醫(yī)院檢驗(yàn)科程序文件(完整版)資料

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醫(yī)院檢驗(yàn)科程序文件（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）目錄TOC\n\h\z\t"標(biāo)題3,1"\c"圖表"批準(zhǔn)令文件控制程序計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)安全、保密程序新開(kāi)項(xiàng)目批審程序試劑、實(shí)驗(yàn)用品采購(gòu)程序分析儀器采購(gòu)程序投訴處置程序檢驗(yàn)質(zhì)量保證程序檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)程序樣本管理程序臨床樣本檢驗(yàn)程序檢驗(yàn)報(bào)告審批程序病人隱私保護(hù)程序報(bào)告發(fā)放程序病人危急值檢測(cè)結(jié)果處置程序室內(nèi)質(zhì)量控制程序室間質(zhì)評(píng)程序質(zhì)控失控處置程序?qū)嶒?yàn)室生物污染物處置程序批準(zhǔn)令經(jīng)過(guò)全體工作人員的努力，本科室依據(jù)《質(zhì)量手冊(cè)》編制了《程序文件》，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組批準(zhǔn)，現(xiàn)予以頒布，本手冊(cè)自二00六年一月一日起實(shí)施?！冻绦蛭募肥恰顿|(zhì)量手冊(cè)》的支持性文件，本科的一切質(zhì)量活動(dòng)必須嚴(yán)格執(zhí)行《程序文件》，以實(shí)現(xiàn)“嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、質(zhì)量、服務(wù)”質(zhì)量方針。 文件控制程序 1目的對(duì)與質(zhì)量體系運(yùn)行有關(guān)的文件進(jìn)行控制，確保各相關(guān)場(chǎng)所使用的文件為有效版本。2范圍適用于本所質(zhì)量體系文件的編制、審批、發(fā)放、修改和歸檔管理等環(huán)節(jié)。3職責(zé)3．1主任負(fù)責(zé)質(zhì)量手冊(cè)和程序文件批準(zhǔn)；3．2各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本部門(mén)技術(shù)性文件和記錄格式的審核；3．3科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系文件的控制。4程序4．2文件的編制4．2．1質(zhì)量手冊(cè)和質(zhì)量體系程序文件及管理性質(zhì)量記錄格式由科室負(fù)責(zé)組織編制。4．2．2作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和技術(shù)性質(zhì)量記錄格式由各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)組織編制；4．3文件的審批4．3．1質(zhì)量手冊(cè)和質(zhì)量程序文件由科室質(zhì)量管理小組審核，主任批準(zhǔn)；4．3．2作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和技術(shù)性質(zhì)量記錄格式由各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)審核、批準(zhǔn)；4．3．3所有文件批準(zhǔn)后均由辦公室負(fù)責(zé)編號(hào)登記。4．4文件的發(fā)放4．4．1對(duì)于質(zhì)量管理體系運(yùn)行起重要作用的各個(gè)場(chǎng)所，由科室及時(shí)發(fā)放到位，保證有關(guān)人員使用現(xiàn)行有效的文件。4．4．2文件的發(fā)放范圍：辦公室、臨檢組、生化組、免疫組、細(xì)菌組、HIV初篩室及血庫(kù)。4．5文件的修改4．5．1文件修改的申請(qǐng)、編制、審核和批準(zhǔn)與文件的編制、審核、批準(zhǔn)的程序相同；由原編制業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)辦理。4．5．2文件修改后，應(yīng)將修改的文件明細(xì)填寫(xiě)修改業(yè)，按規(guī)定的發(fā)放范圍及時(shí)發(fā)放到位、并收回所有被修改的作廢文件。4．5．3文件修改單頁(yè)不超過(guò)30字的、可由文件持有人根據(jù)文件修改通知用鋼筆劃改相應(yīng)部分。文件作重大修改或兩次以上修改，壓重新印發(fā)。4．5．4科室質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對(duì)文件修改情況進(jìn)行核對(duì)、編制文件修改一覽表、防止誤用作廢文件。4．6文件的保存4．6．1與質(zhì)量管理體系相關(guān)的文件必須妥善保管、內(nèi)審時(shí)應(yīng)對(duì)各部門(mén)文件保管情況進(jìn)行檢查；4．6．2辦公室應(yīng)編制全科受控文件清單，以便于檢索；4．6．3任何人不得在受控文件上亂涂劃改，不準(zhǔn)私自外借或復(fù)制，確保文件約清晰、易于識(shí)別：4．6．4原版文件由辦公室登記歸檔，并列出受控文件清單，存入磁盤(pán)的文件均應(yīng)有備份。4．7文件的作廢和銷(xiāo)毀4．7．1所有作廢文件由各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)及時(shí)從相應(yīng)使用場(chǎng)所收回，送科公辦室；4．7．2對(duì)要銷(xiāo)毀的作廢文件，由組長(zhǎng)填寫(xiě)《文件銷(xiāo)毀記錄》，經(jīng)科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可銷(xiāo)毀。4．8文件的借閱、復(fù)制4．8．1信閱與質(zhì)量管理體系有關(guān)的文件，應(yīng)向辦公室提出申請(qǐng)，經(jīng)主任同意后，辦理借問(wèn)手續(xù)：4．8．2復(fù)制質(zhì)量管理體系文件須經(jīng)各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)批準(zhǔn)，并登記。4．9外來(lái)文件的控制4．9．1外來(lái)約法規(guī)性文件如國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，經(jīng)各業(yè)務(wù)組長(zhǎng)組織確認(rèn)后可直接引用。4．9．2科室外來(lái)文件應(yīng)定期檢索，及時(shí)提供最新版本。4．10文件的評(píng)審科室質(zhì)量管理小組應(yīng)定期組織對(duì)所有質(zhì)量管理體系文件進(jìn)行評(píng)審，各業(yè)務(wù)組結(jié)合平時(shí)使用情況進(jìn)行適時(shí)評(píng)審、必要時(shí)予入修改。具體修改執(zhí)行4．5條款。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)安全、保密程序1目的保護(hù)計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、電子存儲(chǔ)數(shù)據(jù)及校準(zhǔn)/檢測(cè)用計(jì)算機(jī)軟件的安全、準(zhǔn)確及可靠、保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)用的正常運(yùn)行。2范圍適用于網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、配套的網(wǎng)絡(luò)線纜設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器、工作站所構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用系統(tǒng)、校準(zhǔn)/檢測(cè)用計(jì)算機(jī)軟件、電子存儲(chǔ)和傳輸?shù)目刂啤?職責(zé)3．1各業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)人計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用系統(tǒng)的管理加日常維護(hù)的組織3．2院計(jì)算機(jī)室負(fù)責(zé)系統(tǒng)的技術(shù)支持。3．3相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)具體實(shí)施。4程序4．1任何部門(mén)和個(gè)人，未經(jīng)辦公室同意不得擅自安裝、拆卸或改變計(jì)算機(jī)設(shè)備。4．2科室中與局域網(wǎng)、國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)相聯(lián)的計(jì)算機(jī)必須在辦公室備案。4．3嚴(yán)禁在局域網(wǎng)上使用來(lái)歷不明、引發(fā)病毒傳染的軟件；對(duì)于來(lái)歷不明的可能引起計(jì)算機(jī)病毒約軟件應(yīng)使用認(rèn)可的殺毒軟件檢查、消毒，確保校準(zhǔn)/檢測(cè)軟件和數(shù)據(jù)的完整和安全。4．4局域網(wǎng)及其子網(wǎng)上必須使用具有合法版權(quán)的軟件，維護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)。4．5任何部門(mén)和個(gè)人不得在局域網(wǎng)計(jì)算機(jī)上錄閱、傳送淫穢、色情軟件。4．6未經(jīng)辦公室同意，不得將有關(guān)服務(wù)器、工作站上的系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件轉(zhuǎn)錄、傳遞到科室外。4．7網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件及信息數(shù)據(jù)實(shí)施保密措施，信息資源保密等級(jí)分為a．可向國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)的：b．可向有關(guān)部門(mén)或個(gè)人公開(kāi)的；c．可向本系統(tǒng)公開(kāi)的；d．可向科內(nèi)內(nèi)公開(kāi)的；e．僅限于本部門(mén)使用的l．僅限于個(gè)人使用的。4．9各部門(mén)在局域網(wǎng)上公布的信息(包括網(wǎng)上鄰居)、須經(jīng)辦公室負(fù)責(zé)人核準(zhǔn)：若與其他部門(mén)相關(guān)的信息，應(yīng)經(jīng)其同意，方可發(fā)布。4．10用計(jì)算機(jī)控制的測(cè)量設(shè)備，必須提供有效軟件及其說(shuō)明，經(jīng)驗(yàn)證符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，由各業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)方可投入使用。