評估和治療，以保證病人處于最佳的術前狀態(tài)。（一）術前評估：輕型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，無糖尿病并發(fā)癥，這類病人對手術和麻醉的耐受性較好，圍術期死亡率與常人無異。但病情較重或已出現糖尿病并發(fā)癥的病人，如合并了心血管1.術前應詳細了解病人的糖尿病類型，是否有低血糖、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷等病史；了解病程的長短、血糖最高水平、現在控制血糖的方法（飲食、口服降糖藥、胰島素）及所用藥物劑量。應注意藥物作用高峰及其降低血糖的效應，如應用胰島素后常常出現低血糖反應者，提示病人糖原儲備較低，需特別注意血糖變化。2.判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器的影響；有無水電解質紊亂及酸堿失衡。對伴有器官（如心、腎）功能損害者，應進一步了解其功能受損情況，了解ECG有無異常、BUN檢查結果，必要時應檢查肌酐清除率及心臟運動負荷試驗。一般來講，具有全身或重要臟器功能受損的并發(fā)癥，如心肌受累、腎臟病變、嚴重感染等，可加重糖尿病病情和代謝紊亂，增加麻醉處理的困難。3.合并有高血壓的糖尿病患者，常使用β受體阻滯劑，當病人低血糖時可能出現嚴重的心動過緩，麻醉藥物可能增強β受體阻滯劑的作用。使用利尿劑特別是排鉀利尿藥時，應密切監(jiān)測血鉀，因為即使輕微的酸中毒都可導致全身鉀的丟失。合并有冠心病、缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化的患者，手術和麻醉期間血流動力學波動較大，手術和麻醉的危險性增加。4.合并有自主神經病變的患者，病人在靜息狀態(tài)下即有心動過速表現。因自主神經受累導致體位性低血壓，心臟對應激反應能力降低，麻醉和手術的風險性增加。對已有外周神經病變者，應了解感覺神經麻木的程度和范圍，以及運動神經障礙的程度。如運動神經病變嚴重，對肌肉松弛藥反應可能異常。5.腎功能不良的糖尿病患者，其代謝胰島素的能力減低，需減少胰島素的用量。術后傷口感染以及愈合不良是重要的術后并發(fā)癥，有統(tǒng)計表明目前有17％的糖尿病患者發(fā)生隱匿性感染。6.手術種類對麻醉處理影響不同。甲狀腺或腹腔手術、大的骨折創(chuàng)傷、感染膿腫切開引流等手術應激性反應大，應增加胰島素用量。（二）術前準備：應積極治療糖尿病，控制糖尿病并發(fā)癥，盡量改善全身狀況，以提高病人對手術和麻醉的耐受能力，減少術后并發(fā)癥。術前應盡量使病人血糖控制在正常范圍之內，并有正常的血糖儲備。根據術前病情、治療過程、以及手術種類選擇適當的麻醉方法和藥物。1．治療糖尿病，控制血糖和尿糖：圍術期血糖的控制可明顯降低手術并發(fā)癥，改善術后效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良。因此，應積極治療糖尿⑴術前應充分了解病情，進行必要的檢查，如測定血糖、血鉀、尿糖、尿酮體等。⑵術前治療的目的是糾正代謝異常，盡量恢復血糖、尿糖、水電解質正常或接近正常；防止或積極治療酮癥酸中毒；對于同時患有心血管、腦血管及腎臟等病變，應在控制血糖的同時，積極治療并發(fā)癥，改善其功能狀態(tài)；增加糖原儲備等。⑶對糖尿病病人術前血糖應達到多少目前尚無一致的意見，一般不要求控制到完全正常水平，以免發(fā)生低血糖。一般認為擇期手術病人術前空腹血糖應控制在150mg/dl以下，最高不應超過200mg/dl、或餐后血糖不超過250mg/dl；尿糖檢查為陰性，24小時尿糖在0.5g/dl以下；尿酮體陰性。2．術前準備：術前應充分了解病情，進行必要的檢查和治療。通過術前評估了解有無糖尿病并發(fā)癥，以及受累臟器功能狀況，同時應了解手術的性質及手術范圍。⑴對術前口服降糖藥的病人應于術前一天改用正規(guī)胰島素控制血糖；術前已使用胰島素者，接受小手術的病人可繼續(xù)原治療方案；對于術前使用長效或中效胰島素的病人，最好于術前1~3天改用正規(guī)胰島素，以免手術中發(fā)生低血糖。⑵合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應禁止行擇期手術。⑶對于急診手術，應考慮是否有酮癥酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允許的情況下，應抓緊時間作必要的術前準備和處理，盡可能在術前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，血糖控制在150~200mg/dl左右、尿酮體消失、酸中毒糾正后方可手術。如病情需要立即手術，應邊控制病情、邊施行麻醉和手術。處理措施包括：注射胰島素、補充液體、糾正水電解質和酸堿失衡。但也要注意避免隨后出現的低血糖。⑷術前應積極治療糖尿病并發(fā)癥，對合并有感染的手術病人在術前應積極采取措施控制感染，合理使用抗生素，以及處理局部感染病灶。⑸對于甲狀腺或腹腔手術、感染膿腫切開引流等應激性較大的手術，應增加胰島素用量，使術后糖尿病癥狀改善，減少術后并發(fā)癥。⑹手術應按排在早晨第一臺進行。術前應給于適當的鎮(zhèn)靜藥，以減輕病人的緊張和焦慮。但術前用藥劑量不宜過大，尤其是老年病人。術前禁食期間有必要酌情靜脈輸入葡萄糖。⑺術前檢查除血糖、尿糖外，還應包括血、尿常規(guī)、電解質、腎功能如肌酐、尿素氮等，心電圖檢查也是十分必要的。四、麻醉方式的選擇麻醉及手術刺激可以引起交感神經興奮，使血糖升高。而病人緊張、疼痛、術中出血等均可加重應激反應。因此，應盡可能選用對糖代謝影響小的麻醉方法及用藥。（一）麻醉方式的選擇：手術刺激可引起機體應激反應使血糖增高，而精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等可加重病人的應激反應，從而加重病人高血糖反應。