糖尿病的慢性并發(fā)癥

糖尿病慢性并發(fā)癥概述:糖尿病慢性并發(fā)癥可遍布全身各重要臟器,發(fā)病機(jī)制極其復(fù),尚未完全闡明認(rèn)為與遺傳易感性胰島素抵抗高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素的相互影響有關(guān),各種并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時或先后出現(xiàn)。并發(fā)癥可在診斷糖尿病前已存在,有時患者因并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病。因此,熟悉和掌握常見慢性并發(fā)癥,關(guān)于早期預(yù)防治療糖尿病,降低病死率和致殘率具有重要意義。常見慢性并發(fā)癥有冠心病、高血壓、出血或缺、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病皮膚病變、糖尿病足、感染。因各并發(fā)癥有相似的病理基礎(chǔ),故一并加以敘述。一、病理(一)大血管病變的病理改變?yōu)榇?、中、動脈粥樣硬化和中小動脈硬,與非糖尿病者基本相同,累及冠心病腦血管病和周圍血管病。二微血管病變,是〈1０0μm的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變。常見于視網(wǎng)膜,腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚組織。糖尿病腎病——呈彌慢性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化,結(jié)節(jié)病變具有特征性。糖尿病視網(wǎng)膜病——血管病變主要為玻璃樣變性,小動脈硬毛細(xì)血管基底膜增厚,微血管瘤形成和小靜脈迂曲。糖尿病神經(jīng)病變——以外周神經(jīng)和自主神經(jīng)軸突變性為基本病,伴節(jié)段性或彌慢性脫髓鞘病變。二、臨床表現(xiàn)1、大血管并發(fā)癥、與非糖尿病人群相比,糖尿病人群中動脈粥樣硬化性疾病的患病率高,發(fā)病年齡輕,病情進(jìn)展快,多臟器同時受累較多。糖尿病人群心腦血管病患病率為非糖尿病人群的2-4倍,心肌梗死的患病率高10倍,糖尿病性足壞疽為15倍。ＩＧT(糖耐量減低)或糖尿病人常先后或同時存在肥胖、高血壓脂質(zhì)代謝異常等心血管危險因素,現(xiàn)稱代謝綜合癥,其主要理論基礎(chǔ)是遺傳背景和不利的環(huán)境因素(營養(yǎng)過度、缺乏體力活動和腹型肥胖)使機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥,繼而誘發(fā)高血壓、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、高纖維蛋白原血癥及微量白蛋白尿,共同構(gòu)成大血管并發(fā)癥的危險因素,其中微量白蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志,而成為動脈粥樣硬化的一個危險因素。大中動脈粥樣硬化主要侵犯:冠狀動脈可致冠心病,常見有無痛性心肌梗死,心臟痛覺傳入神經(jīng)減退,僅有惡心,嘔吐,心力衰竭或心律不齊,心源性休克,有些僅有疲乏無力,頭暈癥狀,無胸痛,預(yù)后差診斷主要依靠心電圖心肌損害標(biāo)志物(肌鈣蛋白、心肌酶)·心動超聲。此外,有猝死——嚴(yán)重室性心律失常(室顫、室撲)。大腦動脈受累可致缺血性或出血性腦血管病、外周動脈受累可致外周動脈硬化,常以下肢為主,表現(xiàn)為下肢疼感受異常和間歇性跛行,嚴(yán)重者可致肢體壞疽。2增厚是糖尿病微血管病變的特征性改變,機(jī)體全身遍布微血管,故其損害可累及全身各組織器官,但通常所稱的糖尿病微血管病變則特指糖尿病視網(wǎng)膜病、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變。(1)糖尿病視網(wǎng)膜病是常見的微血管并發(fā)癥,其發(fā)病率隨年齡和糖尿病病程增長而增加,糖尿病病史超過1０年者,半數(shù)以上有視網(wǎng)膜病,是成年人失明的重要原因。此外,還可引起白內(nèi)障、屈光改變、虹膜睫狀體炎、有視力改變的中老年患者常規(guī)查血糖。(2)糖尿病腎病又稱腎小球硬化癥,病程10年以上的１型糖尿病病,累積有30-40％發(fā)生腎病,是首位死因。約20％２型糖尿病病人累積發(fā)生腎病,在死因中列在心腦血管動脈粥樣硬化疾病之后。(3糖尿病神經(jīng)病變、可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分,以周圍神經(jīng)病變最常見,通常為對稱性、多發(fā)性,下肢較上肢重,病程進(jìn)展緩慢,常見癥狀為肢端感受異常(麻木、針刺、灼熱及感受遲鈍),呈手套或短祙狀分布,有時痛覺過敏,隨后出現(xiàn)肢痛,呈隱痛刺痛或燒灼樣痛,夜間及寒冷季節(jié)加重,早期腱反射亢進(jìn),后期減弱或消失觸覺和溫覺有不同程度減弱感受遲鈍,易受創(chuàng)傷或灼傷致皮膚潰瘍,因神經(jīng)營養(yǎng)不良和血液供應(yīng)不足,潰瘍較難愈合,若繼發(fā)感染可引起急性或慢性骨髓炎,甚至敗血癥。