4．11科內(nèi)自編用于數(shù)據(jù)采集、處理、計(jì)算、記錄、報(bào)告、存儲(chǔ)的軟件應(yīng)符合質(zhì)量手冊(cè)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求、要保證數(shù)據(jù)采集的完整性和數(shù)據(jù)處理的正確性。4．12自編軟件由科室負(fù)責(zé)人組織有關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)證和評(píng)審，經(jīng)其批準(zhǔn)后使用。4．13軟件的修改領(lǐng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人授權(quán)。4．14軟件和數(shù)據(jù)要采取保護(hù)和保密措施，無(wú)關(guān)人員不得接觸、未經(jīng)授權(quán)不得修改，必要時(shí)應(yīng)采用加密技術(shù)。4．15用于校準(zhǔn)/檢測(cè)的計(jì)算機(jī)不得裝未經(jīng)許可的應(yīng)用軟件。4．16用于校準(zhǔn)/撿測(cè)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)防止數(shù)據(jù)丟失。4．17檢測(cè)人員在工作前后應(yīng)檢查計(jì)算機(jī)或自動(dòng)設(shè)備狀況是否正常，軟件運(yùn)行是否正常、如有異?，F(xiàn)象應(yīng)停止工作、并采取必要措施。出現(xiàn)工作異?，F(xiàn)象的計(jì)算機(jī)或自動(dòng)化設(shè)備，在驗(yàn)證無(wú)誤后方可使用。4．18所有校準(zhǔn)檢測(cè)的軟件、應(yīng)用程序及數(shù)據(jù)應(yīng)備份，并標(biāo)識(shí)存檔。4．19檢測(cè)人員必須熟悉操作程序，要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行操作。4．20檢測(cè)人員應(yīng)做好計(jì)算機(jī)設(shè)備的維護(hù)、保證其功能正常。4．21故意輸入計(jì)算機(jī)病毒，造成危害的技《中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》中第二十三條的規(guī)定予以處罰。4．22對(duì)于運(yùn)行無(wú)合法版權(quán)的網(wǎng)絡(luò)軟件而引起的版權(quán)糾紛由違反個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。4．23各業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)提供計(jì)算機(jī)或自動(dòng)化設(shè)備正常開(kāi)展校準(zhǔn)/檢測(cè)工作所必需的環(huán)境和工作條件。新開(kāi)項(xiàng)目批審程序1目的為了保證本科新開(kāi)展的檢測(cè)項(xiàng)目有足夠的能力和資源，以及結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性及實(shí)用性，特制定本程序。2范圍適用于建立、更新、改造、以適應(yīng)開(kāi)展新的檢測(cè)校準(zhǔn)以及項(xiàng)目測(cè)試等工作。3職責(zé)3．1科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織新項(xiàng)目評(píng)審工作；3．2各業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)填報(bào)新項(xiàng)目立項(xiàng)申請(qǐng)，參與儀器設(shè)備的訂購(gòu)、設(shè)備到貨時(shí)的驗(yàn)收、標(biāo)識(shí)、建檔；3．3科室質(zhì)量管理小組組織實(shí)施和驗(yàn)收，以及運(yùn)行后管理；4程序4．1科室根據(jù)專業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)、臨床需求和病人的期望情況，不新檢索和收集新的產(chǎn)品檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)規(guī)范等技術(shù)規(guī)范，以及國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)性論文、著作：積極探索新的檢測(cè)和校準(zhǔn)方法、結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有的配置情況，提出擬開(kāi)展的新檢測(cè)或校準(zhǔn)項(xiàng)目及需更新改造的項(xiàng)目設(shè)備申請(qǐng)。4．2科室負(fù)責(zé)人組織科室質(zhì)量管理小組對(duì)所申請(qǐng)項(xiàng)目的先進(jìn)性、符合性、可行性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)審，最終確定科室新開(kāi)展的工作項(xiàng)目。由辦公室編制新建項(xiàng)目計(jì)劃申請(qǐng)表，報(bào)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)備案。4．3科室相關(guān)業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織編寫(xiě)新開(kāi)項(xiàng)目的宣傳性材料，經(jīng)科主任審核后，交院宣傳科登院報(bào)告知。4．4科室相關(guān)業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織編寫(xiě)新開(kāi)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化操作文件，加入到科室管理體系中。4．5培訓(xùn)有關(guān)檢測(cè)人員。4．6檢測(cè)人員按標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、校準(zhǔn)方法等作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中所規(guī)定的方法進(jìn)行試驗(yàn)性檢測(cè)或校準(zhǔn)并記錄，出具檢測(cè)報(bào)告。試劑、實(shí)驗(yàn)用品采購(gòu)程序1目的為規(guī)范并有效控制對(duì)校準(zhǔn)/撿測(cè)質(zhì)量有影響的服務(wù)，為試劑、實(shí)驗(yàn)用品的采購(gòu)，確保校準(zhǔn)準(zhǔn)/檢測(cè)質(zhì)量的可靠，特制定本程序。2范圍適用于對(duì)校準(zhǔn)/檢測(cè)質(zhì)量有影響的試劑、實(shí)驗(yàn)用品的選擇、購(gòu)買(mǎi)、驗(yàn)收、存儲(chǔ)及其使用的控制。3職責(zé)3．1各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本室試劑、實(shí)驗(yàn)用品需求的申領(lǐng)及對(duì)其使用的評(píng)價(jià)和及饋；3．2科室設(shè)專人負(fù)責(zé)編制采購(gòu)計(jì)劃；3．3科室管理小組成員負(fù)責(zé)相應(yīng)業(yè)務(wù)所需試劑、實(shí)驗(yàn)用品采購(gòu)，對(duì)供應(yīng)商的評(píng)價(jià)、購(gòu)買(mǎi)、驗(yàn)收、存儲(chǔ)。4程序4．1試劑、實(shí)驗(yàn)用品的識(shí)別本程序中所稱的“試劑、實(shí)驗(yàn)用品”是指對(duì)校準(zhǔn)/檢測(cè)質(zhì)量有影響的有關(guān)的試劑和消耗材料。4．2試劑、實(shí)驗(yàn)用品的申請(qǐng)各業(yè)務(wù)組室根據(jù)本室工作的需要，每月底向科室采購(gòu)人員反應(yīng)各類試劑、實(shí)驗(yàn)用品所需量，采購(gòu)人員據(jù)此及庫(kù)存負(fù)責(zé)填寫(xiě)《采購(gòu)計(jì)劃表》，交科主任簽名，然后送到采購(gòu)科。申請(qǐng)表中應(yīng)注明所需試劑、實(shí)驗(yàn)用品的名稱、供應(yīng)商及數(shù)量。4．3供應(yīng)商評(píng)價(jià)和選擇產(chǎn)品選擇遵從“質(zhì)量、服務(wù)第一，價(jià)格優(yōu)先”的原則。辦公室根據(jù)采購(gòu)計(jì)劃的要求，對(duì)檢測(cè)質(zhì)量有影響的重要消耗品、供應(yīng)品和服務(wù)的供應(yīng)商應(yīng)組織評(píng)價(jià)，對(duì)供應(yīng)商應(yīng)注意以下方面的評(píng)價(jià)：a．供應(yīng)商應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，良好的質(zhì)量信譽(yù)和資信情況。b．供應(yīng)商的供貨業(yè)績(jī)；c．供應(yīng)商的質(zhì)量保證能力；d．價(jià)格；e．交貨情況：f．服務(wù)情況。4．4采購(gòu)產(chǎn)品的驗(yàn)證a．采購(gòu)品到院后，接采購(gòu)科，科室派人員領(lǐng)取，領(lǐng)取人員仔細(xì)產(chǎn)品與采購(gòu)計(jì)劃表是否一致，逐項(xiàng)驗(yàn)收合格后簽上姓名，將其領(lǐng)回；領(lǐng)回后交保管人員辦理入庫(kù)，入庫(kù)時(shí)應(yīng)重新仔細(xì)核對(duì)。b．保管員發(fā)現(xiàn)不合格，即簽上姓名連同物品送采購(gòu)員，進(jìn)行退貨處理。4．5采購(gòu)產(chǎn)品的貯存保管員對(duì)驗(yàn)收合格的產(chǎn)品按倉(cāng)庫(kù)保管規(guī)定及產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行貯存，做好入庫(kù)記錄。4．6采購(gòu)產(chǎn)品的領(lǐng)用產(chǎn)品使用業(yè)務(wù)組，按實(shí)際工作需要，到庫(kù)房簽字領(lǐng)取，保管員做好出庫(kù)記錄；4．7資料管理采購(gòu)過(guò)程中的所有質(zhì)量資料，均按文件管理程序進(jìn)行管理。分析儀器采購(gòu)程序1目的為保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠，節(jié)約科室固定支出及新開(kāi)項(xiàng)目檢測(cè)的需要，強(qiáng)化儀器設(shè)備購(gòu)置的公開(kāi)、透明化，特制定本程序。2范圍本科開(kāi)展校準(zhǔn)/檢測(cè)工作用儀器設(shè)備的購(gòu)置和驗(yàn)收過(guò)程。3職責(zé)3．1各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的購(gòu)置向科室提出申請(qǐng)。3．