腦癱作業(yè)治療課件

腦癱的作業(yè)治療南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科錢開林腦癱的作業(yè)治療南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1概論一、定義

腦癱（cerebralpalsy，CP）又稱Little病，指出生前到生后1個(gè)月以內(nèi)（或3周歲前）各種原因?qū)е碌囊环N非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)控制障礙及姿勢(shì)異常。概論一、定義2在脊髓灰質(zhì)炎被控制以后，在小兒時(shí)期，腦性癱瘓所造成的殘疾更顯突出。我國(guó)1~7歲小兒中，腦癱患病率為1.2~2.7‰。我國(guó)“九五”攻關(guān)課題的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，至2003年我國(guó)共有腦癱患兒約31萬例，而且每年新增4萬例。在脊髓灰質(zhì)炎被控制以后，在小兒時(shí)期，腦性癱瘓所造成的殘疾更顯3二、腦癱的特點(diǎn)：1.病變發(fā)生在生命早期；2.病變?yōu)榉沁M(jìn)展性，腦損傷程度取決于發(fā)病當(dāng)時(shí)，不會(huì)進(jìn)一步惡化；3.主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，如：肢體癱瘓、肌肉痙攣，姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制異常等。二、腦癱的特點(diǎn)：1.病變發(fā)生在生命早期；4三、腦癱的癥狀（一）運(yùn)動(dòng)障礙（二）感覺障礙（三）癲癇（四）ADL低下（五）言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙（六）智力低下（七）人格與行為異常（八）學(xué)習(xí)困難三、腦癱的癥狀（一）運(yùn)動(dòng)障礙（五）言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙5（一）運(yùn)動(dòng)障礙1.肌張力異常（是CP的分型標(biāo)準(zhǔn)）：見表1過高、過低、波動(dòng)不定、不協(xié)調(diào)；2.反射及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常：見表2原始反射持續(xù)存在，妨礙運(yùn)動(dòng)；3.病理反射出現(xiàn)；4.復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遲緩或缺失。（一）運(yùn)動(dòng)障礙1.肌張力異常（是CP的分型標(biāo)準(zhǔn)）：見表16表1

小兒腦癱的分型一、按臨床表現(xiàn)分1.痙攣型2.手足徐動(dòng)型3.強(qiáng)直型4.共濟(jì)失調(diào)型5.震顫型6.肌張力低下型7.混合型8.無法分類型二、按癱瘓部位分1.單癱2.截癱3.偏癱4.雙癱5.三肢癱6.四肢癱

7.雙重性偏癱注：引自1988年佳木斯第一屆小兒腦癱會(huì)議表1

7表2原始反射的出現(xiàn)及消失（例）原始反射出現(xiàn)時(shí)間消失時(shí)間Moro反射（擁抱反射）出生時(shí)6個(gè)月手指抓握反射出生時(shí)6個(gè)月反射行走出生時(shí)6個(gè)月非對(duì)稱性緊張性頸反射（ATNR）生后2個(gè)月4個(gè)月對(duì)稱性緊張性頸反射（TNR）生后4個(gè)月10個(gè)月頸翻正反射生后2個(gè)月終生軀干對(duì)軀干的翻正反射7—12個(gè)月終生保護(hù)性伸展反射—向兩側(cè)8個(gè)月終生平衡反射—站立位12—21個(gè)月終生表2原始反射的出現(xiàn)及消失（例）原始反射出現(xiàn)時(shí)間消失時(shí)間Mor8（二）感覺障礙1.視力缺損2.聽覺障礙3.深、淺感覺障礙（二）感覺障礙1.視力缺損9（三）癲癇腦癱和癲癇同時(shí)存在，往往有共同的病因和病理基礎(chǔ)，?；橐蚬?。發(fā)生率：缺乏精確數(shù)據(jù)，大約在25-30%。痙攣型最常見，共濟(jì)失調(diào)型最少見；類型：局灶性發(fā)作、一側(cè)性發(fā)作、強(qiáng)直痙攣性發(fā)作、Lennox-Gastaut綜合征、繼發(fā)性嬰兒痙攣等等。（三）癲癇腦癱和癲癇同時(shí)存在，往往有共同的病因和病理基礎(chǔ)，常10（四）ADL低下飲食困難；穿衣困難；體位轉(zhuǎn)換困難；移動(dòng)困難；用廁困難。（四）ADL低下飲食困難；11（五）言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙表現(xiàn)：口吃（流利性差）、發(fā)音不清、失語(yǔ)等等；發(fā)生率：30—70%。（五）言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙表現(xiàn)：口吃（流利性差）、發(fā)音不清、失語(yǔ)等12四、腦癱康復(fù)治療一、醫(yī)療康復(fù)1、藥物治療2、物理治療（PT）3、作業(yè)治療（OT）4、中醫(yī)療法(中藥.針推)5、手術(shù)治療6、神經(jīng)阻滯（肉毒毒素、巴氯酚等）7、康復(fù)護(hù)理8、言語(yǔ)治療9、康復(fù)工程（矯形器等輔助器械）10、文體療法（情緒.協(xié)調(diào)性.靈活性）11、音樂療法(矯治心理缺陷.情緒)二、其它康復(fù)措施1、教育康復(fù)（上學(xué)接受教育是CP患兒康復(fù)中最優(yōu)先考慮的內(nèi)容）2、社會(huì)康復(fù)（如：家庭及經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查、家居改造