理想的麻醉應有效地減少應激反應，避免影響機體代謝。麻醉方式的選擇應根據病情、有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度、手術部位、大小和手術要求等。一般來說，局麻、神經阻滯、椎管內阻滯麻醉對機體代謝影響小，而全麻對機體的代謝影響大，術中應加強麻醉管理，避免加重已存在代謝紊亂。（二）常用麻醉方法：1.局部麻醉及神經阻滯：局部麻醉及神經阻滯對機體生理功能干擾小，并可減少深靜脈血栓的發(fā)生，對于四肢手術較為適宜。但應注意局麻藥量較大時可發(fā)生心肌抑制，應嚴密觀察，及時處理。2.椎管內阻滯：對機體影響較小，對于四肢手術、下腹部及盆腔手術尤為合適。但糖尿病病人對感染的抵抗能力差，應嚴格無菌操作。椎管內阻滯時由于病人缺乏有效的壓力反射調節(jié)功能，病人在椎管內阻滯時易出現明顯的血壓下降，應注意麻醉平面不宜過廣，防止術中血壓波動。病人局麻藥需要量低，神經損傷的危險性增高，局麻藥中加入腎上腺素也增加了缺血和水腫性神經損傷的危險。另外應注意病人是否存在周圍神經病變，以便于某些神經并發(fā)癥相鑒別。3.全身麻醉：全身麻醉便于對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用安氟醚、異氟醚、氧化亞氮等對血糖影響極小的藥物。高達40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，可能是由于關節(jié)僵硬，寰-枕關節(jié)活動度減小所致。此類病人對氣管插管的心血管反應過強，麻醉誘導期應維持適宜的麻醉深度。五、麻醉中監(jiān)測與管理（一）麻醉期間管理：手術及麻醉等各種應激性刺激使得臨床上難以將血糖控制在一個很窄的范圍，通常認為圍術期可接受的血糖低限是不引起低血糖發(fā)作，高限是不會引起滲透性利尿和高滲性昏迷。1.術前需口服降糖藥的病人在接受短小手術時，術前可不停用降糖藥。手術中及手術后應反復測定血糖水平。如行較大手術，應在術前幾天停用口服降糖藥而改用正規(guī)胰島素治療。2.對于較大手術的病人，術中應采取皮下注射半量的中效或長效胰島素。同時靜脈連續(xù)輸入含糖液100ml/hr。由于手術和麻醉等因素而影響胰島素的吸收，故圍術期使用胰島素以靜脈給藥較好。目前對病人術前是否注射胰島素仍有爭議，贊同者認為此類病人的肝糖原儲備少，術前在輸糖的同時補充胰島素有利于肝糖原的生成，而反對者認為術中的血糖一般不會明顯升高。目前臨床上可采用血糖監(jiān)測儀術中每隔2~4小時測3.對于術前已使用長效或中效胰島素的病人，最好于術前1~3天改用正規(guī)胰島素。此類病人術中胰島素用量應參考術前用量，或先按胰島素與葡萄糖1：4（即1單位胰島素加入4g葡萄糖液中），然后根據血糖測定結果調整。4.術中一般不輸含糖液體，以免出現高血糖?？蛇x用復方林格液或生理鹽水。如需輸葡萄糖液時，應根據病人血糖檢測結果按一定比例同時輸注胰島素。5.合并嚴重心臟疾患或自主神經功能異常的病人對血管有抑制作用的麻醉藥、血管擴張藥較敏感，容量不足及失血時易出現血壓下降，且程度較重。另一方面病人對手術操作等刺激敏感性增加，當刺激較強時或應用某些血管活性藥物時，易出現較劇烈的心血管反應。因此，應維持適當的麻醉深度，麻醉操作輕柔，盡量避免循環(huán)動力學的劇烈波動。6.合并有自主神經病變的病人常常胃排空延遲，應注意防止麻醉誘導期間發(fā)生胃返流、誤吸。7.長期使用胰島素的病人在體外循環(huán)后期采用魚精蛋白逆轉肝素的殘余作用時應非常小心慎重。（二）麻醉中監(jiān)測：1.術中除常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度外，還應加強有創(chuàng)性監(jiān)測如直接動脈測壓、肺動脈漂浮導管等，及時了解循環(huán)動力學變化。2.術中應加強呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄積。3.術中應監(jiān)測尿量，以了解腎功能狀態(tài)。4.術中應根據病情反復測定血糖、尿糖、尿酮體，依據監(jiān)測結果給予適當治療，如靜脈輸注胰島素，或輸注含葡萄糖液體。（三）急診手術的麻醉處理：一些急診手術的病人往往患有糖尿病，應在病情允許的情況下進行必要的術前準備，包括了解病情、必要的實驗室檢查，以及必要的治療。1.對于術前已確診糖尿病病人，且病情穩(wěn)定，術中應監(jiān)測血糖、尿糖，根據測定結果給予胰島素治療，胰島素應從小劑量開始（按1：4，即4~6g葡萄糖加入1U胰島素。2.對于糖尿病癥狀控制不滿意而又需急診手術的病人，應在術前準備的同時開始糖尿病治療，盡量避免出現嚴重的高血糖和酮癥酸中毒，使水電解質紊亂得到糾正。3.酮癥酸中毒的病人原則上應延緩手術，盡可能在術前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，或邊控制病情、邊施行麻醉和手術，容量不足和低血鉀得到部分治療可降低酮癥酸中毒引起的心律失常和低血壓。六、糖尿病急性并發(fā)癥的放治（一）低血糖：當血糖低于正常低限時可引起相應的癥1.原因：術前口服降糖藥或胰島素用量過大、應用中長效胰島素不適當是圍術期低血糖的主要原因。低血糖是胰島素瘤的主要癥狀，也見于其他疾病如肝硬化、垂體功能低下、腎上腺功能不全、肝臟占位性病變以及肉瘤等。2.臨床表現：一般表現為交感神經興奮的表現大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、心悸、腹痛。此外，尚可表現為中樞神經系統(tǒng)抑制的癥狀，包括意識朦朧、頭痛頭暈、反應遲鈍、嗜睡、心動過速、瞳孔散大、癲癇發(fā)作甚至昏迷。病人可能有精神異常的表現。