2科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)組織對(duì)擬購(gòu)儀器設(shè)備的論證和監(jiān)督管理。3．3科主任負(fù)責(zé)將擬購(gòu)置的儀器向院分院院長(zhǎng)匯報(bào)。4程序4．1儀器設(shè)備的購(gòu)置4．1．1申請(qǐng)人到按要求填寫(xiě)名稱、型號(hào)、不確定度及購(gòu)置理由，經(jīng)科主任同意后科室質(zhì)量管理小組。4．1．2科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)擬購(gòu)儀器設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)、性能、市場(chǎng)應(yīng)用情況進(jìn)行論證，提出具體參考意見(jiàn)，討論決定后，將書(shū)面購(gòu)置意見(jiàn)交科主任審核，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，設(shè)備科負(fù)責(zé)購(gòu)進(jìn)。4．1．3科辦公室與供貨商聯(lián)系，確定技術(shù)指標(biāo)。4．2儀器設(shè)備驗(yàn)收4．2．1儀器設(shè)備到貨后，科主任、相關(guān)科室組長(zhǎng)、儀器代理商、設(shè)備科人員及保管人一起開(kāi)箱，按使用說(shuō)明書(shū)或裝箱單檢查有無(wú)缺件或損壞。4．2．2檢查合格后，組織供貨商工程師進(jìn)行安裝、調(diào)試、校準(zhǔn)，確認(rèn)符合所規(guī)定的技術(shù)條件后，填寫(xiě)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告單，科主任簽名后交設(shè)備科備案。4．2．3由供貨商安排人員對(duì)科室有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4．2．4經(jīng)驗(yàn)收(校準(zhǔn))合格的儀器設(shè)備、由辦公室建立儀器設(shè)備檔案，相關(guān)業(yè)務(wù)科室組織人員進(jìn)行編寫(xiě)儀器標(biāo)準(zhǔn)化使用文件，歸入科室管理文件體系。投訴處置程序1目的正確處理來(lái)自病人、臨床、其他方面對(duì)本科工作質(zhì)量不滿意的抱怨或投訴，維護(hù)科室聲譽(yù)。2范圍適用于抱怨或投訴的受理、處理過(guò)程。3職責(zé)3．1科主任負(fù)責(zé)抱怨的受理、處理；3．2相關(guān)業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定糾正、預(yù)防措施并組織實(shí)施；4程序4．1抱怨或投訴的信息來(lái)源4．1．1病人的申訴、投訴；4．1．2與病人的直接溝通；4．1．3問(wèn)卷與調(diào)查；4．1．4來(lái)自臨床的抱怨：4．1．5媒體的報(bào)導(dǎo)；4．2抱怨或投訴的受理4．2．1熱情接待來(lái)人、來(lái)電，盡可能詳細(xì)說(shuō)明情況并做好記錄。4．2．2認(rèn)真閱讀申訴、投訴材料并妥善保管，如有疑義可與信息來(lái)源處聯(lián)系取證。4．2．3根據(jù)記錄和材料填寫(xiě)《申訴、投訴登記表》、對(duì)申訴和投訴的內(nèi)容作出適當(dāng)?shù)拿枋觥?．3調(diào)查分析、確認(rèn)事實(shí)4．3．1申訴、投訴是反映服務(wù)質(zhì)量的重要信息之一、也是提高工作質(zhì)量的重要途徑，受理后應(yīng)及時(shí)和相關(guān)業(yè)務(wù)組人員聯(lián)系，經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)，分析研究，確認(rèn)事實(shí)并在此基礎(chǔ)上作出判斷。4．3．2必要時(shí)報(bào)告科質(zhì)量管理小組，組成專項(xiàng)調(diào)查進(jìn)行調(diào)研、分析、評(píng)判。4．4抱怨或投訴的處理4．4．1經(jīng)確認(rèn)不屬于本科室責(zé)任的問(wèn)題、通過(guò)與申訴、投訴者溝通解決。4．4．2當(dāng)客戶投訴屬重大質(zhì)量事故時(shí)、科室質(zhì)量管理小組可決定進(jìn)行附加審核，必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)可決定增加管理評(píng)審。4．4．3填寫(xiě)《申訴、投訴處理投告》向申訴、投訴者或其他方面匯報(bào)處理結(jié)果并征求意見(jiàn)。4．4．4就因本科過(guò)失所造成的有關(guān)人員損失與其協(xié)商解決，必要時(shí)給予賠償，直至相關(guān)方滿意。4．4．6做好申訴、投訴處理的記錄并保存。檢驗(yàn)質(zhì)量保證程序1目的為全方位保證臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的可靠性準(zhǔn)確性，特制定本程序，來(lái)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程。2范圍適用于與檢測(cè)結(jié)果有關(guān)的全部過(guò)程。3職責(zé)3．1科主任負(fù)責(zé)科室質(zhì)量保證程序的管理和組織，以及相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人的安排；3．2相關(guān)業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本部門(mén)檢測(cè)工作中的質(zhì)量保證；4程序4．1患者檢測(cè)的管理適用于患者準(zhǔn)備，標(biāo)本收集、標(biāo)記、保存、運(yùn)送和處理，以及正確的報(bào)告結(jié)果等過(guò)程。4．2患者檢測(cè)管理的評(píng)估a．是否符合和執(zhí)行已建立的上述患者準(zhǔn)備，標(biāo)本收集、標(biāo)識(shí)、貯存和運(yùn)送的程序和措施；b．建立的拒收標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用情況和是否恰當(dāng)；c．檢測(cè)報(bào)告的信息是否完全、有用和準(zhǔn)確；d．對(duì)檢測(cè)結(jié)果的解釋是否恰當(dāng)，合適；e．是否按檢測(cè)的優(yōu)先順序(急診、常規(guī)等)及時(shí)地報(bào)告檢測(cè)結(jié)果；f．是否有準(zhǔn)確和可靠的報(bào)告系統(tǒng)，能恰當(dāng)?shù)赜涗?、存?chǔ)和能準(zhǔn)確地和可靠地發(fā)送檢測(cè)結(jié)果。4．3質(zhì)量控制的評(píng)估有經(jīng)常措施來(lái)評(píng)估所采取修正工作的有效性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)無(wú)效的質(zhì)控政策和程序進(jìn)行復(fù)審。a．方法校準(zhǔn)和評(píng)估質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)時(shí)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；b．評(píng)價(jià)方法參考范圍時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；c．結(jié)果報(bào)告中查出的錯(cuò)誤。4．4空間質(zhì)評(píng)(EQA)的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)高度重視EQA工作，對(duì)發(fā)出的助EQA標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果要審查，簽字后發(fā)出。由EQA組織機(jī)構(gòu)反饋回的EQA結(jié)果應(yīng)仔細(xì)閱讀并簽字。如有不滿意或不成功的EQA結(jié)果，應(yīng)加以分橋，找出原因并加以糾正；還必須評(píng)估對(duì)任何一個(gè)不滿意或不成功EQA結(jié)果所采取糾正措施的有效性。4．5檢測(cè)結(jié)果的比較如果實(shí)驗(yàn)室對(duì)同一檢測(cè)項(xiàng)目用不同方法或儀器，或者在不同地點(diǎn)進(jìn)行相同檢測(cè)，則必須有一個(gè)系統(tǒng)定期評(píng)估用不同方法，儀器，或者在不同檢測(cè)地點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果之間的關(guān)系；一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的同一檢測(cè)項(xiàng)目必須有相似的結(jié)果。4．6患者檢測(cè)結(jié)果和患者信息的關(guān)系必須有措施來(lái)識(shí)別和評(píng)估患者的檢測(cè)結(jié)果是否與下列因素不相符，如：1．患者年齡；2．患者性別：3．臨床提供的診斷和其它有關(guān)資料；4．患者檢測(cè)結(jié)果的的后分布；5．與其它檢測(cè)結(jié)果之間的關(guān)系。4．7人員的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室必須有經(jīng)常性措施來(lái)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室人力資源政策和程序的有效，此有效性代表現(xiàn)在能保證工作人員的能力和運(yùn)用，包括提供咨詢服務(wù)的能力。4．8交流必須有措施保證實(shí)驗(yàn)室和申請(qǐng)(接受)檢測(cè)人士和單位進(jìn)行有效的聯(lián)系，并將發(fā)現(xiàn)問(wèn)題記錄下來(lái)。必須將解決問(wèn)題和減少交流不暢所采取的措施記錄下來(lái)并形成文件。4．9投訴調(diào)查必須有措施來(lái)保證所有對(duì)實(shí)驗(yàn)室的投訴和問(wèn)題記錄下來(lái)，必須對(duì)投訴進(jìn)行調(diào)查，制訂相應(yīng)糾正措施。4．10與工作人員共同審核質(zhì)量保證必須有措施將在QA活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與工作人員共同討論、并將此活動(dòng)記錄下來(lái)形成文件。為防止再次發(fā)生類似問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)室要采取糾正措施。4．11質(zhì)量保證記錄實(shí)驗(yàn)室必須將所有質(zhì)量保證(QA)活動(dòng)(包括所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和所采取的措施)，記錄下來(lái)并形成文件。