區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)實施辦法（試行）

區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)實施辦法（試行）第一章?總?則第一條?

為建立管用高效的醫(yī)保支付方式,提升醫(yī)?；鹗褂眯?、優(yōu)化醫(yī)療資源分布、提高醫(yī)療服務質(zhì)量、保障群眾醫(yī)療權益,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）和《關于印發(fā)<關于開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案>的通知》（藏醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號）等有關規(guī)定,結合實際,制定本辦法。第二條?

按病種分值付費（以下簡稱“DIP”）,是指利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的管理體系,發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類,在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位,并根據(jù)醫(yī)療資源消耗程度賦予分值,客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)與臨床行為規(guī)范。在總額預算機制下,根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構病例的總分值計算結算點值。醫(yī)保部門基于病種分值和結算點值形成支付標準,對定點醫(yī)療機構每一病例實現(xiàn)標準化支付,不再按醫(yī)療服務項目支付。第三條?

適用范圍（一）機構范圍。適用于開展住院業(yè)務符合DIP試點條件的所有定點醫(yī)療機構,逐步擴大到所有住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構。在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構異地就醫(yī)的暫不納入DIP付費范圍。（二）病種范圍。適用于符合DIP付費要求的所有住院病種。精神類、長期護理病例；涉及使用超高費用的耗材、藥品等情況的病例；新冠病毒肺炎、大骨節(jié)病、先天性心臟病等按照國家和自治區(qū)有關規(guī)定執(zhí)行,暫不納入DIP付費范圍,仍按原規(guī)定執(zhí)行。（三）基金范圍。城鎮(zhèn)職工納入DIP付費的基金適用范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;城鄉(xiāng)居民納入DIP付費的基金適用范圍:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第四條?

DIP試點統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi),參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用,與定點醫(yī)療機構仍按照項目付費方式結算。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構采用DIP付費方式結算。第五條?

探索開展藏醫(yī)相關病種按DIP付費,逐步將臨床需求大、有藏醫(yī)特色的病種納入DIP付費,合理確定病種分值,以支持藏醫(yī)藥發(fā)展。第二章?預算管理第六條

?醫(yī)保經(jīng)辦機構按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則分別編制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度總額預算。綜合考慮基金收入、上年度基金支出、醫(yī)療費用增長率、待遇標準等因素,合理確定DIP年度統(tǒng)籌基金總額預算,在DIP年度統(tǒng)籌基金總額預算中按一定比例提取DIP調(diào)節(jié)金。調(diào)節(jié)金主要用于合理超支分擔及防范其他重大風險等情況支出,若有結余轉(zhuǎn)為下一年度DIP總額預算金額。第七條?

年度內(nèi)因重大政策調(diào)整或發(fā)生影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災害或其他不可抗力等特殊事件,導致醫(yī)療資源消耗過大,確需調(diào)整DIP統(tǒng)籌基金總額預算和DIP調(diào)節(jié)金時,由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)實際情況制定調(diào)整政策后執(zhí)行。第三章?病種分組管理第八條?

在國家DIP標準病種目錄庫的基礎上,結合定點醫(yī)療機構救治疾病特征和臨床特點建立本地DIP病種主目錄庫,明確核心病種和綜合病種。第九條

以定點醫(yī)療機構近三年出院病案數(shù)據(jù)為基礎,按照疾病的主要診斷（ICD-10前4位編碼）,結合手術及操作編碼（ICD-9-CM-3）進行組合,綜合考慮核心病種病例數(shù)累積占比設置病例數(shù)臨界值,臨界值以上的病種為核心病種直接納入DIP病種目錄庫,臨界值以下的作為綜合病種按照治療方式分保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關手術再次聚類成組。核心病種和綜合病種組成本地DIP病種主目錄庫。??????第十條?

對于發(fā)生的常見、多發(fā)病例,在核心病種中選取一部分技術難度低、既往基層醫(yī)療機構就診人次高、適宜基層定點醫(yī)療機構開展診療的病種作為基層病種。第十一條?