延腦受抑制時，病人可呈現深昏迷，各種反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小等。如在全身麻醉下，病人可出現蘇醒延遲。3.治療：低血糖對病人的危害較大，應高度警惕。圍術期應盡量維持病人血糖在正常或稍高水平，避免出現低血糖癥狀。如懷疑病人有低血糖癥時，應及時測定血糖并根據測定結果迅速處理。其治療的有效方法是給予葡萄糖，輕者可口服葡萄糖水，嚴重者可快速輸注葡萄糖，先靜注50%葡萄糖40~100ml，必要是重復。然后繼續(xù)輸注5~10%葡萄糖300~400ml/h，直至血糖維持穩(wěn)定。其它治療還包括胰升血糖素、糖皮質激素，等等。（二）酮癥酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病人在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加重，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白、脂肪以及至水、電解質、酸堿平衡失調而導致的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等一個征候群。感染、手術和外傷等應激反應可能導致機體利用胰島素障礙，機體不能充分利用糖，而脂肪及蛋白質代謝顯著增加，肝臟產生大量酮體，引起酮癥酸中毒，尤其以Ⅰ型糖尿病更為常見。1.病理生理：酮癥酸中毒可使心肌收縮力下降，外周阻力降低，引起血糖和滲透升高，細胞內脫水和滲透性利尿，甚至出現低血容量。其電解質紊亂包括高血糖（血糖通常在300~500mg/dl）、高鉀血癥和低鈉血癥。此時機體總鉀量降低，但是由于促使鉀離子向細胞內轉移的胰島素不足，此時往往臨床上表現為血鉀水平升高。另一方面，血糖每升高100mg/dl，血漿鈉離子濃度降低1.6mEq/L。2.治療：①應給予正規(guī)胰島素控制血糖，首次劑量為靜脈注射10單位，隨后靜脈連續(xù)輸注；②補充液體：給予生理鹽水1~2L擴容，適當補鉀、磷和鎂離子；③糾正酸中毒：一般不需要，當pH低于7.1或出現循環(huán)功能不穩(wěn)定時，應給予碳酸氫鈉等糾酸藥物；④應解除各種誘（三）高滲性非酮癥高血糖昏迷：高滲性非酮癥高血糖昏迷又稱為高滲性非酮癥糖尿病昏迷、高血糖脫水綜合征等。其臨床特征為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，病人常有意識障礙或昏迷。Ⅱ型糖尿病人在遇有創(chuàng)傷、感染等誘因時常導致高滲性非酮癥高血糖昏迷，死亡率高，應予足夠的警惕，及時診斷和有效的治療。1.病理生理：常見于感染或脫水的病人，也可見于Ⅱ型糖尿病和非糖尿病病人。其特征包括：血糖>600mg/dl（33.3mmol/L），滲透性利尿引起的低血容量、電解質紊亂、血液濃縮以及中樞神經系統(tǒng)功能異常（如癲癇發(fā)作或昏迷），而無酮癥酸中毒的特征。2.治療：包括輸注生理鹽水和胰島素。這類病人對胰島素可能較為敏感，宜采用小劑量。當血糖低于300mg/dl時，應注意觀察病情并酌情停用胰島素，以免發(fā)生腦水腫。此外應注意糾正電解質的異常。七、糖尿病慢性并發(fā)癥的防治（一）動脈粥樣硬化：中老年糖尿病病人可能并發(fā)心血管疾患，包括嚴重的冠心病、心肌病、高血壓，這類病人易發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病。糖尿病心臟病除一般冠心病表現外，其特點如下：1.靜息時心率增快，一般多在90次/min以上，主要是因心臟自主神經病變引起的。2.冠心病癥狀不典型，病人往往表現為隱形冠心病或無痛性心肌梗死。3.心肌梗死的并發(fā)癥較常見，如合并心衰、休克、心臟破裂等，死亡率高。4.可因各種應激、感染、手術麻醉等導致病人猝死，病人易發(fā)生室性心律不齊，甚至室顫。（二）糖尿病腎?。憾嘁娪冖裥吞悄虿。祟愋筒∪思s有50%合并糖尿病腎病，30%的病人死于腎功能衰竭。而Ⅱ型糖尿病病人隨著年齡增長及病程的延長，發(fā)生糖尿病腎病的概率越來越高。臨床主要表現為蛋白尿、水腫、高血壓、氮質血癥等。（三）神經病變：病理改變主要多見于周圍神經和植物神經系統(tǒng),也可累及中樞神經。周圍神經系統(tǒng)病變可引起肢體麻木，伴有感覺異常，部分病人有自發(fā)性疼痛。植物神經系統(tǒng)病變可導致潛在性缺血、體位性低血壓、無痛性心肌梗死，嚴重者可出現心搏驟?；蜮溃晃改c系統(tǒng)可表現為胃張力下降，吞咽困難、惡心嘔吐等；泌尿系統(tǒng)以植物性膀胱炎最為常見。由于心臟自主神經功能異常，中樞對缺氧的通氣反應下降，加上麻醉藥物對中樞神經系統(tǒng)的抑制，這類病人在圍手術期發(fā)生心臟驟停的危險性大為增加。（四）感染及傷口愈合不良：糖尿病病人由于巨噬細胞功能下降，免疫力降低，常并發(fā)各種感染，而膿毒血癥是圍第二節(jié)胰島素瘤手術麻醉胰島素瘤是因胰腺β細胞瘤或增生造成的胰島素分泌過多，引起以低血糖癥為主的一系列臨床癥狀。一般胰島素瘤體積較小，多為單發(fā)，多為無功能性。胰島素瘤也可能是多發(fā)性內分泌腺瘤病的一部分。一、病理生理胰島素瘤以良性腺瘤最為常見，其次為增生，癌和胰島母細胞瘤少見。胰島素瘤90%為良性，直徑在0.5~5cm之間。瘤體分布于胰頭、體、尾。位于胰腺外的異位胰島素瘤發(fā)生率不到胰島素瘤總數的1%，多見于胃、肝門、十二指腸、膽總管、腸系膜和大網膜等部位。胰島素瘤也可能是多發(fā)性內分泌腺瘤?、裥偷囊徊糠帧Ｒ葝u素瘤的胰島素分泌不受低血糖抑制。二、臨床特點中年男性多見，可有家族史。病情呈進行性加重。其臨床表現為低血糖癥狀，如頭暈、眼花、心悸、出汗，此類病人神經、精神異常極為常見，甚至出現麻痹性癡呆、中風、昏迷。禁食、運動、勞累、精神刺激等可促進其發(fā)作。臨床上多有Whipple三聯癥：即空腹發(fā)病，發(fā)病時血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)，靜脈注射葡萄糖立即見效?？