相關(guān)文件《質(zhì)量手冊(cè)·樣品管理》《程序文件·樣品管理程序》《程序文件·投訴處置程序》《程序文件·室內(nèi)質(zhì)量控制程序》《程序文件·室間質(zhì)評(píng)程序》《質(zhì)量手冊(cè)·人員管理》《質(zhì)量手冊(cè)·報(bào)怨與申訴》檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)程序1目的在保證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的可靠性準(zhǔn)確性前提下，為將本科室“嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、質(zhì)量、服務(wù)”的質(zhì)量方針落到實(shí)處，特制定本程序。2范圍適用于與本科室全部質(zhì)量有關(guān)的全部過(guò)程。3職責(zé)3．1科主任負(fù)責(zé)科室質(zhì)量改進(jìn)程序的管理和組織，以及相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)質(zhì)量改進(jìn)方面的督促與監(jiān)督；3．2相關(guān)業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本部門(mén)檢測(cè)工作中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題的具體改進(jìn)方案及措施；4程序4．1發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的來(lái)源檢驗(yàn)科在臨床工作中，主要的工作任務(wù)是：為臨床在醫(yī)療安全、病人診斷及治療方面提供可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)；而發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)的偏差來(lái)自除實(shí)驗(yàn)室本身外，還有很多方面，而這些信息的來(lái)源，更直接、更有針對(duì)性與目的性。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的來(lái)源大體有以下幾個(gè)方面：a檢測(cè)過(guò)程中的偶然性因素；b質(zhì)內(nèi)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；c病人的報(bào)怨與申訴；d臨床的報(bào)怨；e各級(jí)管理部門(mén)的審查及督導(dǎo)。f室間質(zhì)評(píng)的反饋4．2解決辦法針對(duì)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的來(lái)源，本科室針對(duì)性的制定如下質(zhì)量改進(jìn)的方案及程序：a對(duì)于檢測(cè)過(guò)程中的偶然性質(zhì)量問(wèn)題，要求報(bào)告人員及審核人員，根據(jù)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系及常規(guī)檢測(cè)常識(shí)加以判斷，發(fā)現(xiàn)不可能出現(xiàn)的結(jié)果及可疑結(jié)果，及時(shí)通知檢測(cè)人員進(jìn)行標(biāo)本方面的核實(shí)并加以復(fù)查，如果系標(biāo)本問(wèn)題要加以說(shuō)明(如溶血、不適合的抗凝等)，不是標(biāo)本問(wèn)題經(jīng)復(fù)查后，如果仍不能很好的按常規(guī)檢測(cè)常識(shí)加以解釋，報(bào)告?zhèn)渥?yīng)注明(已復(fù)查等)；b對(duì)于質(zhì)內(nèi)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按《程序文件·室內(nèi)質(zhì)控程序》、《程序文件·質(zhì)控失控程序》處理；c對(duì)于來(lái)自病人的報(bào)怨與申訴產(chǎn)生問(wèn)題，如果不是病人不是質(zhì)量問(wèn)題，而僅僅是不理解、有疑問(wèn)，應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識(shí)通俗性的與病人說(shuō)清楚；如果是質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)《程序文件·投訴處置程序》、《質(zhì)量手冊(cè)·報(bào)怨與申訴》有關(guān)規(guī)定及程序加以處理；d臨床的報(bào)怨是檢驗(yàn)科質(zhì)量改進(jìn)最有針對(duì)性信息來(lái)源，必須給與高度重視，服務(wù)環(huán)節(jié)方面的質(zhì)量問(wèn)題，調(diào)查落實(shí)后應(yīng)制定相關(guān)制度及程序來(lái)加以改進(jìn)落實(shí)；檢測(cè)結(jié)果方面的質(zhì)量問(wèn)題，系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)后必須與相關(guān)信息來(lái)源處的臨床科室報(bào)怨人取得聯(lián)系，將結(jié)果情況(有無(wú)問(wèn)題，有問(wèn)題：解決辦法及可靠性方面等)加以溝通，充分保障檢驗(yàn)科的聲譽(yù)；此外應(yīng)不定期、不同形式的與臨床科室進(jìn)行有關(guān)交流，針對(duì)性的開(kāi)展檢測(cè)項(xiàng)目。e對(duì)于各級(jí)管理部門(mén)的審查及督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，是提高我科層次性的問(wèn)題，必須虛心認(rèn)真聽(tīng)取、記錄，然后針對(duì)性的加以完善。5相關(guān)文件《程序文件·室內(nèi)質(zhì)控程序》《程序文件·質(zhì)控失控程序》《程序文件·投訴處置程序》《質(zhì)量手冊(cè)·報(bào)怨與申訴》《程序文件·臨床樣本檢驗(yàn)程序》《程序文件·檢驗(yàn)報(bào)告審批程序》《程序文件·報(bào)告發(fā)放程序》《程序文件·病人危急值檢測(cè)結(jié)果處置程序》樣本管理程序【目的】檢測(cè)樣品的代表性、有效性和完整性將直接影響校準(zhǔn)/檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、因此必須對(duì)樣品的采集、接收、流轉(zhuǎn)、貯存以及樣品的識(shí)別等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效的質(zhì)量控制。【范圍】適用于檢測(cè)過(guò)程中樣品的采集接收、流轉(zhuǎn)、貯存、識(shí)別等項(xiàng)管理。一、樣品的采集與收集：樣品的采集：病人一般生化、免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目于早晨7:00-8:30在門(mén)診化驗(yàn)室空腹抽??；抗凝標(biāo)本按檢驗(yàn)要求滴加不同的抗凝劑，并按特定比例抽取血液；對(duì)特殊要求的標(biāo)本與相關(guān)檢驗(yàn)科室聯(lián)系，由專人在指定時(shí)間抽取；樣品的采集量，一般多于實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目所需實(shí)際量的數(shù)倍，以備復(fù)查。樣品的收集：每日早晨6:00由專人到各病區(qū)收取住院病人的標(biāo)本；門(mén)診病人標(biāo)本每日上午9:00前和下午上班后分二次由生化室人員到門(mén)診化驗(yàn)室收取，樣品的收集須嚴(yán)格核對(duì)。③急診采集或臨時(shí)接到的樣品，由采集或接到人員送達(dá)相關(guān)檢驗(yàn)科室。二、樣品的唯一識(shí)別編碼、實(shí)驗(yàn)編碼：（待用）①病房標(biāo)本將化驗(yàn)單編碼由病房科室負(fù)責(zé)貼在樣品管上，并標(biāo)明姓名、住院號(hào)、床號(hào)。門(mén)診標(biāo)本將樣品識(shí)別編碼一式兩份分別貼在化驗(yàn)單和樣品管上。各檢查科室按科室統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)編碼，對(duì)樣品進(jìn)行分類編號(hào)。三、樣品的處理：①樣品的分發(fā)：病房樣品由收集人員按檢驗(yàn)項(xiàng)目要求分發(fā)到各檢驗(yàn)科室，并認(rèn)真交接。門(mén)診采集的樣品由生化室人員統(tǒng)一做檢測(cè)前處理。②樣品的處理：收到標(biāo)本后，按要求進(jìn)行分類、離心，立即測(cè)定；不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本按要求（分離血清）存放。樣品的狀態(tài)記錄、處理與拒收：對(duì)溶血、脂血樣品應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告單上明確標(biāo)明，并告知臨床醫(yī)師；嚴(yán)重溶血及不符合要求的標(biāo)本（如輸液時(shí)抽取的標(biāo)本、抗凝比例不適當(dāng)標(biāo)本等），應(yīng)拒收，并與臨床取得聯(lián)系重新采集標(biāo)本。四、加樣時(shí)注意事項(xiàng)：加樣時(shí)，為防止交叉污染應(yīng)用一次性加樣頭，一人一頭。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性應(yīng)避免加入氣泡及血球。五、樣品的儲(chǔ)存?zhèn)洳椋孩僖话阊簶?biāo)本，放在指定冰箱，冷藏保存一周。保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，能夠嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)本，保留24小時(shí)。特殊標(biāo)本（如尿、大便、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本）應(yīng)消毒后，到指定地點(diǎn)焚燒，防止院內(nèi)感染。附《臨床血液采集指南》臨床血液標(biāo)本采集指南質(zhì)控環(huán)節(jié)基本要求主要注意事項(xiàng)一、檢驗(yàn)申請(qǐng)規(guī)范填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，用詞規(guī)范、字跡清楚、避免涂改。對(duì)于被檢者的特殊情況，應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)單上注明，供檢驗(yàn)人員判斷結(jié)果參考。檢驗(yàn)科要求檢驗(yàn)人員加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，及時(shí)解決檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)和送檢標(biāo)本存在的問(wèn)題及疑問(wèn)；對(duì)于不合格檢驗(yàn)申請(qǐng)單和不合格送檢標(biāo)本按照“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作制度”進(jìn)行登記、處理。