圖片再認(rèn)事件相關(guān)電位對(duì)重型顱腦損傷后記憶障礙法醫(yī)學(xué)鑒定的應(yīng)用價(jià)值

圖片再認(rèn)事件相關(guān)電位對(duì)重型顱腦損傷后記憶障礙法醫(yī)學(xué)鑒定的應(yīng)用價(jià)值

治療結(jié)束后，大多數(shù)情況下，重度腦損傷（stbi）留下了不同程度的認(rèn)知障礙。在評(píng)估主要癥狀時(shí)，主要表現(xiàn)為記憶力顯著下降，尤其是近距離學(xué)習(xí)障礙。成套記憶測(cè)驗(yàn)如韋氏記憶量表(WechslerMemoryScale,WMS)雖可較全面地反映記憶功能,但對(duì)于軀體和精神狀況不佳的sTBI患者常難以實(shí)施;加之受賠償?shù)全@益因素的影響,偽裝或夸大癥狀的情況極為常見,導(dǎo)致測(cè)驗(yàn)結(jié)果與鑒定時(shí)所見表現(xiàn)相互矛盾。因此,有必要選用一些能盡量避免主觀因素影響、相對(duì)簡(jiǎn)便客觀的檢測(cè)方法來提高鑒定質(zhì)量。事件相關(guān)電位(event-relatedpotentials,ERP)與注意、判斷和記憶等認(rèn)知活動(dòng)密切相關(guān),較少受主觀因素影響,是評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的常用方法。目前,記憶功能的ERP研究熱點(diǎn)主要是記憶各環(huán)節(jié)的電生理機(jī)制,對(duì)象一般為正常人,所用刺激材料和范式各異,研究結(jié)果也不盡相同,限制了使用ERP評(píng)估記憶障礙的臨床價(jià)值。本研究采用“圖片學(xué)習(xí)—再認(rèn)”模式,參考WMS編制ERP刺激序列,比較sTBI傷者和正常人ERP差異及與傷殘等級(jí)的相關(guān)性,探討圖片再認(rèn)ERP對(duì)sTBI記憶障礙鑒定的意義。1對(duì)象和方法1.1腦電wms外傷組選擇29名交通事故所致sTBI志愿者(男性16人,女性13人),年齡18~37歲,平均27.14歲±6.19歲。入組標(biāo)準(zhǔn):CT或MRI檢查證實(shí)有腦器質(zhì)性損害,GCS≤8分,均治療終結(jié)(傷后3~6個(gè)月);有記憶力下降主訴,無顱骨缺損及軀體功能障礙,可配合完成WMS和ERP檢查,傷前無腦器質(zhì)性病史及精神病史。對(duì)照組選擇74名年齡、文化層次與sTBI組相近的健康志愿者(男性35人,女性39人),年齡18~34歲,平均24.27歲±3.07歲。被試者均為右利手,聽力正常,裸眼或矯正視力1.0以上,文化層次初中至本科。實(shí)驗(yàn)前充分了解研究目的和程序后簽署知情同意書,實(shí)驗(yàn)后給予一定報(bào)酬。1.2測(cè)試測(cè)試1.2.1記憶能力測(cè)試量表采用中國修訂韋氏記憶量表(WMS-RC)測(cè)查,該量表包括順背、倒背、積累、記圖、再認(rèn)、再生、聯(lián)想、觸覺、理解和背數(shù)10個(gè)分測(cè)驗(yàn),以記憶商數(shù)(MQ)代表記憶能力。1.2.2gentask程序從標(biāo)準(zhǔn)化圖片庫中隨機(jī)選取彩色實(shí)物圖片50張,其中10張為靶刺激(學(xué)習(xí)圖片),余40張為非靶刺激(干擾圖片),在Gentask程序中編制成符合ERP檢測(cè)要求的刺激序列。1.2.3學(xué)習(xí)階段及測(cè)試過程被試者坐在隔音電磁屏蔽室內(nèi),平視前方1m處17寸彩色顯示器,屏幕背景為黑色,視角約7°,測(cè)試采用“圖片學(xué)習(xí)—再認(rèn)”模式,ERP檢測(cè)時(shí)間約30min。測(cè)試中被試者盡量放松、少眨眼。學(xué)習(xí)階段:識(shí)記10張隨機(jī)呈現(xiàn)的靶圖片,每張圖片呈現(xiàn)2000ms,呈現(xiàn)間隔2000ms±200ms,共呈現(xiàn)3次,每次學(xué)習(xí)完后休息3min,無需行為反應(yīng)。測(cè)試階段:判斷隨機(jī)呈現(xiàn)的200張圖片(靶與非靶刺激均隨機(jī)重復(fù)4次)是否為靶刺激,并用右拇指盡快按反應(yīng)鍵,同步記錄按鍵的反應(yīng)時(shí)和正確率;每張圖片呈現(xiàn)800ms,呈現(xiàn)間隔1600ms±200ms。