崭寡浅３５陀?.8mmol/L(50mg/dl)。本病可為多發(fā)性內分泌腺瘤?、裥停∕EN-Ⅰ）的表現之一，MEN-Ⅰ除了胰島素瘤外，尚可伴有垂體腫瘤、甲狀旁腺腫瘤或增生。三、麻醉前準備對于術前診斷明確的病人，術前準備主要目的是預防低血糖的發(fā)生，可采取下列措施：1.內科治療包括少量多餐和夜間加餐，以減少低血糖癥的發(fā)生。也可選擇二氮嗪（diazoxide）、本妥英鈉、生長抑素、糖皮質激素等治療。2.術前也可用二氮嗪準備，劑量為每日200~600mg，術中可繼續(xù)使用二氮嗪以減少低血糖發(fā)生的可能性。3.術前禁食期間，根據病人平時低血糖發(fā)作情況，必要時補充葡萄糖，以免發(fā)生嚴重低血糖。但應在手術2~3小時前補充葡萄糖，用量不宜過大，以免影響術中血糖檢測結果。4.急性低血糖的處理同前，快速補充葡萄糖以控制或緩解低血糖癥狀。低血糖發(fā)作時，輕者可口服適量的葡萄糖水，重者需靜脈輸注50%葡萄糖液40~100ml，必要時可重復，直至癥狀得到緩解。四、手術麻醉特點手術切除是胰島素瘤的根治方法。胰腺位于上腹深部，加之胰島素瘤較小不易尋找，故麻醉方式應能滿足手術切除及手術探查等操作的需要，維持適當的麻醉深度和良好肌松程度。全麻及硬膜外阻滯麻醉均可用于此類病人。1.全身麻醉：對腫瘤定位困難者需行開腹探查，或異位腫瘤，以選用全2.硬膜外阻滯麻醉：硬膜外阻滯麻醉可滿足手術的要求，對血糖影響小，保持病人清醒可評價其神志改變，但硬膜外阻滯必須充分，否則可因手術刺激引起反射性血壓下降、惡心嘔吐。同時應控制麻醉平面，以免造成呼吸抑制、血壓下降。五、術中血糖監(jiān)測和管理胰島素瘤切除術中應監(jiān)測血糖變化，其目的是及時發(fā)現處理腫瘤時的低血糖癥和腫瘤切除后的高血糖，以及判斷腫瘤是否完全切除。1.一般認為腫瘤切除后血糖升高至術前2倍或切除后1小時內上升至5.6mmol/L(100mg/dl)，即可認為完全切除。2.腫瘤切除后1小時內血糖無明顯生高者，應懷疑有殘留腫瘤組織存在，應進一步探查切除殘留的腫瘤組織。3.術中應避免外源性葡萄糖引起的血糖波動，以免不能準確反應腫瘤切除與否。4.為防止低血糖的發(fā)生，術中應間斷測定血糖的水平，根據血糖測定值輸注少量葡萄糖，應維持血糖在3.3mmol/L（60mg/dl）以上；腫瘤切除后如出現高血糖，可使用小量胰島素控制。5.保持足夠的通氣量，維持正常的PaO2和PaCO2，避免過度通氣出現繼發(fā)性腦血流下降，減少低血糖造成腦缺氧性缺糖性損害。張秀華羅愛倫糖尿病病人治療依從性的研究進展糖尿病(diabetesmellitus，DM)是一種常見的內分泌代謝疾病，因胰島素相對或絕對不足以及靶細胞對胰島素敏感降低，引起糖、蛋白質、脂肪和繼發(fā)水、電解質代謝紊亂，以高血糖為主要臨床特征它是一種慢性終身性疾病，可波及全身各個系統(tǒng)及器官，導致許多致命的并發(fā)癥。它與冠心病、癌癥被稱為人類生命的三大殺手中國現有DM病人約4000萬人，占全球DM病人20％，每年約有13的病人因缺乏相關知識，未有效地遵從治療而發(fā)生各種急性及慢性并發(fā)癥全面、有效地控制糖尿病，需要醫(yī)生正確診斷與合理治療，更需要病人具有良好的治療依從性。本文就DM病人治療依從性及其影響因素進行綜述。1依從性(comliance)的概念依從性是指一個人的行為與治療和健康指導保持一致的程度，而行為包括遵醫(yī)囑服藥、運動、定期復查及改變不良生活方式，如飲食習慣、飲酒、吸煙等?，F代治療糖尿病的綜合措施包括：糖尿病教育、飲食控制、運動療法、藥物療法和自我病情監(jiān)測。美國糖尿病教育綱要中建議糖尿病病人應做到以下幾點：定期檢查保留驗血、用藥、日?；顒佑涗浭秤玫椭⒌望}、低糖、高纖維素食物積極運動，保持合適體重檢查足部有無紅腫、水皰、傷口迅速糾正低血糖戒除煙酒保持良好心態(tài)掌握有關糖尿病知識及自我照顧的方法爭取家人及社會的支持。2DM病人治療依從性的測量及現狀有研究認為，可采用觀察治療效果(如血糖、血脂、糖化血紅蛋白等檢查結果)、追蹤就診情況(是否按時就診)、計算藥物用量(病人應服藥量和實際服藥量)、檢測血、尿中藥物及代謝產物濃度、問卷調查等方法對DM病人依從性的評定。其中問卷調查是近年來國內研究糖尿病病人遵醫(yī)行為的常用方法。國內研究發(fā)現，糖尿病病人對醫(yī)囑的依從性很低，一般只有18.8％～29.8％。據胡茗等報道，約有65％的糖尿病病人不完全遵醫(yī)，約有12％糖尿病病人完全不遵醫(yī)。據蔡正莉調查發(fā)現，287例2型糖尿病病人依從性差的189例，占63.89％。有資料表明，58％的糖尿病病人具有不同程度的不遵醫(yī)行為。劉軍祥等調查發(fā)現，糖尿病病人藥物治療依從性為19.62％。據吳齊男等調查發(fā)現飲食不遵醫(yī)行為發(fā)生率高達58.99％。3DM治療依從性的影響因素3.1病人因素一般因素病人的一般情況包括：年齡、性別、文化程度、經濟狀況、病程長短等。①年齡:有研究證明，依從性隨著年齡的增長而降低，也有相反的報道，據張文志等調查發(fā)現，服藥依從性隨年齡增長而提高，說明大齡病人更為重視生命，從反面也說明中青年病人對所患疾病不夠重視。據陸璐等發(fā)現，年齡小是依從性好的危險因素。因此，年齡作為DM病人依從性的影響因素有待進一步探討。②性別:張愛蘭對220例2型糖尿病病人進行調查后發(fā)現，女性不遵醫(yī)發(fā)生率達69.6%,男性則為55.6%,女性病人不遵醫(yī)行為發(fā)生率高于男性。③文化程度:隨著文化程度的增高，關心醫(yī)療保健知識人數逐漸上升。鈕雁文等的調查表明，文化程度高的DM病人，胰島素治療依從性好反之，依從性差。這可能與文化程度高的病人注重從報刊、書籍上獲取DM信息有關另外，在思想上能接受胰島素治療方案。