對(duì)于漏填或錯(cuò)填申請(qǐng)科室的檢驗(yàn)申請(qǐng)單，檢驗(yàn)科一律禁止發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告，必要時(shí)送交醫(yī)務(wù)科處理。二、病人準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn)人員指導(dǎo)病人做好準(zhǔn)備考慮飲食、運(yùn)動(dòng)、生理周期、疾病及藥物等對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生的影響，指導(dǎo)病人正確采集標(biāo)本。質(zhì)控環(huán)節(jié)基本要求主要注意事項(xiàng)二、病人準(zhǔn)備（一）控制飲食(1)大多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目都要求在早晨空腹采血，咖啡、濃茶、高糖及可樂(lè)類飲料也應(yīng)禁食。(2)肝功、血脂、凝血等項(xiàng)目要求禁食12~16小時(shí)，且提前一天的晚餐應(yīng)當(dāng)避免飲酒、禁食高脂肪、高蛋白飲食。(3)飲食對(duì)血脂檢驗(yàn)影響重大，至少應(yīng)當(dāng)在抽血前的3天以內(nèi)注意保持正常飲食。(4)在作內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定之前，待檢者應(yīng)禁食肉類3天，不飲咖啡和茶，停用利尿劑，試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲足量的水。（二）避免藥物影響許多藥物（如VitC、雌激素、降血脂藥等）對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果尤其是血、尿、便的生化檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，抗生素應(yīng)用將對(duì)微生物培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生直接的影響。申請(qǐng)檢驗(yàn)前醫(yī)生應(yīng)該了解待檢者近期及當(dāng)前相關(guān)藥物使用情況并給予適當(dāng)指導(dǎo)，在對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生明顯的影響時(shí)，應(yīng)當(dāng)在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明，或以或其他方式告知相關(guān)檢驗(yàn)人員。舉例：降血脂藥、避孕藥、噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、免疫抑制劑、某些降壓藥、降糖藥、胰島素及其他激素制劑等可影響血脂檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥物特性，在作血脂檢驗(yàn)前停藥數(shù)天至數(shù)周。如不能停藥，應(yīng)記錄用藥情況，恰當(dāng)評(píng)估藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。（三）避免運(yùn)動(dòng)影響(1)劇烈運(yùn)動(dòng)可以使許多血液成份發(fā)生改變，甚至持續(xù)24小時(shí)以上，因此劇烈運(yùn)動(dòng)之后不應(yīng)立即抽血；快步行走之后，至少應(yīng)休息10~15分鐘然后再抽血。(2)應(yīng)在平靜狀態(tài)抽血，避免情緒激動(dòng)。（四）注意生理差異臨床醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目及評(píng)估檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，應(yīng)考慮性別、年齡、晝夜節(jié)律、季節(jié)變動(dòng)、生理周期（如懷孕、月經(jīng)）等因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，并給予必要指導(dǎo)。（五）注意體位要求(1)許多血漿生化成份在站、坐、臥三種不同體位時(shí)有明顯的濃度差異。(2)靜坐5~10分鐘后以坐位（從肘靜脈）采血為最佳。(3)臥床患者可臥位采血。質(zhì)控環(huán)節(jié)基本要求主要注意事項(xiàng)三、器材選擇(1)一般采血可采用質(zhì)量合格的一次性塑料注射器。從動(dòng)脈采集血?dú)鈽?biāo)本，以采用玻璃注射器為佳，可以減少血液中氧氣的彌散。(2)采用注射器采血時(shí)，7號(hào)（22G）或8號(hào)針（21G）為標(biāo)準(zhǔn)抽血用針，針頭過(guò)細(xì)容易產(chǎn)生溶血。(3)采用真空采血管-采血針已成為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，可以有效減少溶血、凝集及采血量不準(zhǔn)的差錯(cuò)。(4)采集抗凝血液標(biāo)本時(shí)，血標(biāo)本管采用的抗凝劑的種類及濃度、體積必須正確無(wú)誤。四、采血操作（一）正確選擇血標(biāo)本種類(1)大多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目（生化、免疫、凝血、血培養(yǎng)、交叉配血等）采用靜脈血標(biāo)本。(2)血?dú)夥治鲎詈貌捎脛?dòng)脈血標(biāo)本，也可從動(dòng)脈化毛細(xì)血管采血（如新生兒）。(3)血常規(guī)檢驗(yàn)（血細(xì)胞分析）可以采用靜脈血或手指末梢血，但除非靜脈抽血確實(shí)存在困難者（如：新生兒、幼兒、老人、肥胖者、嚴(yán)重?zé)齻颊?、出血傾向嚴(yán)重的患者、病?；颊撸?，或者必須為治療保留靜脈者（如腫瘤化療患者）可考慮采用手指末梢血外，其他人應(yīng)采用靜脈血。（二）正確選擇采血部位(1)末梢血標(biāo)本可從手指采集，采用耳垂末梢血作為血常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的做法已經(jīng)廢止。新生兒可以從足跟、大趾采集。(2)動(dòng)脈血標(biāo)本常從股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈采血，新生兒及嬰兒可從頭皮動(dòng)脈或臍動(dòng)脈采血。(3)靜脈血標(biāo)本常從肘前靜脈、腕背靜脈采血，小兒和新生兒有時(shí)從頸靜脈和前囟靜脈采血。(4)禁止從輸液三通管采血（輸液成份回流、輸液管內(nèi)殘留輸液成份都將極大地影響檢驗(yàn)結(jié)果）。（三）盡量避免輸液時(shí)采血(1)一般應(yīng)在輸液結(jié)束30分鐘以后再采血。(2)搶救過(guò)程中必須一邊輸液一邊采血時(shí)，應(yīng)避免從正在輸液的肢體上采血，應(yīng)避免輸液成份混入血液標(biāo)本。(3)輸液時(shí)采血應(yīng)當(dāng)遵從“遠(yuǎn)端原則”：.選擇在輸液的對(duì)側(cè)肢體或無(wú)輸液的其他肢體（如足部）靜脈采血。.在四肢靜脈都輸液時(shí)，可以選擇在輸液靜脈的遠(yuǎn)心端（靜脈血流的上游）采血。(4)急診、搶救過(guò)程中在輸液的同時(shí)采血，應(yīng)在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明。質(zhì)控環(huán)節(jié)基本要求主要注意事項(xiàng)四、采血操作（四）避免消毒酒精引起溶血靜脈穿刺處消毒酒精未干就采血，容易引起標(biāo)本溶血。（五）合理使用止血帶(1)止血帶不應(yīng)扎得太緊，使用時(shí)間應(yīng)盡量縮短。抽血時(shí)，見(jiàn)到回血應(yīng)立即松開(kāi)止血帶，減少血行阻滯時(shí)間（也不應(yīng)鼓勵(lì)被抽血者長(zhǎng)時(shí)間、用力攥拳）。(2)血脂項(xiàng)目、出凝血項(xiàng)目、血常規(guī)項(xiàng)目抽血時(shí)止血帶使用應(yīng)限定在1分鐘以內(nèi)。(3)止血帶束縛太緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（如超過(guò)3分鐘），會(huì)造成血行阻滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因溶血、血小板激活、纖溶系統(tǒng)激活等原因?qū)⑹挂陨蠙z驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果產(chǎn)生偏差，甚至誘導(dǎo)錯(cuò)誤診治。(4)需要重新采血時(shí)，在止血帶束縛時(shí)間太長(zhǎng)的情況下，應(yīng)當(dāng)在對(duì)側(cè)手臂重新采血。（六）“一針見(jiàn)血”、抽血順暢(1)許多檢驗(yàn)項(xiàng)目，尤其是涉及出凝血機(jī)能的項(xiàng)目（如血小板計(jì)數(shù)、出凝血項(xiàng)目等）均要求做到“一針見(jiàn)血”、抽血順暢。(2)“一針見(jiàn)血”、采血順暢，可以有效防止溶血、減少血管及組織細(xì)胞損傷導(dǎo)致血液成份改變對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。溶血造成紅細(xì)胞內(nèi)成份的釋放、血管損傷導(dǎo)致凝血機(jī)制的激活，對(duì)很多檢驗(yàn)項(xiàng)目將產(chǎn)生明顯影響。（七）控制抽血力度(1)用注射器抽血應(yīng)避免大力拉、推針?biāo)?，以免血?xì)胞因受過(guò)度擠壓而增加溶血。(2)抽血時(shí)大力抽拉針?biāo)€易使血液產(chǎn)生氣泡。氣泡是導(dǎo)致溶血、蛋白酶失活的重要原因之一。(3)從動(dòng)脈采集血?dú)夥治鰳?biāo)本，應(yīng)讓血液自動(dòng)流入針筒，不要用負(fù)壓抽取血液，以免增加血液中氣體揮發(fā)及產(chǎn)生溶血。質(zhì)控環(huán)節(jié)基本要求主要注意事項(xiàng)四、采血操作（八）血液標(biāo)本采集順序(1)注射器采血可以一次采集足量血液，然后立即依如下順序分裝各標(biāo)本管：血常規(guī)、出凝血、生化、免疫。(2)使用配套的真空采血管-采血針時(shí)，第一管最好不作為凝血檢驗(yàn)標(biāo)本（最大限度降低血管及組織細(xì)胞損傷造成血液成份改變對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，臨床醫(yī)生申請(qǐng)凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)最好考慮與血常規(guī)或其他生化項(xiàng)目一起采血）。(3)使用配套的真空采血管-采血針時(shí)，采血順序應(yīng)當(dāng)是：血培養(yǎng)、不含添加劑的采血管（血清標(biāo)本管，紅色、桔紅色或黃色）、凝血標(biāo)本管（淺藍(lán)色）、其他標(biāo)本管。