）

3、職業(yè)前準(zhǔn)備（根據(jù)患兒潛能或能力提供專業(yè)技能培訓(xùn)）四、腦癱康復(fù)治療一、醫(yī)療康復(fù)6、神經(jīng)阻滯（肉毒毒素、巴氯酚13CP的藥物治療一、目的：

改變患兒的生理異常，促進(jìn)腦發(fā)育，減輕殘疾程度，改善殘疾程度，改善功能或預(yù)防殘疾的發(fā)生。二、適應(yīng)對(duì)象：一般以學(xué)齡前兒童為主。CP的藥物治療14三、內(nèi)容：1、手足徐動(dòng)型----常配合使用安坦和左旋多巴、金剛烷胺、美多巴等藥物；2、痙攣型----應(yīng)用力奧來素、美多巴等肌緊張松弛劑，美多巴應(yīng)從小劑量開始逐進(jìn)加量，最大參考劑量不超過500mg/d，可同時(shí)配合安坦（不超過10mg/d）。力奧來素也應(yīng)從小劑量開始，8歲以下30--40mg/d；大于8歲總量不可超過60mg/d。3、合并癲癇----給予魯米那、丙戊酸鈉等。4、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝----腦活素、賴氨酸、VitB等。三、內(nèi)容：15物理治療（PT）1、利用物理因子進(jìn)行治療：如--水療（水中運(yùn)動(dòng)療法）、電療（如FES等）、生物反饋治療等等。2、運(yùn)動(dòng)療法：原理：神經(jīng)發(fā)育學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)；目的：抑制異常的反射和運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。方法：Bobath技術(shù)等等。物理治療（PT）16手術(shù)治療：目的：通過改善患兒的解剖異常來消除功能障礙；適應(yīng)征：＞4歲、雙下肢障礙為主、合并有關(guān)節(jié)畸形，同時(shí)智力和語(yǔ)言障礙較輕的痙攣型患兒。方法：肌腱延長(zhǎng)術(shù)、神經(jīng)肌肉切斷術(shù)等；肌肉張力特別高時(shí)還可采用選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)（selectiveposteriorrhizotomy，SPR）手術(shù)治療：17腦癱的作業(yè)治療

（occupationaltherapy，OT）一、定義：腦癱的作業(yè)治療是在一定的背景（物理的、社會(huì)的、文化的環(huán)境）下，以感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和心理技巧為基礎(chǔ)，針對(duì)患兒在自理、游戲和休閑活動(dòng)、上學(xué)三個(gè)方面的功能表現(xiàn)進(jìn)行鍛煉。腦癱的作業(yè)治療