而文化程度相對較低的病人，容易受周圍環(huán)境及不正常言論的影響而停止使用胰島素。④經濟狀況:DM是慢性疾病,需終身治療。多數病人認為糖尿病長期治療費用大,難以承受。周瑾等調查發(fā)現，有公費醫(yī)療或家庭經濟狀況較好者其用藥依從性較好，出院12周后能完全服藥者占72％。⑤病程長短:DM的治療過程長，難以堅持。周瑾等調查發(fā)現，有25％的病人承認當外出、節(jié)假日等容易發(fā)生漏服或未準時服藥?；疾r間長、并發(fā)癥出現使病人對治療喪失信心。3.1.2健康信念健康信念是人們接受勸導、改變不良行為、采納健康促進行為的關鍵。國外許多學者認為，一個人對健康的理解和對健康的信念對其自理行為有明顯的導向作用。人們的健康信念可以直接影響其對待健康的態(tài)度，而積極的態(tài)度有助于健康行為的形成。申美霞等通過對260例2型糖尿病病人調查研究后，發(fā)現在影響依從性的各類因素中，影響最大的是健康信念，相關系數(r)=0.442，<0.001,病人的健康信念與治療依從性呈正相關。DM知識有研究表明，病人對藥物知識的了解程度與藥物治療依從性間有顯著的關聯，因為不理解治療的重要性而傾向于不依從是主要原因。程韶等對208例糖尿病病人研究發(fā)現，糖尿病病人治療依從性不高，是血糖得不到有效控制的重要原因，而治療依從性不高的主要原因是對糖尿病知識的缺乏。經譚麗等調查發(fā)現，糖尿病藥物治療知識不足，53％的病人不知道降糖藥物的種類，近13的糖尿病病人不知道降糖藥的服用時間、副反應，36％漏服。3.2醫(yī)務人員的因素復雜的治療方案糖尿病需終身治療，方案復雜，有并發(fā)癥時多聯合用藥長期注射胰島素用藥時間嚴格，藥物副反應尤其是低血糖的發(fā)生等都會影響病人的遵醫(yī)行為。Gordon等研究表明，用藥種類越多，每日用藥次數越多，方法越復雜，療效越長，糖尿病病人服藥依從性越低。不良的醫(yī)患關系依從性高低與醫(yī)患關系有關。如果無法建立良好有效的醫(yī)患關系，醫(yī)務人員就不能耐心地對待病人的提問，或不能以通俗易懂的語言解釋藥物的副反應、不良反應等，這樣就容易引起病人對醫(yī)護人員不信任，對藥物產生懼怕、擔心，對治療產生疑慮，擅自停藥或改藥，由此造成依從性差的占7％。3.3社會支持力度不夠研究表明，社會支持與病人的治療依從性呈正相關關系，其相關系數r值為0.267，值為0.010。張愛蘭的調查顯示，26.1％的病人是由于家庭對病人的支持力度不夠而致不遵醫(yī)。因此，重視社會支持特別是家庭支持非常重要。4提高DM病人治療依從性的護理對策與建議4.1提高自我護理能力，實施全方位的DM自我管理教育(diabetesself－managementeducation，DSME)DM屬于慢性終身性疾病，其控制不僅需要多方面的綜合治療，而且還依賴于病人長期良好的自我護理。實踐證明，自我護理理論在老年醫(yī)學和DM等慢性病保健中都顯示出了無法估計的潛力和實用性。有研究發(fā)現，有50%～80％的糖尿病病人，對糖尿病的用藥、血糖及尿糖的監(jiān)測、飲食、足部護理以及患其他疾病期間的自我護理知識嚴重不足，從而直接影響疾病的預后及康復。自護能力的教育是提高病人認知的必要途徑，其根本目的是改變病人的健康行為，使其在獲取知識的態(tài)度上變被動為主動，從而能更好地掌握自護技能，減輕痛苦，促進康復。Reiber等發(fā)現，沒有接受過DM教育的病人，其足部潰瘍導致截肢的發(fā)生率是接受者的3倍，而通過健康教育干預，可降低DM病人足部病變發(fā)生率。國內還有研究證實了這點，對DM病人實施預見性健康教育可預防DM足的發(fā)生。實施DSME有助于病人在今后的治療過程中，繼續(xù)一個高質量的自我管理水平，從而可以優(yōu)化代謝控制、預防并發(fā)癥或是得到一個高質量的生活，這是關鍵。一般從以下幾方面進行指導。飲食計劃的指導飲食是糖尿病的治療基礎，對控制疾病，預防并發(fā)癥至關重要。協(xié)助病人制訂食譜，使其明白合理飲食不是節(jié)食，飲食量要與日常消耗相協(xié)調。并教會病人不同食品間的等值交換法，掌握三餐熱量分配。做到定時、定量、定餐，不隨意增加食物。將飲食控制在一個合理的標準上，從而達到主動控制飲食、減輕體重、降低血糖的目的。運動指導病人每天的運動強度因人而異，在醫(yī)生的指導下，根據個人喜好以及現有的身體狀況制訂個人運動計劃，建議進行有氧運動，如散步、游泳、打球、跑步、做體操、打太極拳等，教會病人數脈率，最大安全運動脈率＝220－年齡。強化自我血糖監(jiān)測由于多數2型糖尿病病人無明顯自覺癥狀，自以為血糖不高就自行減少服藥次數或用藥量，甚至停藥，而測定血糖所得到的客觀結果，則可使病人清楚自己血糖是否得到有效控制，督促病人采取遵醫(yī)行為，從而提高2型糖尿病病人藥物治療的依從性。杜瑞玲調查發(fā)現，家中備有血糖儀及每周定時測餐前、餐后血糖者，服藥依從性好。醫(yī)護人員要讓病人知道血糖監(jiān)測可防止不良并發(fā)癥的發(fā)生，是確保治療達標的重要手段。定期復查為了掌握病情的控制程度，提高治療依從性，應對出院病人進行咨詢，隨訪并提醒病人定期復查。積極預防并發(fā)癥據美國疾病控制中心預測，50％～80％的DM并發(fā)癥可以通過教育預防。與病人討論慢性并發(fā)癥的時機十分重要，過早會加重病人對它們的恐懼而影響正常治療和教育，過晚則于事無補，故應根據每個病人各自的特點，有的放矢地將各并發(fā)癥一一介紹，并通過長期的鞏固加強教育，使之堅持治療，有效防止并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。4.2建立良好的醫(yī)患、護患關系良好的護患關系是成功提高病人治療依從性的基礎。美國DM學會的臨床試驗證明，要搞好DM教育，取得病人的主動合作是達到良好控制的前提，有報道，因醫(yī)源性因素而造成不遵醫(yī)行為的占7％。張曉倩研究發(fā)現，應用醫(yī)患溝通技能可以提高糖尿病病人的治療依從性。