(4)采集末梢血標(biāo)本的順序應(yīng)當(dāng)是：擦去第一滴血，依次采集血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等的標(biāo)本。（九）減少針頭導(dǎo)致的溶血(1)如果使用注射器抽血，應(yīng)先卸除針頭，再沿試管壁將血液輕緩地注入試管。(2)通過(guò)針頭將血液推入試管（血液細(xì)胞二次通過(guò)針頭），尤其是用力推送，將增加血液細(xì)胞受擠壓而破碎的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致溶血。（十）準(zhǔn)確控制標(biāo)本量(1)抗凝血液標(biāo)本的體積必須準(zhǔn)確——真空采血管的標(biāo)簽紙上都有體積標(biāo)志（黑色小方塊）；抗凝血液標(biāo)本的體積誤差應(yīng)控制在5%以內(nèi)（如2ml凝血標(biāo)本管的血液體積誤差應(yīng)不大于0.1ml）。(2)抗凝血液標(biāo)本的體積不合要求可能產(chǎn)生的主要影響：血液體積太多—一抗凝劑比例太少，易產(chǎn)生血凝塊；血液體積太少——抗凝劑體積相對(duì)剩余，血液成分過(guò)度稀釋，且易使血細(xì)胞因滲透壓降低而產(chǎn)生變形或溶血，PT和APTT時(shí)間將假性延長(zhǎng)。（十一）盡快與抗凝劑徹底混合(1)需要抗凝的血液標(biāo)本，抽血后應(yīng)立即將血液注入含抗凝劑的標(biāo)本管，并使血液與抗凝劑徹底混合，避免血液凝固。(2)真空采血管以顛倒5~8次為標(biāo)準(zhǔn)操作，動(dòng)作應(yīng)迅速而輕柔。用力振蕩、產(chǎn)生氣泡都不可避免產(chǎn)生溶血。(3)如果管中抗凝劑為液體，應(yīng)當(dāng)使粘附在管壁、管蓋上的抗凝劑能夠全部與血液混合。(4)對(duì)于出凝血項(xiàng)目、血常規(guī)項(xiàng)目、白細(xì)胞表面抗原分類檢測(cè)等項(xiàng)目，血液標(biāo)本出現(xiàn)凝固（即使少量細(xì)胞凝集）均為不合格。質(zhì)控環(huán)節(jié)基本要求主要注意事項(xiàng)五、血液標(biāo)本保存（一）血液標(biāo)本的保存要求(1)采血后應(yīng)將標(biāo)本管直立、靜置，避免振蕩、摔落。(2)所有標(biāo)本最好都采用有蓋容器盛放，防止灰塵、雜物混入，減少水分、氣體蒸發(fā)，避免標(biāo)本濺灑、污染。(3)標(biāo)本應(yīng)保存于蔭涼處，避免陽(yáng)光直射。某些檢驗(yàn)項(xiàng)目要求避光保存血液標(biāo)本。(4)標(biāo)本一般應(yīng)室溫保存，避免過(guò)高或過(guò)低溫度影響。(5)特定項(xiàng)目的血液標(biāo)本需要低溫保存（如血?dú)鈽?biāo)本應(yīng)將封閉的血液立即冷凍至4℃然后送檢）。(6)血液標(biāo)本（全血或血清、血漿）低溫保存，應(yīng)當(dāng)在檢驗(yàn)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。（二）血液標(biāo)本應(yīng)立即送檢(1)血液標(biāo)本不應(yīng)在臨床科室保留，應(yīng)盡可能立即送往檢驗(yàn)科室。(2)檢驗(yàn)人員應(yīng)根據(jù)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求及時(shí)處理標(biāo)本（立即檢驗(yàn)、低溫保存、分離血清后低溫或常溫保存等）。（三）血液標(biāo)本的有效檢驗(yàn)時(shí)限(1)血?dú)夥治觥仨毩⒓此蜋z，應(yīng)當(dāng)在30分鐘內(nèi)完成檢驗(yàn)。(2)凝血因子（目前我院尚未開(kāi)展）、細(xì)胞因子及激素檢驗(yàn)——必須立即送檢，即刻檢測(cè)或凍存標(biāo)本（不適合采用早晨統(tǒng)一采血、統(tǒng)一送檢的方法）。條件具備時(shí)，應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室采血。(3)凝血項(xiàng)目、電解質(zhì)項(xiàng)目、肝功及多數(shù)血液酶類生化項(xiàng)目——應(yīng)盡快送檢，在2小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)。(4)血常規(guī)項(xiàng)目——應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)。(5)血培養(yǎng)項(xiàng)目——應(yīng)在采血后盡快放入35℃培養(yǎng)箱中，超過(guò)2小時(shí)可能降低微生物培養(yǎng)的陽(yáng)性率。(6)多數(shù)抗原-抗體檢測(cè)項(xiàng)目——全血室溫（4℃為佳）可保存24小時(shí)，或分離血清-20℃保存。(7)在環(huán)境溫度超過(guò)30℃的條件下，所有標(biāo)本都應(yīng)盡快送往檢驗(yàn)科室。(8)有些臨床科室早晨抽血時(shí)間太早，至送檢時(shí)標(biāo)本已室溫放置超過(guò)2小時(shí)，標(biāo)本因細(xì)胞代、溶血、蒸發(fā)等原因造成許多項(xiàng)目的結(jié)果偏差，如：鉀、乳酸脫"酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白、酸性磷酸酶等升高，鈉、血糖等降低。檢驗(yàn)科建議：住院病房早晨抽血時(shí)間應(yīng)控制在6:30以后，標(biāo)本應(yīng)在8:00左右送至檢驗(yàn)科。"質(zhì)控環(huán)節(jié)基本要求主要注意事項(xiàng)五、血液標(biāo)本保存（四）血培養(yǎng)標(biāo)本的特殊要求(1)確保無(wú)菌采血，嚴(yán)防標(biāo)本被污染。(2)血培養(yǎng)瓶接種的血液量一般為：成人10ml，兒童4ml，幼兒1~2ml。接種的血液過(guò)多易引起假陽(yáng)性。(3)作厭氧培養(yǎng)的血液標(biāo)本，應(yīng)避免接觸空氣，立即注入專用厭氧培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。(4)如果同時(shí)作厭氧培養(yǎng)和需氧培養(yǎng)，應(yīng)先將血標(biāo)本接種厭氧培養(yǎng)瓶，然后再接種需氧培養(yǎng)瓶。六、血液標(biāo)本運(yùn)送(1)標(biāo)本應(yīng)從采集地點(diǎn)直接送往檢驗(yàn)科室，不應(yīng)在其他地點(diǎn)放置。(2)以上血液采集、保存過(guò)程對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的要求應(yīng)當(dāng)?shù)玫綕M足。必須避免劇烈振蕩、血液濺灑、光線照射、異物混入等情況的發(fā)生。(3)交叉配血的受血者血液樣本，必須由臨床醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ氝\(yùn)送人員直接送往檢驗(yàn)科（血庫(kù)）。禁止其他人員（包括受血者家屬）執(zhí)行血樣運(yùn)送任務(wù)。(4)外送檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)接受檢驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本種類（全血、血清或血漿）、標(biāo)本容器、生物防護(hù)要求以及運(yùn)送保存溫度等方面的指導(dǎo)。七、其他（一）正確處理不合格標(biāo)本(1)檢驗(yàn)科室在核收送檢標(biāo)本時(shí)，對(duì)不合格檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)拒收。(2)臨床科室在證實(shí)標(biāo)本不合格之后應(yīng)當(dāng)重新采集標(biāo)本送檢。嚴(yán)禁諸如“將因出現(xiàn)凝集而被拒收的血常規(guī)標(biāo)本在挑出血凝塊之后重新送檢”之類的嚴(yán)重錯(cuò)誤發(fā)生。（二）標(biāo)本濺灑事故的處理(1)從標(biāo)本管濺灑出來(lái)的血液標(biāo)本不能再放回標(biāo)本管作為標(biāo)本送檢。(2)嚴(yán)禁將同一個(gè)待檢者含不同抗凝劑的血液標(biāo)本進(jìn)行混合，嚴(yán)禁將不同待檢者的血液標(biāo)本進(jìn)行混合。(3)如果發(fā)生標(biāo)本濺灑事故，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)被污染物（體表、衣物、臺(tái)面、地面等）進(jìn)行有效的消毒處理。臨床樣本檢驗(yàn)程序【目的】規(guī)范檢測(cè)行為，確保結(jié)果公正、科學(xué)、正確?！痉秶窟m用于本科室各類臨床樣本的前處理及分析過(guò)程中應(yīng)該遵守的規(guī)則?！境绦颉恳粯?biāo)本前處理各業(yè)務(wù)組工作人員在檢測(cè)工作開(kāi)始時(shí)，再次核對(duì)申請(qǐng)單與標(biāo)本的一致性，進(jìn)行統(tǒng)一的編號(hào)(同一標(biāo)本有不同業(yè)務(wù)組或不同儀器上檢測(cè)的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在登記本上加以標(biāo)記加以識(shí)別，如生化項(xiàng)目中有HBsAg檢測(cè)項(xiàng)目用“△”表示、有電解質(zhì)分析用“※”表示；編號(hào)后進(jìn)行病人基本信息的登記及標(biāo)本的分析前處理工作，如許多檢驗(yàn)是測(cè)定血清或血漿的成分，都要求及時(shí)分離，以免細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)滲入血清(漿)而改變其濃度。二分析過(guò)程分析過(guò)程的質(zhì)量控制包括諸多環(huán)節(jié)，主要的簡(jiǎn)述如下：1．檢測(cè)項(xiàng)目所需的試驗(yàn)用品準(zhǔn)備，儀器及試劑：按照儀器操作標(biāo)準(zhǔn)化程序開(kāi)機(jī)后，估計(jì)當(dāng)日工作量，不足的試劑要補(bǔ)足。2．所有的儀器及試劑準(zhǔn)備完成后，做質(zhì)控品檢測(cè)，質(zhì)控結(jié)果滿意后即可進(jìn)入臨床樣本的檢測(cè)工作；如質(zhì)控結(jié)不滿意，應(yīng)查明原因，糾正后再進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)工作。具體方法參照《程序文件·室內(nèi)質(zhì)量控制程序》、《程序文件·質(zhì)控失控處置程序》。3．檢測(cè)人員將處理好的臨床待檢樣本的檢測(cè)信息錄入儀器，進(jìn)入檢測(cè)過(guò)程，樣本檢測(cè)過(guò)程中，檢測(cè)人員需隨時(shí)觀察儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，不得隨意離開(kāi)。4．