（occupationaltherapy，18作業(yè)治療的領(lǐng)域相當(dāng)廣泛，包括：（1）姿勢(shì)控制的發(fā)育；（2）手技巧的發(fā)育；（3）感覺統(tǒng)合；（4）視感知；（5）心理和情感問題；（6）進(jìn)食和口運(yùn)動(dòng)技巧；（7）自理和獨(dú)立性適應(yīng)；（8）游戲；（9）書寫技巧；（10）移動(dòng)等等。作業(yè)治療的領(lǐng)域相當(dāng)廣泛，包括：19二、作業(yè)治療分類：

（1）功能性作業(yè)治療

；（2）心理性作業(yè)治療；（3）精神疾患作業(yè)治療；（4）兒童患者作業(yè)治療

。腦性癱瘓常用的作業(yè)治療是：功能性作業(yè)治療、兒童患者作業(yè)治療。其目的是：改善患兒上肢的活動(dòng)能力和手部運(yùn)動(dòng)的靈巧性等，提高患兒的日常生活自理能力。二、作業(yè)治療分類：20三、作業(yè)治療的評(píng)估（一）評(píng)估的意義：1.了解癱瘓的嚴(yán)重程度；2.了解病情的發(fā)展；3.觀察治療的效果和患兒治療后的適應(yīng)情況。4.確定患兒功能能恢復(fù)的程度。三、作業(yè)治療的評(píng)估（一）評(píng)估的意義：21（二）評(píng)估方法：1、詢問病史、主觀癥狀；2、觀察各項(xiàng)體征；3、檢查：（1）.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的評(píng)定（2）.感覺功能的檢查（3）.綜合功能檢查（二）評(píng)估方法：221.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的評(píng)定（1）肌張力（ashworth）（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（5）精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能（7）行走能力（2）肌力檢查（lovvett）（4）手眼協(xié)調(diào)能力（6）口面部運(yùn)動(dòng)（8）平衡檢查1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的評(píng)定（1）肌張力（ashworth）（2）肌232.感覺功能的檢查1、淺感覺功能：觸覺、痛覺、溫度覺；2、深感覺：本體感覺、物體辨別覺；2.感覺功能的檢查1、淺感覺功能：243.綜合功能檢查（見表）1、運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估“二抬、四翻、六會(huì)坐、七滾、八爬、周會(huì)走”2、精神發(fā)育評(píng)估3、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：ADL（BI）注：每6—9個(gè)月復(fù)查一次。3.綜合功能檢查（見表）1、運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估25腦癱兒童綜合功能評(píng)價(jià)表項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分日期日期日期日期日期日期一、認(rèn)知功能10項(xiàng)二、言語(yǔ)功能10項(xiàng)認(rèn)識(shí)常見形狀理解.如冷、熱、餓分辨常見概念有溝通的愿望基本空間概念能理解別人的表情動(dòng)作認(rèn)識(shí)四種顏色能表達(dá)自己的需求認(rèn)識(shí)畫上東西能說2—3個(gè)字的句子能畫圓.豎.橫.斜線能模仿口部動(dòng)作注意力可集中瞬間發(fā)b、p、a、o、ao等音對(duì)經(jīng)過事情的記憶遵從簡(jiǎn)單指令尋求幫助.表達(dá)意愿能簡(jiǎn)單復(fù)述能數(shù)數(shù)和做加減法能看圖說簡(jiǎn)單的話腦癱兒童綜合功能評(píng)價(jià)表項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)26項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分日期日期日期日期日期日期三、運(yùn)動(dòng)能力10項(xiàng)四、自理動(dòng)作10項(xiàng)1、頭部控制1、開水龍頭2、翻身2、洗臉、洗手3、坐3、刷牙4、爬4、端碗5、5、用手或勺進(jìn)食6、站6、脫穿上衣7、走7、脫穿褲子8、上下樓梯8、脫穿鞋襪9、伸手取物9、解系扣子10、拇食指取物10、便前、便后處理腦癱兒童綜合功能評(píng)價(jià)表（續(xù)1）項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分日期日期日期27項(xiàng)目評(píng)分日期日期日期五、社會(huì)適應(yīng)10項(xiàng)1、認(rèn)識(shí)家庭成員2、尊重別人、見人打招呼3、參與集體性游戲4、自我稱謂和所有關(guān)系5、能與母親離開6、知道注意安全，不動(dòng)電、火7、認(rèn)識(shí)所在的環(huán)境8、能否與家人親近9、懂得健康和生活10、能簡(jiǎn)單回答社會(huì)性問題腦癱兒童綜合功能評(píng)價(jià)表（續(xù)2）項(xiàng)目評(píng)分日期日期日期五、社會(huì)適應(yīng)10項(xiàng)1、認(rèn)28總分（1）分；（2）分；（3）分。功能狀態(tài)總評(píng)：腦癱兒童綜合功能評(píng)價(jià)表（續(xù)3）內(nèi)容說明：①評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：a.每項(xiàng)完成—2分；b.每項(xiàng)大部分完成—1.5分；c.每項(xiàng)完成一半—1分；d.每項(xiàng)小部分完成—0.5分；e.不能完成—0分。②療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