護理人員應全面系統(tǒng)地學習并掌握DM的相關知識，了解不同年齡病人的生理、心理特點，改善服務質量，轉變服務態(tài)度，加深病人對醫(yī)務人員的信任程度，讓病人對治療產生安全感和信賴感。4.3選擇適合的治療、護理方案根據病人病情和經濟承受能力，為病人選擇成本低廉，效果好的治療、護理方案，有利于長期服藥。盡可能減少用藥次數、用藥種類，并適時減少服藥次數(最好每日1次)，從而提高依從性，這種優(yōu)點在記憶力減退、服藥不便和生活不能自理的老年糖尿病病人中尤為顯著。仔細講解藥物的名稱、劑量、注意事項，并讓病人復述一遍，對視力、記憶力差的病人，尚需向病人家屬交代清楚，督促、指導病人用藥。完善社區(qū)服務網絡，社區(qū)服務人員對病人進行指導、檢查，上門服務，方便病人，及時處理有關問題，控制糖尿病。社區(qū)干預是提高病人遵醫(yī)率不可忽視的手段，它是護理工作的延續(xù)，對病人的支持更有針對性。因此，只有提供個體化治療、護理方案，才有利于病人遵醫(yī)。4.4發(fā)揮支持系統(tǒng)的重要作用有研究發(fā)現，社會支持對2型糖尿病病人治療依從性有一定的促進作用。依據社會依附理論，只有具備強有力的社會支持，才會更好地應對壓力事件。各種維度的社會支持從不同方面促進糖尿病病人的治療依從性。為全面提高糖尿病病人的治療依從性，有效控制病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，護理人員須指導病人的家庭成員，運用家庭動力學原理，充分調動病人的支持資源，并積極爭取可能的社會支持來源，提高病人的家庭支持度，引導家屬幫助和督促病人堅持糖尿病的長期治療。同時，要引導病人充分利用現有的社會支持資源，使病人及其家庭成員均參與到糖尿病的治療中來，以達到控制病情、提高病人生存質量的目的。4.5注重病人心理調適糖尿病治療需長期持久地改變生活方式和行為習慣，將會產生不適感、厭惡感甚至悲觀自責、抑郁等心理壓力，過度的心理壓力不利于治療依從性。在糖尿病的病因研究中發(fā)現，糖尿病病人與健康人相比，更具有孤獨感，更容易伴發(fā)抑郁等負性情緒。心理支持對糖尿病病人治療依從性及血糖控制有明顯的影響。通過針對性的心理護理能使病人保持良好的心理狀態(tài)，糾正其不良的態(tài)度和信念，調動積極性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除負性情緒的干擾，提升病人的依從性。4.6優(yōu)化管理模式白姣姣等認為，目前迫切需要建立一個DM護理的優(yōu)化管理模式，如咨詢、建立檔案、隨訪制度、建立團隊及開設DM護理門診、社區(qū)護理體系等，為病人提供全方位的DM早期干預及治療護理，以最大限度地滿足其需求。5小結DM是一種終身性疾病，病人患病后生存時間的長短、生活質量的高低直接取決于治療依從性的好與差、DSME水平以及綜合治療措施是否有效。護理人員應建立良好的護患關系，從影響病人依從性的不良因素著手，注重護理延伸，提供有效的社會支持系統(tǒng)，以提高病人依從性及管理疾病的能力，從而實施自我管理、自我控制，堅持長期、科學、合理的綜合治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質量。淺論精神病人的刑事責任能力XXX（學院系）摘要談討和研究精神病患者刑事責任能力和法律關系的評定，不僅能推動司法實踐中各種相關問題的解決，也能推動我國司法精神病學的發(fā)展，進而促進我國的法制建設。我國法律界對評定行為人有無刑事責任能力的原則沒有大的爭議，但對于刑法中精神障礙的范圍存在著較大的爭議。本文對刑法中的精神障礙范圍做了比較星系的探討。關鍵詞刑事責任能力；精神障礙引言我國法律界對評定行為人有無刑事責任能力的原則沒有大的爭議，但對于刑法中精神障礙的范圍存在著較大的爭議。有學者主張有嚴重意識障礙的病癥仍然屬于神經癥，是非精神病性精神障礙中的一種情況。另一些學者認為司法精神病學上所說的精神病人即嚴重的精神障礙人，不包括具有非精神病性的精神障礙人。一我國刑法中精神病人的范圍及定義：精神病是精神病學的研究對象，現在愈來愈多局限于精神分裂癥之類的所謂精神病性精神障礙，即精神病。而精神科本身受人力和條件限制，只能把注意力集中于那些嚴重的精神病，就是精神科的那些心理和情緒功能障礙十分嚴重，以致病人失去了對外界人接觸能力，這些病在社會上常被人們稱為“瘋狂”、“精神錯亂”。根據《中華人民共和國刑法》第18條第1款的規(guī)定,精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時造成危害結果,經法定程序鑒定確認的,不負刑事責任,但是應當責令他的家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療;在必要的時候,由政府強制醫(yī)療。該規(guī)定確立了完全不負刑事責任的精神病人實施危害行為的處理根據。然而,由于該條的適用涉及到刑法學、精神醫(yī)學、司法鑒定學等相關學科,因而相對比較復雜;也因此,刑法理論上對該條適用的探討仍有諸多未盡之處。二刑事責任能力概述（一）刑事責任能力的界定

行為人具備的刑法意義上辨認和控制自己行為的能力。不具備刑事責任能力者即使實施了客觀上危害社會的行為?，?也不能成為犯罪主體?，?不能被追究刑事責任;刑事責任能力減弱者?，?其刑事責任相應地適當減輕?法。（二）刑事責任能力的構成要素