報(bào)告人員將病人的基本情況錄入數(shù)據(jù)管理中心的計(jì)算機(jī)；相應(yīng)病人的檢測(cè)結(jié)果傳至后，核對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目有無(wú)漏項(xiàng)、結(jié)果與臨床診斷有無(wú)矛盾，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知檢測(cè)人員核對(duì)標(biāo)本及復(fù)查結(jié)果；核實(shí)后將打印報(bào)告交審核人員。5．審核人員按《程序文件·檢驗(yàn)報(bào)告審批程序》相關(guān)規(guī)定將合格的報(bào)告發(fā)出。檢驗(yàn)報(bào)告審批程序【目的】檢驗(yàn)結(jié)果是臨床醫(yī)師開(kāi)展治療活動(dòng)所需要的重要信息，而檢驗(yàn)報(bào)告的發(fā)出是通過(guò)這些信息傳遞載體來(lái)實(shí)現(xiàn)的，且這是報(bào)告發(fā)出前的最后一道環(huán)節(jié)，所以對(duì)這一環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證務(wù)必重視，以發(fā)出的檢驗(yàn)結(jié)果必須保證“完整、正確、有效、及時(shí)”。【范圍】適用于本科室所有業(yè)務(wù)組報(bào)告的審核相關(guān)人員。【程序】一制度上保證1．建立嚴(yán)格的檢驗(yàn)報(bào)告單的簽發(fā)審核制度。檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)出前，除主要操作人員簽字外，還應(yīng)有另一有資格的檢驗(yàn)人員核查并簽名。但急診或單獨(dú)一人值班時(shí)除外。基本的核查內(nèi)容有：臨床醫(yī)師所申請(qǐng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目是否已全部檢驗(yàn)、無(wú)漏項(xiàng)；檢驗(yàn)結(jié)果的是否填寫(xiě)清楚、正確；有無(wú)非常異常的、難以解釋的結(jié)果，還應(yīng)核查結(jié)果書(shū)寫(xiě)有無(wú)錯(cuò)誤及決定是否需要復(fù)查等。2．特殊項(xiàng)目的檢驗(yàn)報(bào)告單及一些關(guān)系重大的檢驗(yàn)報(bào)告(如抗HIV陽(yáng)性的報(bào)告單、白血病及惡性腫瘤的報(bào)告單、罕見(jiàn)病原體的報(bào)告中等)需有實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人或由實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人授權(quán)的相關(guān)人員復(fù)核無(wú)誤并簽名后方可發(fā)出。3．異常結(jié)果、危重患者、疑難患者等的檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)核或復(fù)查制度。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定哪些情況下的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)與以前的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，觀察當(dāng)前檢測(cè)的結(jié)果及其變化是否符合規(guī)律，可否解釋，必要時(shí)可與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系。危重患者檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告要正確及時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定危急結(jié)果的報(bào)告制度，其中含結(jié)果的復(fù)核，結(jié)果報(bào)告的方式(報(bào)告、檢驗(yàn)單發(fā)送、病房來(lái)取報(bào)告等)及規(guī)定結(jié)果回報(bào)時(shí)間。4．應(yīng)建立危急值緊急報(bào)告制度，對(duì)一些直接危及患者的檢驗(yàn)項(xiàng)目，如血鉀、鈣、糖、血?dú)?血PH、PO2、PCO2等)結(jié)果過(guò)高、過(guò)低，都可能危及患者生命，實(shí)驗(yàn)室必須迅速格結(jié)果報(bào)告臨床，并記錄報(bào)告時(shí)間，報(bào)告人及結(jié)果“接收者”。5．報(bào)告結(jié)果后的標(biāo)本根據(jù)不同情況應(yīng)保留一定時(shí)間，以便復(fù)查或與重新采取的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。要求申請(qǐng)檢驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果如有疑問(wèn)，應(yīng)在盡快反饋給實(shí)驗(yàn)室。但必須說(shuō)明，不同檢測(cè)項(xiàng)目，不同標(biāo)品保存的時(shí)間和保存條件不完全相同，標(biāo)本保留時(shí)間過(guò)短顯然不合適，但保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也不一定有必要，因被測(cè)物在保存期中會(huì)發(fā)生變化。6．加強(qiáng)責(zé)任心，防止檢驗(yàn)報(bào)告單的丟失或發(fā)錯(cuò)科室。為落實(shí)責(zé)任建立檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)送的簽收制度。二判斷該批檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠，檢驗(yàn)結(jié)果可否發(fā)出由于患者某一成分的含量在分析前無(wú)法判定，要判斷分析的結(jié)果是否正確地反映了其含量，是困難的，同時(shí)患者間測(cè)定值是不相同的，即使抽樣復(fù)查、也只是反映了其重復(fù)性，為解決這一難題，通?？筛鶕?jù)室內(nèi)質(zhì)控的情況來(lái)加以判定。即室內(nèi)質(zhì)控“在控”時(shí)，報(bào)告可發(fā)出，“失控”時(shí)必須尋找原因，結(jié)果不宜發(fā)出。采用這一方法首先必須認(rèn)定檢驗(yàn)測(cè)定值與“真值”的相對(duì)偏倚在臨床允許誤差范圍內(nèi)，即認(rèn)為“合格”，超出臨床允許誤差范圍即認(rèn)為“不合格”。應(yīng)用這一方法，有兩個(gè)前提：①送檢的病人標(biāo)本的質(zhì)量是保證的，②所用的質(zhì)控圖是測(cè)定過(guò)程完全在控制條件下繪制的，其上下控制界限范圍必須小于或等于臨床允許誤差，即此質(zhì)控圖應(yīng)符合“管理用質(zhì)控圖”的要求。同時(shí)必須指出，這種判斷的基本思路是假定檢測(cè)過(guò)程是在控的，那么檢測(cè)結(jié)果應(yīng)當(dāng)是可信的這一基礎(chǔ)上的。因此它是總體上的判斷，并不能完全代替某一出現(xiàn)異常結(jié)果標(biāo)本或特殊標(biāo)本的復(fù)核或復(fù)查，檢驗(yàn)醫(yī)師在應(yīng)用室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果來(lái)解釋患者結(jié)果是否準(zhǔn)確時(shí)，必須充分注意這一點(diǎn)。三報(bào)告的簽發(fā)報(bào)告審核人員在充分注意到以上情況下，在報(bào)告審核者處手簽將報(bào)告發(fā)出，審核者簽字要清晰。病人隱私保護(hù)程序【目的】有些檢驗(yàn)結(jié)果涉及病人的隱私，病人不愿讓無(wú)關(guān)人員知曉，而在工作及報(bào)告發(fā)放過(guò)程中，如果不加注意很可能引起糾紛，為此本科室制定本程序。【范圍】適用于本科室所有業(yè)務(wù)組涉及病人隱私性的報(bào)告及相關(guān)人員?！境绦颉恳浑[私報(bào)告范圍本科室現(xiàn)規(guī)定的病人隱私報(bào)告有：抗HIV抗體檢測(cè)，淋球菌檢測(cè)，與性病有關(guān)的支原體、衣原體檢測(cè)，梅毒檢測(cè)。二報(bào)告發(fā)放及溝通非涉及醫(yī)療安全性安全方面所有病人的有關(guān)隱私性檢測(cè)結(jié)果，報(bào)告簽發(fā)后，將報(bào)告單存放于各相關(guān)業(yè)務(wù)組，病人親自來(lái)取，核實(shí)病人身份后將結(jié)果交于當(dāng)事人。如病人有疑問(wèn)，有報(bào)告簽發(fā)人員負(fù)責(zé)進(jìn)行溝通交流，取得當(dāng)事人滿意及理解。【相關(guān)文件】《程序文件·報(bào)告發(fā)放程序》《質(zhì)量手冊(cè)·保密性聲明》《質(zhì)量手冊(cè)·報(bào)怨與申訴》《程序文件·投訴處置程序》報(bào)告發(fā)放程序【目的】檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)發(fā)放，事關(guān)病人的及時(shí)治療，也關(guān)系到科室的形象及信譽(yù)，是科室質(zhì)量方針的重要內(nèi)容之一，為此本科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有相關(guān)人員。【程序】一病房普通報(bào)告病房空腹抽血的檢測(cè)報(bào)告，下午1：30由科室派專人送往相關(guān)科室，科室不清及姓名不清者，由發(fā)放報(bào)告人，查閱科室內(nèi)記帳電腦，以保證病人的報(bào)告準(zhǔn)確發(fā)放。二門(mén)診普通報(bào)告大小便常規(guī)、血常規(guī)報(bào)告，采樣后病人立等可取，最長(zhǎng)不超過(guò)30分鐘；其它常規(guī)檢測(cè)報(bào)告，早空腹抽血后，于10：30抽血窗口由相關(guān)檢測(cè)人員叫號(hào)發(fā)放報(bào)告。三查體報(bào)告有關(guān)方查體的檢測(cè)，由科室派人到查體中心抽血，檢測(cè)報(bào)告下午交查體中心相關(guān)人保存、放發(fā)。三急診報(bào)告急診檢測(cè)報(bào)告，三大常規(guī)報(bào)告立等可取；生化檢測(cè)項(xiàng)目及免疫檢測(cè)項(xiàng)目，最長(zhǎng)不超過(guò)40分鐘，檢測(cè)結(jié)果完成后，通知相關(guān)臨床科室及相關(guān)人員將報(bào)告取回。四危急值報(bào)告按《程序文件·病人危急值結(jié)果處置程序》相關(guān)規(guī)定及程序執(zhí)行。五隱私結(jié)果報(bào)告按《程序文件·病人隱私保護(hù)程序》相關(guān)規(guī)定及程序執(zhí)行。病人危急值檢測(cè)結(jié)果處置程序【目的】病人危急值結(jié)果報(bào)告及時(shí)正確的處置，事關(guān)病人的及時(shí)治療及生命安危，是科室的服務(wù)是否到位的重要指標(biāo)之一，也關(guān)系到科室醫(yī)療安全問(wèn)題，是科室質(zhì)量方針的重要內(nèi)容之一，為此本科室制定本程序。