多發(fā)性神經(jīng)病變中一個較少見的類型,表現(xiàn)為感受異常伴嚴(yán)重?zé)茦油?皮膚特別敏感,甚至不能耐受床單覆蓋,常伴失眠,食欲不振,精神抑郁,后期運(yùn)動神經(jīng)受累,出現(xiàn)肌張力減弱,肌力降低,以至肌肉萎縮和癱瘓,多累及手足小肌肉,常出現(xiàn)垂足,長期受壓或創(chuàng)傷可致骨質(zhì)吸收破壞和關(guān)節(jié)變形,稱營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎。單一神經(jīng)病變主要累及腦神經(jīng),以ⅢⅥ腦神經(jīng)多見第Ⅲ腦神經(jīng)癱瘓,表現(xiàn)為同側(cè)上眼瞼下垂和眼球運(yùn)動障礙,第Ⅵ腦神經(jīng)癱表現(xiàn)為同側(cè)眼球內(nèi)斜視,也可累及股神經(jīng)、腓神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、單一神經(jīng)病變常急性起病,呈自限性、多于兩個月內(nèi)痊愈。自主神經(jīng)病變較常見,且出現(xiàn)早,影響胃腸、心血管、泌尿系和性器官功能,表現(xiàn)瞳孔縮小且不規(guī)則,光反射消失,調(diào)節(jié)反射存在,排汗異常(等)遲(胃輕癱,飯后或午夜壓(壓相差超過３0mmHg),泌尿系早期表現(xiàn)為排尿無力致膀胱殘余尿量增加,后期膀胱癱瘓,出現(xiàn)尿失禁和尿潴留。勃起功能障礙較常見,也可出現(xiàn)逆向射精。(４)糖尿病皮膚病變,多種多樣,較常見的有:①糖尿病性水皰病,水皰突然發(fā)生,可無任何自覺癥狀,多在四肢末端,也可見于前臂及胸腹部,邊界清楚,壁薄透明,內(nèi)含清亮液體,易滲漏,常在2－4周內(nèi)自愈。②糖尿病性皮膚病較常見,為圓形或卵圓形的暗紅色平項(xiàng)頂小丘疹,在脛前呈分散或群集分布,發(fā)展緩慢,后期可有萎縮和色死,人,可在糖尿病之前早期病變?yōu)槌蕡A形或卵圓形橙色或紫色斑塊,邊界清,無痛,多發(fā)生在脛前,也可發(fā)生于手背或足背,雙側(cè)對稱,后期斑塊中央皮膚萎縮,凹陷,周邊隆有色素沉著,外傷后易成潰瘍。3、感染。糖尿病人常發(fā)生癤癰等皮膚化膿性感染。易反復(fù)發(fā)有引血膿癥皮菌染,癬膀胱炎和腎盂腎炎,常見于女性病人,尤其是并發(fā)自主神經(jīng)病變者,常反復(fù)急性發(fā)作,大多轉(zhuǎn)為慢性真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者并發(fā)癥,多為白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率高于非糖尿病人群,病變多呈滲出干酪樣,易形成空洞,擴(kuò)展播散較下葉病灶也較多。4病變相關(guān)的足部潰瘍感染和(或)深層組織壞死,輕度表現(xiàn)為足部畸形,皮膚干燥和發(fā)涼,胼胝(高危足),重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。分為干性壞疽、濕性壞疽、混合性壞疽。糖尿病足是截肢致殘的主要原因。三、治療糖尿病的各種慢性并發(fā)癥重在預(yù)防,強(qiáng)調(diào)早期診斷及治療嚴(yán)格控制血糖是防治的基礎(chǔ),合并高血壓時,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(1病),血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(2型糖尿病)可作為首選藥物,血脂異常,以總膽固醇,LDL－C增高為主者,宜選他汀類,以甘油三酯升高者為主者可用貝特類藥物。各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)達(dá)以下目標(biāo)值(見后表)。使用抗血小板治療(例如阿斯匹林),控制體重、戒煙和改善胰島素敏感性。對糖尿病周圍神經(jīng)病變尚缺乏有效治療方法、通常在綜合治療的基礎(chǔ)上,采納多種維生素、醛糖還原酶抑制劑、肌醇以及對癥治療,可改善癥狀、對并發(fā)冠心病、腦血管病和外周血管病的治療除嚴(yán)格控制血糖、血壓外,余治療同非糖尿病性冠心病、腦血管病和外周血管病對糖尿病足強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防,加強(qiáng)護(hù)理,包括保持足部干潔,注意保暖,在冬季可采納恰當(dāng)?shù)娜∨椒?穿棉襪,不宜過緊或過松)切忌用熱水袋或紅外線燈宜穿寬大松軟的鞋子,足部負(fù)荷不宜過大,不宜過度勞動、行走及站立過久、并注意防止外傷、感染,積極治療血管病變和末稍神經(jīng)病變、祖國醫(yī)學(xué)的辯證施治也為糖尿病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對糖尿病腎病患者,適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量,嚴(yán)格控制高血壓預(yù)防和治療尿路感染是治療的主要措施,終末期腎病可選擇透析治療,腎或胰腎聯(lián)合移植。激光治療是增殖性視網(wǎng)膜病改的首選療法、指 標(biāo) 目 標(biāo) 值1、HbＩc2、壓3、ＬD醇