辨認能力是指一個人對自己行為的性質、意義和后果的認識能力，是刑責責任能力構成的基本要素；控制能力是指一個人按照自己的意志支配自己行為的能力。一個人的控制能力是以其辨認能力為前提的。如果一個人對自己行為的性質、意義和后果缺乏必要的認識能力，那么，該行為人的控制能力也就無所依存。對于一般公民來說，只要達到一定的年齡，生理和智力發(fā)育正常，就具有了相應的辨認和控制自己行為的能力，從而具有刑事責任能力。（三）刑事責任的分類我國《刑法》對刑事責任年齡的規(guī)定采用了四分法1、絕對無刑事責任年齡，即不滿14周歲的，對任何犯罪都不負刑事責任。2、相對刑事責任年齡，即已滿14周歲不滿16周歲的人，犯故意殺人、故意傷害致人重傷或者死亡、強奸、搶劫、販賣毒品、放火、爆炸、投毒罪的，應當負刑事責任。除上述罪名外，因不滿16周歲不予刑事處罰的，要責令他的家長或者監(jiān)護人加以管教，在必要的時候，也可以由政府收容教養(yǎng)。3、減輕刑事責任年齡，即已滿14周歲不滿18周歲的人犯罪，應當從輕或者減輕處罰。4、完全負刑事責任年齡，即已滿16周歲的，犯任何罪，都必須負刑事責任。但犯罪時未滿18周歲，不適用死刑。三國內外對精神病人的刑事責任能力的規(guī)定從刑事責任能力的本質看,行為人是否對自己的行為承擔刑事責任,關鍵是能否辨認控制自己的行為,即是否具備意志上的非難可能性。精神上的疾患只是考量辨認控制能力的一個生物依據,它不能也不應該代替法律依據,否則,就失去了刑事責任的本質。也正因如此,世界各國刑法典在規(guī)定精神智障者的刑事責任時,都強調其辨認控制能力的喪失,而都沒有對精神障礙的程度和種類作出限制性要求。就各國的立法而言，精神障礙影響刑事責任能力的判別標準有三種標準：1.生物學標準：如日本《刑法》第39條第1項規(guī)定心神耗弱之行為減輕其刑。2.心理學標準：如德國刑法規(guī)定行為時欠缺是非辨別力或常態(tài)的意思決定力者不負刑事責任。3.混合式標準：如德國1969年《刑法》第20條規(guī)定：“行為人于行為之際，由于病理的精神錯亂，深度的意識錯亂，精神耗弱或其他嚴重的精神反常，致不能識別其行為之違法，或不能依其識別而為行為者其行為無責任。”第21條規(guī)定：“行為人于行為之際，由于第20條所列各原因其識別行為違法，或依其識別而為行為之能力，顯著減弱者。得依第49條第1項減輕其刑?！北疚臄M主要圍繞該條款適用中的兩個重要問題——即精神病人的范圍及刑事責任能力的認定問題進行進一步討論。

1、標準的雙重性無責任能力是指行為人不具備或者喪失了刑法意義上的辨認或者控制自己的行為的能力。20世紀以前,由于心理學和精神醫(yī)學尚不夠發(fā)達,立法者對精神病與責任能力的關系尚未能全面、深入地把握,因而采用單純的醫(yī)學標準,即行為人患有精神病就確認為無責任能力,未考慮行為時辨認和控制行為的能力是否實際喪失2、精神病人包括精神病性障礙者和非精神病性精神障礙者，醫(yī)學上有狹義和廣義上的精神疾病之分。一是狹義的精神病,僅指精神活動異常到一定程度的重型精神病患者,嚴重的智能障礙和嚴重的精神障礙等重型精神病。狹義的精神病俗稱“瘋狂”或者“精神錯亂”。傳統(tǒng)醫(yī)學和刑法理論在探討精神病人的刑事責任問題時,習慣將精神病稱作“重大或大的精神病”,而將非精神病性精神障礙稱為“輕性或小精神病”。這一做法已被現代精神醫(yī)學證明是不科學的。這兩種不僅在病情程度上有輕重不同,而且在本質上也迥然不同?！爸匦跃癫∈侵敢粋€世紀以來,西方的精神病學權威定名的精神分裂癥和燥狂抑郁癥,是傳統(tǒng)單純生物醫(yī)學模式的精神疾病文化相通論學派,把沒有特征性的、持續(xù)或反復發(fā)作的精神癥狀,主觀臆斷為有一個基本的、一致的生物性‘核心’引起的精神病”。”。[1]而現代的生物學和心理學相結合的醫(yī)學模式早已證明,嚴重的非精神病性精神障礙可能比一般或輕微的精神病性精神障礙嚴重得多。因此,現代精神病醫(yī)學對精神障礙的分類不再根據程度的“重”或“輕”,“輕、重精神病”的名稱不僅在司法精神病學中早已被廢棄,而且在國際通用的精神疾病分類方面也早已過時,在臨床上很少使用。因此,本文的探討將嚴格根據現代醫(yī)學所采用的精神病性精神障礙和非精神病性精神障礙的分類進行。在精神病性精神障礙的范圍上,有觀點認為,應只限于狹義的精神病,而不包括精神發(fā)育遲滯者。持該種觀點的論者指出,“精神發(fā)育遲滯不是一種精神的疾病,而是一種精神狀態(tài)。在精神醫(yī)學分類上,精神發(fā)育遲滯既不屬于精神病,也不屬于非精神病性精神障礙,而是獨立于前兩者并與前兩者并列存在的?！盵2]這一看法存在問題。根據1986年7月1日我國衛(wèi)生部發(fā)布的《異常情況的分類指導標準》(試行)第15條的規(guī)定,“精神發(fā)育遲滯或稱精神發(fā)育不全”是與精神分裂癥、燥狂抑郁癥等常見精神病一起隸屬于“精神病”的范疇的。而且,從精神發(fā)育遲滯者的表現來看,它存在著病情嚴重程度的不同,重度患者如白癡,不會說話,只會發(fā)音,感情處于原始狀態(tài),生活不能自理,且無防衛(wèi)能力,其感知、思、情感、行為等方面的障礙,與精神分裂癥等典型的精神病并無二致,嚴重者甚至更甚。我國司法精神病鑒定的實踐也是將精神發(fā)育遲滯與精神分裂癥、癲癇性精神病患者等常見精神病一起作為精神病的一種進行鑒定取證的。[3]因此,認為精神發(fā)育遲滯不屬于精神病,既缺乏法律法規(guī)的根據,也缺乏科學的醫(yī)學根據和實踐根據。另外,所謂廣義上的精神病人是泛指各種以精神異常為表現特征的精神障礙者,包括精神病性精神障礙者,也包括非精神病性精神障礙者;既包括持久性精神障礙,也包括間歇性精神障礙;既包括內源性的精神疾病患者,也包括其他各種原因引起的精神活動改變者。分析精神障礙者分類的目的是要明確刑法18條第1款中規(guī)定的精神病究竟僅指精神病性精神障礙,還是也包括非精神病性精神障礙?對此,理論上有截然相反的兩種觀點。反對論認為,該款所說的精神病人只限于精神病性精神障礙,不包括非精神病性精神障礙。理由是前種精神疾患者的精神功能障礙會導致其辨認或控制行為的能力完全喪失,而后者一般都不會因精神障礙而喪失辨認或控制行為的能力。因此,只有前種精神疾患者才可能成為刑法第18條規(guī)定的精神病人。至于非精神病性精神障礙者不在此列,他們要么屬于限制責任能力之人,要么屬于完全責任能力之人。