a.顯效—總分提高20%；b.有效—總分提高1—19%；c.無效—總分未提高，甚至減少。總分（1）分；（2）分；（329四、作業(yè)治療計(jì)劃的制訂（一）OT需要解決的問題（二）治療目的（三）制訂計(jì)劃需要注意的事項(xiàng)（四）共同訓(xùn)練目標(biāo)四、作業(yè)治療計(jì)劃的制訂（一）OT需要解決的問題30（一）OT需要解決的問題1腦癱的物理治療（PT）和作業(yè)治療（OT）會(huì)有重疊，都會(huì)涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等運(yùn)動(dòng)技術(shù)。（1）PT更多側(cè)重于大體運(yùn)動(dòng)技術(shù)的發(fā)展，主要涉及大肌群如腿、軀干、上肢近端部位的肌肉。（2）OT側(cè)重于精細(xì)運(yùn)動(dòng)技術(shù)的發(fā)展，主要涉及手、臂和臉部的肌群；在訓(xùn)練中注意視、聽、觸等感覺輸入。（一）OT需要解決的問題1腦癱的物理治療（PT）和作業(yè)治療31（一）OT需要解決的問題2腦癱患者需要在OT訓(xùn)練中解決的問題：1.肌張力或運(yùn)動(dòng)質(zhì)量（運(yùn)動(dòng)僵硬）問題；2.基本手技術(shù)；3.復(fù)雜的手技術(shù)：如剪刀、寫字等等；4.需要手眼協(xié)調(diào)的技術(shù)；5.負(fù)重下的上肢使用，如爬行時(shí)手向不同方向取物。6.生活自理的技術(shù)；7.需要空間概念理解的本體技術(shù)，如：猜謎、深度感覺、構(gòu)建，閱讀前準(zhǔn)備（字母和形狀的辨認(rèn)）。8.感覺形成功能；感覺整合；9.基本的非語(yǔ)言交流和功能性玩耍技術(shù)。（一）OT需要解決的問題2腦癱患者需要在OT訓(xùn)練中解決的問32（二）治療目的1.運(yùn)動(dòng)方面2.感覺方面3.感、認(rèn)知方面4.自我料理方面5.學(xué)習(xí)能力方面6.娛樂方面（二）治療目的1.運(yùn)動(dòng)方面4.自我料理方面33（三）制訂計(jì)劃需要注意的事項(xiàng)1.隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容；2.有很強(qiáng)的針對(duì)性；3.帶有鼓勵(lì)性質(zhì)；4.做好解釋和示范；5.定期隨訪；6.充分發(fā)揮家長(zhǎng)的作用；7.明確各型腦癱的訓(xùn)練目標(biāo)。（三）制訂計(jì)劃需要注意的事項(xiàng)1.隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容；34（四）所有腦癱患兒的共同訓(xùn)練目標(biāo)1.盡量用正常的方式運(yùn)動(dòng)；2.使用身體的雙側(cè)；3.學(xué)會(huì)做與日常生活活動(dòng)相關(guān)的活動(dòng)；4.在臥、坐、跪和站位時(shí)保持直立位；5.預(yù)防各種畸形。（四）所有腦癱患兒的共同訓(xùn)練目標(biāo)1.盡量用正常的方式運(yùn)動(dòng)；35五、作業(yè)治療方法（一）、基礎(chǔ)訓(xùn)練；（二）、上肢功能訓(xùn)練；（三）、手功能訓(xùn)練；（四）、ADL訓(xùn)練；五、作業(yè)治療方法（一）、基礎(chǔ)訓(xùn)練；36（一）、基礎(chǔ)訓(xùn)練（同運(yùn)動(dòng)療法）1.頭部控制能力訓(xùn)練；2.翻身訓(xùn)練；3.坐位保持訓(xùn)練；4.坐位平衡訓(xùn)練；5.爬行訓(xùn)練。