≤6%＜13080mmHｇ≤25ｍｌ/L4、HDL－固醇 ＞1０mmoｌ/L５油酯6、尿白蛋白酐7、動

＜15mmol/Ｌ<2mg/mmolL(男)＜3５mg/mmol/L(女)〉10鐘周糖4、４—６、１／。高 血壓一、病理:高血糖在脂代謝異常的參與下,侵犯大血管病變:主動硬化—-高血壓(收縮壓升高為主,脈壓增大多見于老年人。外周動脈硬化——外周血管阻力增高——舒張壓升高為主。胰島素抵抗(高于正常的血胰島素釋放水平來維護(hù)正常的糖耐量,表示機(jī)體對胰島素處理葡萄糖的能力減退)--繼發(fā)性高胰島素血(胰島素的其他生物學(xué)效應(yīng)仍保留)—腎臟水鈉重吸收增強(qiáng),交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)——動脈彈性減退——高血壓。二、血壓的定義和分類類別 收縮壓(mmHｇ)壓 〈120正常高值 1２０１９

舒張壓(mｍHｇ)＜８００-9壓1級(度)2級(度)3級(度)壓

14015９16017９≥180≥140

９09９100—9≥１10〈90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時,以較高的級別為準(zhǔn)。三、高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險因素和病史無它險素12個因素３以危素或糖病靶損害有發(fā)癥