在DIP病種主目錄分組共性特征的基礎上,逐步探索建立反映疾病嚴重程度、違規(guī)行為監(jiān)管等個性特征的輔助目錄,形成以主目錄為基礎、輔助目錄為修正的DIP病種目錄庫。第十二條?

自治區(qū)醫(yī)保部門制定病種目錄庫調(diào)整規(guī)則,綜合DIP付費運行情況、病種數(shù)量和費用、專家意見等,對DIP病種目錄庫進行動態(tài)調(diào)整。DIP病種目錄庫原則上以一個年度為調(diào)整周期,年初調(diào)整一次,特殊情況經(jīng)討論后適時調(diào)整。第四章?病種分值管理第十三條?

通過大數(shù)據(jù)聚合和科學測算,綜合每個病種近3年的住院醫(yī)療費用,去除費用極端值后,科學計算病種分值。（一）某病種標準分值=（某病種組合平均醫(yī)療費用÷所有出院病例平均醫(yī)療費用）×100（結果保留2位小數(shù)）。各病種組合內(nèi)病例的平均住院醫(yī)療費用,以近3年的數(shù)據(jù)按照1:2:7加權計算所有病種費用均值。（二）正常病例病種分值。指病例實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用,在該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用50%～200%（含）之間。計算公式如下：某定點醫(yī)療機構某病種分值（不含基層病種）=該病種標準分值×醫(yī)療機構調(diào)整系數(shù)（或該級別醫(yī)療機構病種系數(shù)）（三）基層病種分值。區(qū)基層病種的分值標準在不同等級醫(yī)療機構保持一致。計算公式如下：基層病種分值=該病種標準分值第十四條?

系數(shù)設定。引入醫(yī)療機構調(diào)整系數(shù)或醫(yī)療機構病種系數(shù)。（一）醫(yī)療機構調(diào)整系數(shù)。綜合考慮定點醫(yī)療機構級別等因素,確定醫(yī)療機構調(diào)整系數(shù)。（二）醫(yī)療機構病種系數(shù)。綜合考慮各級醫(yī)療機構每個病種費用因素,確定醫(yī)療機構每個病種系數(shù)。（三）逐步探索將病例組合指數(shù)（CMI)、臨床重點?？频燃{入加權系數(shù)范圍,合理確定分值指標,促進醫(yī)療機構高質(zhì)量發(fā)展。第十五條???費用異常病例分值。（一）費用超低病例病種分值。指病例實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用,在該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用50%以下。計算公式如下：費用超低病例病種分值=（該病例實際發(fā)生住院醫(yī)療費用/該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用）×該病種標準分值×醫(yī)療機構調(diào)整系數(shù)（或該級別醫(yī)療機構病種系數(shù)）（二）費用超高病例病種分值。指病例實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用,在該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用2倍以上。計算公式如下：費用超高病例病種分值=〔（該病例實際發(fā)生住院醫(yī)療費用/該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用-2）+1〕×該病種標準分值×醫(yī)療機構調(diào)整系數(shù)（或該級別醫(yī)療機構病種系數(shù)）（三）定點醫(yī)療機構未按規(guī)定時間（次月15日前）上傳以及因數(shù)據(jù)錯誤等原因?qū)е聭虢M而未入組的病例,其病種分值計算公式為：某病例病種分值=該病例實際發(fā)生醫(yī)療總費用/同級別醫(yī)療機構該病種次均費用×100×80%。第十六條?

特病單議。有涉及下列情形之一的病例,定點醫(yī)療機構可向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請,由醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家評議,評議審核后確定結算方式,對疾病主要診斷、治療方式、資源消耗等相近的同類型病例,原則上組織單議一次。（一）病例實際發(fā)生住院醫(yī)療費用超過該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用5倍以上的費用異常病例,并符合以下任一條件：1.住院天數(shù)大于該定點醫(yī)療機構上年度平均住院天數(shù)5倍以上的；2.危急癥搶救或死亡病例；3.運用經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門評審認定、公布并在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構備案的臨床新技術項目的病例；（二）超出現(xiàn)行DIP病種目錄庫的病種。（三）自治區(qū)或地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準可申請單議的其他情況。定點醫(yī)療機構申請上述特殊病例單議數(shù)量原則上不得超過當年本院DIP總出院病例的2‰。第十七條?