[4]肯定論認為,第18條第1款中的精神病人應該是廣義上的,既包括精神病性精神障礙者,也包括非精神病性精神障礙者。理由如下:第一,前述觀點只代表了司法精神病學界的一種觀點,即認為像非神經病性精神障礙中的神經癥中的癔癥,如果是屬于有嚴重意識障礙的,應歸于嚴重的精神障礙中的精神病等位狀態(tài)。但“實際上,還有另外一些學者主張有嚴重意識障礙的癔癥仍然屬于神經癥,是非精神病性精神障礙中的一種情況。”[5]第二,實踐中可能還有一些尚未發(fā)現的非精神病性的精神障礙會導致患者的刑事責任能力完全喪失;就具體的個別病人而言,并不能認為精神病性精神障礙人比非精神病性精神障礙人對自己行為的辨認控制能力弱。本著實事求是的態(tài)度和對精神障礙患者負責的精神,宜將第1款中的精神病人作廣義理解。[6]結合精神障礙者的特質,及18條第1款的“不能辨認或者不能控制自己行為的能力”規(guī)定,肯定論的觀點值得提倡,反對論者的觀點值得商榷。需要說明的是,根據2001年中華醫(yī)學會中華精神病學分會出版的《中國精神疾病分類與診斷標準(第三版)》(下簡稱CCMD-3),“癔癥”不再屬于“神經癥”?！岸嗄陙碓谖覈鴤鹘y(tǒng)的精神疾病分類學中,‘神經癥’按其癥狀特點分出多種亞型,分別冠以‘某某性神經癥(如癔癥性神經癥、焦慮性神經癥、抑郁性神經癥等——筆者注)’。然而癔癥有其特殊性,現從神經癥中分出單列,當是理所當然。如引言所稱:‘使神經癥的定義、診斷標準、與亞型具有更高的一致性,使其概念與內涵更為貼切?！盵7]CCMD-3之所以將癔癥排除在非精神性精神障礙之外,是因為CCMD-3對精神疾病的分類原則“主要是按癥狀,現象和傳統(tǒng)經驗分類,也在一定程度上結合病因分類?！盵8]而癔癥又稱歇斯底里,是由明顯精神因素、暗示或自我暗示所導致的精神障礙,發(fā)病時可以使患者對自己實施危害行為的辨認或者控制能力嚴重受損。認為癔癥應歸于嚴重的精神障礙中的精神病等位狀態(tài),既符合CCMD-3的規(guī)定,又與癔癥的病情特點相一致,也不違反非精神病性精神障礙的內涵,更加科學。癔癥已不再屬于“神經癥”,這是否意味著所有的非神經病性精神障礙者都應該排除在18條第1款的范圍之外?答案是否定的。其一,從司法精神病的理論和實踐來看,區(qū)分精神病性精神障礙與非精神病性精神障礙,是為了更好地對不同種類和特點的精神病人進行治療和研究,而絕不意味著非精神病性精神障礙者不存在喪失辨認或控制自己行為能力的時候。精神病性精神障礙者并非一定沒有辨認或控制自己行為的能力,非精神病性精神障礙者并非一定具有辨認或控制自己行為的能力。司法精神病鑒定責任能力評定20年來的實踐表明,越來越多的精神病性精神障礙者中“有責任能力和限定責任能力明顯增加,而無責任能力相對減少”。這充分說明精神病性精神障礙者的精神障礙程度與其辨認和控制能力之間,并不像人們想象的是成正比的。逆推之,非精神病性精神障礙者也不一定都是具備完全或一定程度的辨認控制能力。至少目前的司法精神病鑒定并沒有為反對論提供實證的支持。因此,嚴重時的非精神病性精神障礙可能比不嚴重時的精神病性精神障礙會給患者帶來更嚴重的影響,這樣的看法當然是有理由的。總之,《刑法》第18條第1款中的“精神病人”是從廣義的角度而言的,它既包括精神病性精神障礙者,也包括非精神病性精神障礙者。四精神病人刑事責任能力的認定之所以確立完全不負刑事責任的精神病人的法學標準,是因為精神病的范圍很廣泛,有些人雖然患有精神病,但在認識、情感、意志方面并沒有失常,只是辨認控制能力稍低于正常人,他們能適應周圍的環(huán)境,能從事正常的學習和工作。這種人顯然具有一定程度的意志自由,他們對自己實施的危害行為應當承擔法律責任。因此,法律規(guī)定,并非任何精神病患者對自己的行為均不負法律責任,只是由于精神病而不能辨認或者不能控制自己的行為,才失去意志自由,才不可能存在罪過心理。因此,他們所實施的行為才不構成犯罪。（一）精神病人刑事責任能力的等級劃分從法律上判斷精神障礙者有無責任能力無疑是最具有難度的。不能辨認或者不能控制自己行為的能力,是一個很模糊的概念,縱然理論上能夠解釋,但在實踐中因流于抽象而缺乏可操作性。對此,《精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》第19條規(guī)定,“刑事案件被鑒定人責任能力的評定:被鑒定人實施危害行為時,經鑒定患有精神疾病,由于嚴重的精神活動障礙,致使不能辨認或者不能控制自己行為的,為無刑事責任能力。被鑒定人實施危害行為時,經鑒定屬于下列情況之一的,為具有責任能力:(1)具有精神疾病的既往史,但實施危害行為時并無精神異常;(2)精神疾病的間歇期,精神癥狀已經完全消失?！辈贿^,這一規(guī)定顯然與刑法的規(guī)定一樣缺乏可操作性。針對這一問題,司法精神病醫(yī)學領域有學者提出,可以考慮將精神病人做案時受下列病態(tài)之一直接影響或支配的,可“視為‘不能辨認或者不能控制自己的行為’:(1)病理性意識障礙;(2)IQ<50智能障礙;(3)精神病性癥狀;(4)燥狂綜合癥患者的行為失控;(5)抑郁綜合癥患者的自殺或擴大性自殺;(6)現癥精神病人出現的毫無動機目的的沖動行為”。[9]（二）對精神病人刑事責任能力的判定標準精神病性精神病人的心理行為特征無疑是非常重要的因素。具有以下心理行為特征的精神障礙者原則上可以被認定為無責任能力之人:(1)思維障礙。人腦正?；顒右?guī)律受到破壞或思維的邏輯進程擾亂的現象,是精神病最復雜的癥狀之一,臨床表現千變萬化,診斷識別有一定難度。其中思維內容障礙以妄想為最常見。精神病人妄想是不根據事實或不合乎邏輯的思維觀念,其內容缺乏事實根據,缺乏思維的邏輯規(guī)律,甚至極其荒誕離奇,妄想表現十分復雜,類型形形色色,有嫉妒妄想、關系妄想、被害妄想、被盜妄想等等,這些現象會影響精神病人與他人的人際關系,甚至引起他殺自殺等惡性案件發(fā)生。(2)情感障礙。不明原因的情緒劇烈波動,同