（一）、基礎(chǔ)訓(xùn)練（同運(yùn)動(dòng)療法）37（二）、上肢功能訓(xùn)練（1）上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（被動(dòng)、主動(dòng)）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)原則：①慢速—充分牽拉肌腱，使肌肉放松，通常在關(guān)鍵位置需停留1—3秒（時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，以免引起患兒不適）②全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍--如肌腱有攣縮，牽拉時(shí)不要引起明顯的疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍要逐漸擴(kuò)大；③每日?qǐng)?jiān)持--2次/日，根據(jù)痙攣程度，每次持續(xù)15—30秒。④隨著患兒年齡增長(zhǎng)，可由被動(dòng)活動(dòng)向主動(dòng)活動(dòng)過渡，要堅(jiān)持終生。（2）上肢支撐能力訓(xùn)練如手膝位爬行、雙手前撐物體站立等。（二）、上肢功能訓(xùn)練（1）上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（被動(dòng)、主動(dòng)）38（三）、手功能訓(xùn)練在作業(yè)治療領(lǐng)域中手功能訓(xùn)練是重中之重，因?yàn)椋菏紫?，小兒在未能掌握足夠的平衡功能前，已?jīng)能夠利用抓握動(dòng)作來輔助其運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展；如：①.40周能抓搖籃從臥位拉至坐位—跪位—站立；②.44周后就可抓緊物體站立，并且懂得將一腳提起離地站立；③.48周就能攀扶家具并繞行。其次，人類通過手接觸自己和他人的身體或物體并作用于自然界完成工作（學(xué)習(xí)）、游戲或自理活動(dòng)。（三）、手功能訓(xùn)練在作業(yè)治療領(lǐng)域中手功能訓(xùn)練是重中之重，因?yàn)?9精細(xì)運(yùn)動(dòng)依賴于穩(wěn)定性和可動(dòng)性模式有效結(jié)合的能力，小兒必須有效地發(fā)育穩(wěn)定軀干、將軀干維持在直立位置而不需要頻繁依賴一側(cè)或雙側(cè)手臂來維持平衡的能力。按照神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理，小兒要順序發(fā)育肩、肘、腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和可動(dòng)性模式，這樣手臂的使用既能獨(dú)立于軀干運(yùn)動(dòng)，又能有效地與軀干運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，最終形成穩(wěn)定、可動(dòng)地應(yīng)用手的能力。精細(xì)運(yùn)動(dòng)依賴于穩(wěn)定性和可動(dòng)性模式有效結(jié)合的能力，小兒必須有效401、手功能治療項(xiàng)目排序A.準(zhǔn)備活動(dòng)：①.患兒體位的擺放；

②.抑制或促進(jìn)肌張力；

③.改善姿勢(shì)控制的活動(dòng)；（如骨盆、肩、頭的控制）B.手技巧訓(xùn)練：④.強(qiáng)調(diào)手、臂的分離運(yùn)動(dòng)；（如外旋、旋后（最難）和腕的伸展）

⑤.伸、抓(3指）、運(yùn)和放的活動(dòng)；

⑥.手指的分離運(yùn)動(dòng)（配合矯形器）；

⑦.手內(nèi)操作活動(dòng)（手內(nèi)調(diào)整）；

⑧.雙手活動(dòng)；C.一般性技巧：⑨.手技巧在功能活動(dòng)中的整合。1、手功能治療項(xiàng)目排序A.