病種標準分值確定后,因醫(yī)療技術發(fā)展、國家政策調(diào)整等原因,需修改部分病種分值的,由醫(yī)療保障局組織專家論證后進行調(diào)整。原則上以一個年度為調(diào)整周期,年初調(diào)整一次,極端特殊情況經(jīng)論證后適時調(diào)整。第五章?結算管理第十八條?

醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按照“月預結算、年預清算、年度清算”的方式進行DIP病例醫(yī)保費用結算。第十九條?

月預結算。合理確定試點統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構月度預算指標和月度總分值后,計算出月度預結算點值,在此基礎上計算出各定點醫(yī)療機構月度預結算金額,按比例進行月預結算。（一）月度預結算金額。根據(jù)當年DIP統(tǒng)籌基金總額預算與上年度各月住院統(tǒng)籌基金支出比例關系確定。計算公式如下：當年各月DIP統(tǒng)籌基金預算金額=(當年DIP統(tǒng)籌基金總額預算-調(diào)節(jié)金）×上年度同期實際住院統(tǒng)籌基金占比。注：上年度同期實際住院統(tǒng)籌基金占比=上年度當月實際發(fā)生住院統(tǒng)籌基金總額÷上一年度實際發(fā)生住院統(tǒng)籌基金總額。（二）月度總分值。計算公式如下：月度總分值=∑（月度各定點醫(yī)療機構分值）。（三）月度預結算點值。計算公式如下：月度預結算點值=（該月DIP統(tǒng)籌基金預算金額×該月入組病例實際發(fā)生住院統(tǒng)籌基金占比÷該月DIP統(tǒng)籌基金實際報銷比例）÷月度總分值。注：1.該月入組病例實際發(fā)生住院統(tǒng)籌基金占比=該月入組病例實際發(fā)生住院統(tǒng)籌基金÷該月納入DIP的出院結算病例實際發(fā)生統(tǒng)籌基金。2.該月DIP統(tǒng)籌基金實際報銷比例=該月DIP病例實際發(fā)生住院統(tǒng)籌基金費用÷該月DIP病例實際發(fā)生住院醫(yī)療總費用。（四）月度預結算費用。月度預結算時按照DIP結算費用的10%預留質(zhì)量保證金,待年度清算時按規(guī)定兌付。計算公式如下：該月定點醫(yī)療機構DIP統(tǒng)籌基金預結算費用=（該月定點醫(yī)療機構總分值×月度預結算點值-該定點醫(yī)療機構月度個人支付總費用-其他基金支出）×90%。當月定點醫(yī)療機構DIP入組病例實際發(fā)生統(tǒng)籌基金費用小于該定點醫(yī)療機構入組病例DIP統(tǒng)籌基金預結算費用的,按實際發(fā)生統(tǒng)籌基金費用的90%進行撥付。反之按DIP統(tǒng)籌基金預結算費用撥付。第二十條?

年預清算。計算定點醫(yī)療機構年度總分值,根據(jù)年度DIP統(tǒng)籌基金總額預算及DIP統(tǒng)籌基金實際報銷比例確定結算點值,形成支付標準進行年預清算。（一）年度總分值。計算公式如下：年度總分值=∑（年度各定點醫(yī)療機構分值）。（二）結算點值。計算公式如下：結算點值=(年度DIP統(tǒng)籌基金總額預算-調(diào)節(jié)金）÷DIP統(tǒng)籌基金實際報銷比例÷年度總分值。（結果保留2位小數(shù)）注：DIP統(tǒng)籌基金實際報銷比例=DIP病例實際發(fā)生住院統(tǒng)籌基金費用÷DIP病例實際發(fā)生住院醫(yī)療總費用。（三）年預清算費用。計算公式如下：定點醫(yī)療機構年度DIP統(tǒng)籌基金預清算費用=該定點醫(yī)療機構年度總分值×結算點值-該定點醫(yī)療機構個人支付總費用-其他基金支出。（結果保留2位小數(shù)）第二十一條?

