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文檔簡(jiǎn)介

小兒液體療法小兒液體療法小兒液體療法目的要求概述小兒體液平衡的特點(diǎn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂液體療法時(shí)常用的溶液小兒腹瀉液體療法小兒液體療法目的要求概述小兒體液平衡的特點(diǎn)水電解質(zhì)和酸堿目的要求Objective掌握小兒體液平衡的特點(diǎn)熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿失衡的病理生理了解小兒電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)熟悉液體療法常用溶液的組成及臨床應(yīng)用掌握小兒腹瀉的液體療法

目的要求Objective掌握小兒體液平衡的特點(diǎn)概述Summary

體液是人體的重要組成部分,保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺,特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能,由于小兒的生理特點(diǎn),這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào),因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。概述Summary 體液是人體的重要組小兒體液平衡的特點(diǎn)一體液的總量和分布不同年齡的體液分布(占體重的%)

年齡

總量

細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402~14歲6552040成人55~60510~1540~45小兒體液平衡的特點(diǎn)一體液的總量和分布

年齡總量細(xì)胞外液體療法--精華版課件知識(shí)講解不同年齡組體液分布比例血6%間質(zhì)37%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40%~45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%不同年齡組體液分布比例血間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)間質(zhì)間質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)血血血細(xì)小兒體液平衡的特點(diǎn)二體液的電解質(zhì)組成

細(xì)胞外液ECF:

Na+

、K+

、Ca2+、

Mg2+;

Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)Protein

細(xì)胞內(nèi)液ICF:

K+

、Ca2+、Mg2+

、Na+

;

HPO4

2-、蛋白質(zhì)Protein、HCO3

-、Cl-小兒體液平衡的特點(diǎn)二體液的電解質(zhì)組成三水代謝的特點(diǎn)1.水的需要量大,交換率快,不顯性失水多(為成人2倍)。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2,成人僅為1/7。嬰兒對(duì)缺水的耐受力差,易致脫水。2、每日排出的水量包括:①不顯性失水;②汗液的排出;③大便中的水分;④尿液,并與新生兒成熟程度、呼吸頻率、體溫(體溫每升高1℃,則多消耗0.5ml/Kg.h)、濕度變化和特殊治療(如光療15-20ml/Kg.d)有關(guān);3、小兒每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長(zhǎng)發(fā)育;4、體液調(diào)節(jié)功能不成熟,小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。

小兒體液平衡的特點(diǎn)三水代謝的特點(diǎn)小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg)<1歲120-1601-3歲100-1404-9歲70-11010-14歲50-90小兒每日水的需要量年齡脫水:指水分?jǐn)z入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水:指水分?jǐn)z入不足或丟失過多而引起的體液總量AssessmentofachildwithdehydrationAssessmentofachildwithdeh

脫水程度:

指因疾病所造成的液體損失量,臨床上常根據(jù)患兒的神態(tài)、皮膚彈性、眼窩、前囟、眼淚、口唇粘膜和尿量等來估計(jì)脫水程度。(具體見下表)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水程度:水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂液體療法--精華版課件知識(shí)講解眼窩凹陷、眼裂不能閉合:眼窩凹陷、眼裂不能閉合:口唇干燥、皸裂口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降:皮膚彈性下降:水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂一脫水程度表現(xiàn)程度失水量神態(tài)眼眶、前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水3~5%(30~50ml/kg)精神稍差,略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少無中度脫水5~10%(50~100ml/kg)精神萎靡,煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少無重度脫水>10%(100~120ml/kg)昏睡,昏迷深陷極差極干燥無極少或無有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂一脫水程度表現(xiàn)程度失水量神態(tài)皮膚彈性差,捏起后回縮時(shí)間延長(zhǎng)。皮膚彈性差,捏起后回縮時(shí)間延長(zhǎng)。

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì):

是指體液滲透壓的改變,根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例的不同,可分為等滲性(最常見)、低滲性(其次)和高滲性脫水(少見)。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì):水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂二脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見急性腹瀉病130~150mmol/L細(xì)胞外液量減少,細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉<130mmol/L細(xì)胞外液明顯減少,易發(fā)生休克,脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細(xì)胞內(nèi)液減少明顯,脫水征比其他兩種為輕水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂二脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)病因血清納病理組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例

脫水征相對(duì)重

脫水征相對(duì)輕

脫水:臨床表現(xiàn)

正常水平低滲性脫水正常水平高滲性脫水正常水平等滲性脫

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

腹瀉及嘔吐時(shí)間長(zhǎng)較長(zhǎng)短皮膚:顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷—

彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯

小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

低滲性脫水等滲性脫水高滲水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒(一)發(fā)生原因1.體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多(消化道、腎臟丟失)2.酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多(饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧)3.攝入酸性物質(zhì)過多(長(zhǎng)期服氯化鈣、氯化鎂、靜滴鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復(fù)合氨基酸、水楊酸等)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒呼吸深快精神萎靡煩躁不安櫻桃紅唇惡心嘔吐呼出酮味代謝性酸中毒--臨床癥狀:PH值:7.35~7.45CO2CP:18~27mmol/L(40~60Vol%)BE:±3mmol/L正常值:呼吸深快精神萎靡代謝性酸中毒--臨床癥狀:PH值:(二)分度Degree輕度:CO2CP:13~18mmol/L癥狀不明顯。中度:CO2CP:9~13mmol/L

呼吸快,唇櫻紅,精神萎糜。重度:CO2CP:<9mmol/L

更重,嗜睡,昏迷、驚厥、唇紺等。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂(二)分度Degree水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂四低鉀血癥(一)病因1.攝入不足2.丟失過多(消化液丟失、利尿從腎臟丟失)3.其他途徑(燒傷、透析治療不當(dāng))4.鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常(堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹)

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂四低鉀血癥(二)臨床表現(xiàn)神經(jīng):精神萎靡2.肌肉、骨骼?。核闹》α?,肌張力↓嚴(yán)重遲緩性癱瘓,呼吸肌麻痹心臟:心率↑,心律失常,阿-期綜合癥,房室傳導(dǎo)阻滯,

心肌纖維變性,局限性壞死,心肌收縮乏力,心音低鈍,

心電圖出現(xiàn)U波,QT間期延長(zhǎng),T波增寬、低平、倒置4.腎臟腎小管上皮細(xì)胞空泡變性,對(duì)ADH的反應(yīng)低下,濃縮功能減低,尿量增多,腎小管泌H+增加,回吸收HCO3-增加,氯的回吸收減少,可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒,伴反常性酸性尿。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂(二)臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂液體療法時(shí)常用的溶液非電解質(zhì)溶液

5%、10%

glucose二電解質(zhì)溶液

0.9%

NaCl、1.4%、5%

NaHCO3、10%

KCl三混合溶液

見下表液體療法時(shí)常用的溶液非電解質(zhì)溶液常用液體常用液體液體療法時(shí)常用的溶液常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO35~10%G.S2:1(等張含鈉液)2份1份2:3:1(1/2張含鈉液)2份1份3份4:3:2(2/3張含鈉液)4份2份3份1/3張含鈉液2份1份6份液體療法時(shí)常用的溶液常用混合液0.9%NaCl1.4%NaH張力計(jì)算:2︰3︰1溶液張力=2+1/2+3+1=3/6=1/24︰3︰2溶液張力=4+2/4+3+2=6/9=2/3張力計(jì)算:糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能液體療法目的:糾正體內(nèi)已經(jīng)存在恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、恢復(fù)正常的液體療法液體療法是通過補(bǔ)充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法。靜脈口服途徑:靜脈口服途徑:口服補(bǔ)液適應(yīng)癥:1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。

相對(duì)禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2.休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3.新生兒??诜a(bǔ)液

加水到1000ml總滲透壓為245mOsm/L應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。1984年改為:NaCl3.5g枸櫞酸鈉2.9g

KCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推薦:NaCl2.6g枸櫞酸鈉2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氫鈉2.5g

KCl1.5g葡萄糖20.0g

口服補(bǔ)液鹽(ORS)加水到1000ml1984年改為:2002年推薦:19ORS機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)

細(xì)胞間隙

血液促進(jìn)Na+、水吸收

Na+(鈉泵)

細(xì)胞間隙(Cl-)

滲透壓

水分進(jìn)入血液ORS機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收Na+–葡萄糖小靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣)。三觀察:

尿量(3~4小時(shí)增多)

酸中毒(6~12小時(shí)糾正)

皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù))靜脈補(bǔ)液適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,伴中、重度脫水的患兒。靜脈補(bǔ)液小兒腹瀉液體療法一定量總量累積損失量維持輸入階段(生理需要,繼續(xù)損失)輕90~120ml/kg30~50ml/kg60~70ml/kg中120~150ml/kg50~100ml/kg50~70ml/kg重150~180ml/kg100~120ml/kg50~60ml/kg小兒腹瀉液體療法一定量總量累積損失量維持輸入階段二定性脫水種類累積損失量維持輸入階段(生理需要,繼續(xù)損失)低滲性脫水Hypotonicdehydration2/3張含鈉液4:3:21/3~1/5張含鈉液Sodicsolution等滲性脫水Isosmoticdehydration1/2張含鈉液2:3:11/3~1/5張含鈉液Sodicsolution高滲性脫水HyperosmoticDehydration1/3~1/5張含鈉液Sodicsolution1/3~1/5張含鈉液Sodicsolution小兒腹瀉液體療法二定性脫水種類累積損失量維持輸入階段低滲性脫水2/3三定速總量累積損失量維持輸入階段(生理需要,繼續(xù)損失)24h8~12h12~16h8~10ml/kg/h5ml/kg/h小兒腹瀉液體療法三定速總量累積損失量維持輸入階段24h8~12h四休克擴(kuò)容,定量、定性、定速擴(kuò)容量溶液名稱速度20ml/kg2:1或生理鹽水30~60min小兒腹瀉液體療法注:總量不超過300ml四休克擴(kuò)容,定量、定性、定速擴(kuò)容量溶液代謝性酸中毒的治療