1.2.4數(shù)據(jù)處理和分析采用NeuroscanERP腦電記錄分析系統(tǒng),佩戴按國際10-20系統(tǒng)擴(kuò)展的37導(dǎo)QuikcapAg/AgCl電極帽連續(xù)記錄腦電。以雙側(cè)乳突為參考電極,前額接地,同步記錄水平和垂直眼電,濾波帶通0.05~70Hz,A/D采樣率1000Hz,各導(dǎo)聯(lián)阻抗≤5kΩ。對(duì)EEG進(jìn)行離線分析,包括合并行為數(shù)據(jù)、去除眼電偽跡、數(shù)字濾波、腦電分段、基線校正、線形校正、靶與非靶刺激分別疊加平均與總平均等步驟,分析時(shí)程為刺激呈現(xiàn)前100ms至呈現(xiàn)后1500ms。ERP各成分的波幅和潛伏期測(cè)量均選擇Pz記錄點(diǎn)。1.2.5記憶障礙評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)中的“智力缺損或精神障礙”條款對(duì)sTBI組傷者的記憶障礙進(jìn)行傷殘?jiān)u定,其中Ⅴ級(jí)殘1人,Ⅵ級(jí)殘1人,Ⅶ級(jí)殘4人,Ⅷ級(jí)殘6人,Ⅸ級(jí)殘8人,Ⅹ級(jí)殘6人,未評(píng)殘3人。1.3統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行F檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析等處理,P<0.05為有顯著性差異。2結(jié)果2.1照組p>0.1評(píng)分sTBI組WMS-RC各分測(cè)驗(yàn)量表分及MQ均值明顯低于對(duì)照組(P<0.01),以積累、記圖、再認(rèn)、再生、觸覺、理解和背數(shù)分測(cè)驗(yàn)評(píng)分下降更為明顯;sTBI組MQ均值較對(duì)照組下降2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(WMS-RC常模的標(biāo)準(zhǔn)差為15分),見表1。2.2兩組正確率對(duì)比sTBI組被試者圖片再認(rèn)時(shí)按鍵反應(yīng)的平均反應(yīng)時(shí)(RT=713.83ms±100.99ms)較對(duì)照組(RT=614.08ms±27.06ms)明顯延長(t=5.25,P<0.01),而評(píng)價(jià)正確率(CR=79.03%±6.48%)明顯低于對(duì)照組(CR=93.73%±2.67%),有極顯著性差異(t=-11.82,P<0.01)。2.3被試者靶和非靶刺激對(duì)照組被試者在靶和非靶刺激呈現(xiàn)后170ms和500ms左右均記錄到二個(gè)正相成分(命名為P170和P500)。sTBI組完成檢測(cè)耗時(shí)較對(duì)照組長,有的需重復(fù)測(cè)試數(shù)次,雖然靶和非靶刺激呈現(xiàn)后也可記錄到與對(duì)照組相似的波形及成分(為便于比較仍稱為P170和P500),但ERP波形分化欠佳。兩組被試者靶和非靶刺激產(chǎn)生的P170波幅(AMP,uV)和潛伏期(PL,ms)及P500潛伏期均無顯著性差異(P>0.05),但靶刺激誘發(fā)的P500波幅明顯高于非靶刺激(P<0.01)。sTBI組圖片再認(rèn)ERP各成分的波幅和潛伏期較對(duì)照組明顯降低和延長(P<0.01),見圖1、表2。2.4不同刑期罪犯dg,其鑒定多為0.3373.337.327.327.327.327.327.327.327.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.sTBI傷者的P500潛伏期與WMS-RC記圖、再認(rèn)和再生分量表得分及MQ值呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.73~-0.83,P<0.01),與其傷殘等級(jí)(DG)呈明顯正相關(guān)(r=0.65,P<0.01),即P500潛伏期越長,傷殘等級(jí)越高;而對(duì)于合作的sTBI傷者,WMS-RC測(cè)試提供的MQ值與其傷殘等級(jí)亦呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.83,P<0.01),即MQ值越低傷殘等級(jí)越高,見表3。