年度清算。建立“結余留用,合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。年度清算時,根據(jù)定點醫(yī)療機構當年度DIP實際統(tǒng)籌基金總額與年度DIP預清算費用之間的比值關系,確定定點醫(yī)療機構年度統(tǒng)籌基金清算費用,并根據(jù)質(zhì)量保證金兌付金額、月度預結算費用、違規(guī)扣款金額等,確定年度清算總額。（一）清算金額1.當比值＜60%,清算金額計算公式如下：定點醫(yī)療機構年度DIP清算金額=該定點醫(yī)療機構年度DIP病例實際住院統(tǒng)籌基金總額。2.當60%≤比值＜80%,清算金額計算公式如下：定點醫(yī)療機構年度DIP清算金額=該定點醫(yī)療機構年度DIP病例實際住院統(tǒng)籌基金總額+（該定點醫(yī)療機構年度DIP統(tǒng)籌基金預清算費用-該定點醫(yī)療機構年度DIP病例實際住院統(tǒng)籌基金總額）×50%。3.當80%≤比值≤100%,清算金額計算公式如下：定點醫(yī)療機構年度DIP清算金額=該定點醫(yī)療機構年度DIP統(tǒng)籌基金預清算費用。4.當100%＜比值≤110%,超出部分分別由DIP調(diào)劑金、定點醫(yī)療機構各承擔50%,清算金額計算公式如下：定點醫(yī)療機構年度DIP清算金額=該定點醫(yī)療機構年度DIP統(tǒng)籌基金預清算費用+（該定點醫(yī)療機構年度DIP病例實際住院統(tǒng)籌基金總額-該定點醫(yī)療機構年度DIP統(tǒng)籌基金預清算費用）×50%。5.當比值＞110%,超出110%部分基金不予支付。清算金額公式如下：定點醫(yī)療機構年度DIP清算金額=該定點醫(yī)療機構年度DIP統(tǒng)籌基金預清算費用*105%。（二）清算總額。計算公式為：定點醫(yī)療機構年度DIP年度清算總額=定點醫(yī)療機構年度DIP預清算金額+質(zhì)量保證金兌付金額-∑定點醫(yī)療機構月度DIP統(tǒng)籌基金預結算費用-違規(guī)金額（結果保留2位小數(shù)）。第六章?監(jiān)督管理及協(xié)議機制第二十二條?

定點醫(yī)療機構應當合理檢查、合理用藥（耗材）、合理治療、合規(guī)收費,醫(yī)保經(jīng)辦機構每月或每季度對定點醫(yī)療機構可疑違規(guī)病例進行核查,建立溝通協(xié)商和專家評議機制,確認定點醫(yī)療機構違規(guī)病例和扣款金額。第二十三條?

各定點醫(yī)療機構應按規(guī)定做好DIP管理工作,規(guī)范診療行為,保證醫(yī)療服務質(zhì)量,引導患者合理就醫(yī)。第二十四條?

定點醫(yī)療機構應當按照醫(yī)保部門要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作,及時、規(guī)范、完整、準確向醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上傳參?；颊叩木歪t(yī)信息。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為費用審核、月預結算、年度清算、考核及分值、系數(shù)調(diào)整的依據(jù)。未上傳參?；颊呔歪t(yī)信息的定點醫(yī)療機構將不能進行醫(yī)保支付結算。第二十五條

定點醫(yī)療機構不得分解住院、誘導住院、掛名住院、組別高套或強制要求不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈?出現(xiàn)以上情形經(jīng)查實后,產(chǎn)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付,并按有關規(guī)定進行處理。對以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅?按有關規(guī)定處理。第二十六條?

醫(yī)保經(jīng)辦機構定期組織專家對納入DIP的費用異常偏高病例和非常見病例按一定比例抽查,進行集體評審,核定病種分值。第二十七條

?醫(yī)保經(jīng)辦機構要認真開展日常監(jiān)督