輕、中度代謝性酸中毒不須另行處理。

重度代謝性酸中毒:小兒腹瀉液體療法代謝性酸中毒的治療小兒腹瀉液體療法糾正酸中毒

輕中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用堿性溶液。按公式計(jì)算補(bǔ)堿量:需補(bǔ)5%NaCO3(ml):按CO2CP計(jì):=(22-測(cè)CO2CPmmol/L)×0.6

×體重(kg)或:5%NaHCO31ml/kg(或1.4%NaHCO34ml/kg)可提高血漿CO2CP1mmol/L(2VoL%)。糾正酸中毒輕中度酸中毒如已用2:1或六低鉀血癥的治療

見尿補(bǔ)鉀(入院前6小時(shí)排尿,膀胱叩診濁音),補(bǔ)鉀濃度0.2~0.3%(不能超過0.3%),每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。小兒腹瀉液體療法六低鉀血癥的治療小兒腹瀉液體療法糾正低鉀:原則為四不宜①不宜過早:

有尿或來院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀,靜脈補(bǔ)入氯化鉀。②劑量不宜過大:

輕度為3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d),重度為4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)。糾正低鉀:原則為四不宜糾正低鉀:原則為四不宜③濃度不宜過高:不應(yīng)超過0.3%,每日靜脈滴入的總量,不應(yīng)少于8小時(shí)。④速度不宜過快:慢滴,忌推.

一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4~6天。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。

腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。糾正低鉀:原則為四不宜1.補(bǔ)鈣:補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦,可用10%葡萄糖酸鈣5~l0ml。2.補(bǔ)鎂:

在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考慮低鎂血癥,可測(cè)定血鎂濃度。同時(shí)用25%MgS04,每次0.1~0.2ml/kg,深部肌肉注射,每日2~3次,癥狀消失后停用。3.補(bǔ)充維生素B1:其他處理

1.補(bǔ)鈣:其他處理

總結(jié)第1天靜脈補(bǔ)液總量:包括累積損失、繼續(xù)損失和生理需要。

定輸液總量(定量):第1天補(bǔ)液總量:輕度脫水為90~120ml/kg,中度脫水為120~150ml/kg,重度脫水為150~180ml/kg??偨Y(jié)第1天靜脈補(bǔ)液定輸液種類(定性):原則為先鹽后糖。低滲性脫水:2/3張液,等滲性脫水:1/2張液,高滲性脫水:1/3~1/5張液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難,可按等滲脫水補(bǔ)給.定輸液種類(定性):原則為先鹽后糖。原則:先快后慢。補(bǔ)液總量的1/2在頭8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完,速度約為8~12ml/kg/h。重度脫水有明顯循環(huán)障礙時(shí)首先擴(kuò)容,用2:1液或生理鹽水,20ml/kg(總量≤300ml)于30~60分鐘內(nèi)靜脈注入。擴(kuò)容所用的液體和電解質(zhì)包括在頭8~12小時(shí)的補(bǔ)液內(nèi)。余下液體于12~16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完,約每小時(shí)5ml/kg。定輸液速度(定速):原則:先快后慢。定輸液速度(定速):病例:患兒,10個(gè)月,10kg,因腹瀉4天,加劇伴尿少1天于8月20日入院?;純?天前始腹瀉,5~6次/天,黃綠色蛋花湯樣,量中等,有粘液,伴有非噴射性嘔吐,1~2次/天,量不多,今腹瀉次數(shù)增加至10余次,嘔吐加重,尿量明顯減少,入院前8小時(shí)未解小便。PE:T38‘C,R56次/分,P128次/分,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等,急性病容,神萎,呼吸深快,帶爛蘋果味,肢端冰涼,皮膚彈性極差,前囟1x1cm,深凹陷,口唇粘膜干燥,櫻桃紅色,雙肺清,心率128次/分,律齊,心音稍低鈍,無雜音,腹軟,肝右肋下1cm,質(zhì)軟,脾(-),腸鳴音稍活躍,膝反射遲鈍,克布氏征(-)。大便常規(guī):黃色水樣,少許粘液,WBC+~++,RBC0~5.血常規(guī):Hb120G/L,WBC11*109/L,N0.55,L0.45.

請(qǐng)對(duì)以下病例制定24小時(shí)輸液方案病例:患兒,10個(gè)月,10kg,因腹瀉4天,加劇伴尿少1天于重度脫水(重病容,神萎,皮膚彈性差,前囟凹陷,口唇粘

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