3p500刑期的特征sTBI記憶障礙是指嚴(yán)重顱腦損傷治療終結(jié)后仍長期存在的以記憶減退為突出表現(xiàn)的器質(zhì)性精神障礙。研究發(fā)現(xiàn),sTBI患者有明顯的短時(shí)記憶障礙,其臨床記憶量表的指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、自由回憶及人像特點(diǎn)回憶分量表成績(jī)及MQ均顯著下降。本研究的sTBI傷者長時(shí)記憶、短時(shí)記憶和瞬時(shí)記憶能力均明顯下降,但以積累、記圖、再認(rèn)、再生、觸覺、理解和背數(shù)等涉及短時(shí)記憶的分測(cè)驗(yàn)差異更明顯,提示評(píng)估時(shí)應(yīng)重視對(duì)短時(shí)記憶功能進(jìn)行檢測(cè)。圖片再認(rèn)屬于短時(shí)記憶范疇,涉及識(shí)記、保持、回憶和再認(rèn)等環(huán)節(jié)。記憶提取的ERP相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)存在新舊效應(yīng)和重復(fù)效應(yīng),即刺激呈現(xiàn)200ms后的ERP正向偏移。本研究對(duì)照組ERP波形與我們前期研究一致,主要由P170和P500組成,靶與非靶刺激的P170波幅和潛伏期無明顯差異,分析為外源性成分,即與圖片刺激的物理屬性有關(guān),只要認(rèn)真觀察刺激圖片均應(yīng)引出P170,故P170可視為判斷被試者合作性的指標(biāo)。P500潛伏期比反應(yīng)時(shí)提前約100ms,應(yīng)為反映記憶加工的內(nèi)源性成分;兩種刺激誘發(fā)的P500潛伏期無顯著性差異,可能與再認(rèn)時(shí)對(duì)靶與非靶刺激的區(qū)分都需先識(shí)記刺激圖片再與大腦中已有記憶表征進(jìn)行比較和區(qū)分這一共同過程有關(guān);而對(duì)靶刺激的區(qū)分不僅需要判斷與記憶表征的同一性,還需有盡快按鍵的主動(dòng)認(rèn)知反應(yīng),即靶刺激導(dǎo)致了更多認(rèn)知負(fù)荷,需激活更多腦區(qū)進(jìn)行認(rèn)知整合而表現(xiàn)為P500波幅增高,因此,靶與非靶刺激P500波幅的差異有助于判斷被試者能否正確區(qū)分兩種刺激。sTBI組的ERP波形與對(duì)照組相似,但分化欠佳,且P170的波幅、潛伏期均明顯降低和延長,分析與傷者對(duì)圖片刺激的感知及加工速度下降有關(guān);P500波幅明顯降低可能與嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損傷可直接導(dǎo)致記憶相關(guān)回路受損、不同腦區(qū)整合能力和記憶容量下降有關(guān);P500潛伏期明顯延長提示sTBI傷者要正確判斷同等記憶負(fù)荷的認(rèn)知任務(wù)較正常人需耗費(fèi)更多時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)典的視覺、聽覺Oddball范式較為簡(jiǎn)單,其誘發(fā)的P300與智能、記憶等僅呈低度相關(guān),不能很好地反映sTBI患者的認(rèn)知功能損傷程度,對(duì)鑒定的參考價(jià)值有限。本研究采用的“圖片學(xué)習(xí)—再認(rèn)”模式與WMS-RC的部分內(nèi)容相似,記憶負(fù)荷較Oddball范式明顯增加,sTBI傷者雖然均可完成該認(rèn)知任務(wù),但反應(yīng)時(shí)、正確率較對(duì)照組明顯延長和降低,說明sTBI傷者對(duì)視覺刺激的保持、再現(xiàn)及判斷的能力下降,這與實(shí)施成套智能、記憶測(cè)驗(yàn)時(shí)顱腦外傷者的外顯行為相符。sTBI組P500潛伏期與WMS-RC的積累、記圖、再認(rèn)、再生、觸覺和理解分量表得分及MQ值均呈明顯負(fù)相關(guān),與傷殘等級(jí)呈中高度正相關(guān),說明P500,能從一定程度上反映短時(shí)記憶功能,其可靠性要優(yōu)于