1級(SＰ1401５9或P０-99)低危中危高危極危

血壓(mｍHg)2級(P１60－19或ＢP１0０－１09)中危中危高危極危

３級(SP≥18０或ＤP≥１0)高危極危極危極危危險因素:男性≥55歲,女性≥65ｌ/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDC)≥33mｏl/Ｌ或高密度脂蛋白膽固醇<、0ｍ/Ｌ;早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年＜5０歲);腹型肥胖(腹圍男性≥85cm女性≥8０cm)或體重指數(shù)≥２8;高敏反應(yīng)蛋白≥1ｍg/dl;缺乏體力勞動。靶器官損害:左心室肥厚(心電圖或超聲心動圖);頸動脈超聲證實(shí)有動脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度≥0。9;血肌酐輕度升高,男性—o107—１2４３0—3０0ｇ/２４h、并發(fā)癥:心臟疾病(心絞痛心肌梗死冠狀動脈血運(yùn)重建、心力衰竭)病(TIA)病(糖尿病腎病,血肌酐男性oｌ／,女性＞oｌ／,床蛋白尿300mg/2４h)血管疾病(病)高血壓性視網(wǎng)膜病變(出血或滲出,視乳頭水腫)。有高血壓時,常歸查血糖、血脂、腎功、四、高血壓的治療(1)改善生活行為:①減輕體重將BM＜25;②減少鈉鹽攝入,不超過6g為;③補(bǔ)充鉀和鈣;④減少脂肪攝入;⑤戒煙限酒;⑥增加運(yùn)慢跑或步行,每周3—５次,每次２0—60分鐘。(２)降壓對象:①高血壓2級或以上患者;②高血壓合并糖尿病,或已有心腦腎靶器管損害和并發(fā)癥;③血壓持續(xù)升高,改善生活行為后血壓仍未有效控制。從心血管危險分層的角度,高危和極高危必須使用藥物強(qiáng)化治療。(３)降壓目標(biāo):原則上降至最大耐受水平。一般主張〈140/90mｍＨg,糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓＜130/８0ｍmHg,老年人收縮期高血壓SBP140-１50mmＨg,DBP<９0ｍmHｇ,但不低于65—70 ｍmHｇ。(4降壓藥物:5大:利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯體、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(和血管緊素受體拮抗劑(。此外尚有α受體阻滯劑,其中:利尿劑、β受體阻滯劑長期應(yīng)用對糖脂代謝有不良影響?；虿⒚?。)降壓藥聯(lián)用利尿劑—β受體阻滯劑CＣＢ-β受體阻滯劑

利尿劑—ACＥI/ARBCCＢ—ＡCEI/ARＢ合并糖尿病:ＡCEI/AＲB+長效CCB＋小劑量利尿劑糖病糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是重要的死亡原因1型和2型糖尿病的腎臟受累率2０－30％,早期表現(xiàn)腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過,進(jìn)而出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管袢基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多,最后發(fā)生腎小球硬化,臨床上早期表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率升高,隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿,一旦出現(xiàn)明顯蛋白尿,病情將不斷進(jìn)直至發(fā)展為腎衰竭在糖尿病早期,嚴(yán)格控制血糖,糾正腎小球內(nèi)高壓,可延緩或阻止DＮ(糖尿病腎病)的發(fā)生和發(fā)展,DＮ所致的慢性腎衰竭的預(yù)后明顯較其它病因所致者差、一、發(fā)病機(jī)制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素,而高血壓和其它代謝紊如高脂血癥者,則是重要的加重因素、二、臨床表現(xiàn)１期:腎小球?yàn)V過率(GＦR)升高25-45％,腎臟體積增大,尿白蛋白排泄率和血壓正常,上述改變在糖尿病確診時即存在,為可逆性,如血糖嚴(yán)格控制則可恢復(fù)。2期:GＦR仍升高,UAER(尿白蛋白排泄率)也正常,但病理上出現(xiàn)腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多,應(yīng)積極使用胰島治療,控制好血,使血糖達(dá)標(biāo)、糖尿病起病后5-１5年進(jìn)入該期。3期:又稱微量白蛋白尿期或隱性期,ＤＮ出現(xiàn)微量白蛋白尿,即AER為３０—３0０m２４ｈ。前3期無臨床癥狀。4期:顯性蛋白尿期或顯性ＤN期,尿蛋白量明顯增多,(UAEＲ〉3００ｇ/24ｈ并可出現(xiàn)大量蛋白尿,多數(shù)病人出現(xiàn)高血壓。GFR逐漸下降,糖尿病起病后10－15年進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn):高血壓、浮腫、貧血(紅細(xì)胞成熟障礙)。5期:終末期,腎臟病期—-腎衰竭期。三、預(yù)防和治療1、控制血糖、2、降低腎小球高壓和全身高血壓、ACＥI和ARB定期查或升高＞30％則停),一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿,不管是否伴高血壓,均應(yīng)采納。血壓靶目標(biāo)〈1２5/７５g。3、糾正貧血,使用促紅細(xì)胞生成素、4限制飲食蛋白質(zhì)攝入蛋白質(zhì)入量控制在０6-08g/Kg較為合適,優(yōu)質(zhì)蛋白為主、5、其它相關(guān)因素的控制,包括高脂血癥、戒煙、幸免應(yīng)用腎毒藥物、6、腎衰竭期DN的治療,心血管并發(fā)癥多見,尿毒癥狀出現(xiàn)較早,應(yīng)適當(dāng)提早開始透析治療。預(yù)后:ＤN預(yù)后不良,血糖和血壓控制情況是影響病情進(jìn)展的重要因素。代癥代謝綜合癥:是由于存在肥胖