【范圍】適用于本科室所有相關(guān)人員?！境绦颉克信R床標(biāo)本的檢測(cè)范涉及到危急值的報(bào)告，相關(guān)檢測(cè)業(yè)務(wù)組檢測(cè)報(bào)告人員，一律第1時(shí)間及時(shí)通知相關(guān)臨床科室及相關(guān)人員，并加以記錄，包括時(shí)間、科室、項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告人及接話人一一加以記錄，如有標(biāo)本異常問(wèn)也將加以說(shuō)明，以保證結(jié)果的可參考性。附：相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目危急值表項(xiàng)目低值高值pH7.257.55PCO220PO245TBIL300GLU2.220K2.86.2Na125150CL90112ALT1000AST1000BUN40CR530WBC2.5×10934×109Hb(g/L)50200PLT50×109APTT70室內(nèi)質(zhì)量控制程序【目的】為保證每個(gè)樣本測(cè)定結(jié)果的可靠性，提高常規(guī)測(cè)定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性，為此本科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員?！境绦颉勘究剖沂覂?nèi)質(zhì)控流程如下：選購(gòu)質(zhì)控品選購(gòu)質(zhì)控品設(shè)定質(zhì)控圖的均值設(shè)定質(zhì)控限繪制質(zhì)控圖失控判斷規(guī)則日常工作前質(zhì)控測(cè)定失控原因分析及處理質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理具體操作見(jiàn)《標(biāo)準(zhǔn)化操作文件·科室管理篇》P40-42頁(yè)。本科室采用Westgard多規(guī)則質(zhì)控判斷標(biāo)準(zhǔn)，附質(zhì)控規(guī)則如下：質(zhì)控規(guī)則：采用Westgard多規(guī)則質(zhì)控判斷標(biāo)準(zhǔn)：12S/13S/22S/R4S/41S/10①當(dāng)有一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值點(diǎn)超出±2SD，為警告，而不為失控，記為12S。②當(dāng)有一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值點(diǎn)超出±3SD，為失控，記為13S。③當(dāng)同天兩個(gè)質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出+2SD或-2SD時(shí)、或連繼兩天同批號(hào)質(zhì)控測(cè)定值同方向超出2SD，為失控，記為22S。④當(dāng)同天一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超過(guò)+2SD，而另一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超過(guò)-2SD時(shí)，為失控，記為R4S。⑤包括當(dāng)天質(zhì)控測(cè)定在內(nèi)，連續(xù)4個(gè)測(cè)定值同時(shí)超出+1SD或-1SD時(shí)、或同一質(zhì)控品連續(xù)4天測(cè)定值同方向超出±1SD，為失控，記永41S。⑥包括天質(zhì)控測(cè)定在內(nèi)，連續(xù)10個(gè)測(cè)定值同時(shí)位于均值同一側(cè)、或同一質(zhì)控品連續(xù)10天測(cè)定值位于均值同一側(cè)，為失控，記永10。室間質(zhì)評(píng)程序【目的】室間質(zhì)評(píng)的目的是相互校正各實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性，并發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使結(jié)果具有可比性，是實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療安全的重要組成部分，必須高度重視，為此本科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員?！境绦颉勘究剖沂议g質(zhì)評(píng)程序如下：選擇質(zhì)評(píng)申報(bào)選擇質(zhì)評(píng)申報(bào)通知財(cái)務(wù)科匯款接受質(zhì)控品檢查質(zhì)控品合格性按規(guī)定日期檢測(cè)按規(guī)定日期上報(bào)接收質(zhì)評(píng)中心評(píng)價(jià)報(bào)告分析評(píng)價(jià)報(bào)告決定是否采取糾正措施評(píng)估糾正措施效果結(jié)束注意事項(xiàng)：1每年下半年，申請(qǐng)次年所要參加的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目并及時(shí)將款額匯出。2接受到質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)有無(wú)差錯(cuò)及破損，按規(guī)定保存。3在規(guī)定檢測(cè)日期內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，與一般臨床標(biāo)本同樣處理，不特殊對(duì)待。4不與其他實(shí)驗(yàn)進(jìn)行核對(duì)結(jié)果和送至其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。5在規(guī)定日期內(nèi)及時(shí)上報(bào)，有特異情況及時(shí)與省臨檢中心取得聯(lián)系。6評(píng)價(jià)結(jié)果回來(lái)后，及時(shí)分析，對(duì)不合格的項(xiàng)目采取糾正措施并加以評(píng)估。7將所有涉及質(zhì)評(píng)的環(huán)節(jié)加以記錄并存檔。具體要求見(jiàn)《標(biāo)準(zhǔn)化操作文件·科室管理篇》P39頁(yè)。質(zhì)控失控處置程序【目的】質(zhì)量控制，不論室內(nèi)室控還是室間質(zhì)評(píng)，是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果可靠性的重要保證之一；而當(dāng)有失控情況發(fā)時(shí)，積極采取正確的處置措施，是保證結(jié)果有效性必不可少的，同時(shí)也是實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療安全的重要保障，發(fā)生必須高度重視，為此科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員?！境绦颉恳皇覂?nèi)質(zhì)控不管采取何種質(zhì)控方法，操作者在測(cè)定質(zhì)控時(shí)，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)及時(shí)報(bào)告專業(yè)室組長(zhǎng)，由專業(yè)室組長(zhǎng)做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告的決定，并做好相應(yīng)的書(shū)面記錄。失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器運(yùn)行不良等。因而當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘?hào)時(shí)，停止病人標(biāo)本的檢測(cè)，拒發(fā)檢測(cè)報(bào)告，尋找原因?？梢圆捎萌缦虏襟E：①首先觀察分析失控項(xiàng)目的性質(zhì)，是單個(gè)項(xiàng)目還是多個(gè)項(xiàng)目，這一步的目的是排除人為因素和系統(tǒng)因素。如果是單個(gè)項(xiàng)目，而該項(xiàng)目為獨(dú)立系統(tǒng)，首先觀察是流路是否通暢，如果通暢，則多數(shù)原因?yàn)樵噭┗蛐?zhǔn)品因素導(dǎo)致；如該項(xiàng)目為非獨(dú)立系統(tǒng)，則為偶然誤差或試劑或校準(zhǔn)品因素。如果是多個(gè)項(xiàng)目失控，則為系統(tǒng)公用部分問(wèn)題所在，如加樣針、光源、質(zhì)控品等。如果加樣針沒(méi)問(wèn)題，則觀察失控項(xiàng)目反應(yīng)曲線是否有異?，F(xiàn)象，如果反應(yīng)曲線有異常(如線性不好)，而相關(guān)項(xiàng)目(如波長(zhǎng)、反應(yīng)類型等都一樣)也有類似情況發(fā)生，則為光源問(wèn)題；如反應(yīng)曲線無(wú)異常，檢查加樣針是否通暢，如果通暢，則多數(shù)原因?yàn)橘|(zhì)控品問(wèn)題(如從冰箱中取出后未完全復(fù)溶或瓶口冷凝水混入等)。調(diào)整好測(cè)試系統(tǒng)后可以進(jìn)行下一步操作。②立即重測(cè)定同一質(zhì)控品。此步是主要用以查明是否為偶然誤差和證實(shí)測(cè)試系統(tǒng)因素，如是偶然誤差和測(cè)試系充統(tǒng)因素，在經(jīng)過(guò)第①步的處理后，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步的操作。③如果是單項(xiàng)目失控，查找是否試劑原因，更換新的試劑，如果結(jié)果在控，說(shuō)明儀器內(nèi)試劑可能有問(wèn)題，如果仍不解決問(wèn)題，或多項(xiàng)目失控，則進(jìn)行下一步。④重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。⑤新開(kāi)一瓶質(zhì)控品，如果新開(kāi)的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來(lái)那瓶質(zhì)控血清可能變質(zhì)或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。⑥新開(kāi)另一水平質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果結(jié)果在控，說(shuō)明前一水平血清可能都有問(wèn)題，檢查它們的有效期和貯存環(huán)境，以查明問(wèn)題所在。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。⑦如果以上步驟都未能得到在控結(jié)果，只有與儀器或試劑廠家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支援了。⑧在原因未查明或問(wèn)題未解決以前同時(shí)上報(bào)醫(yī)院相應(yīng)主管部門(mén)，說(shuō)明情況，因?yàn)榭赡茉斐刹∪藞?bào)告出具時(shí)間及標(biāo)本因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)不合格現(xiàn)象，妥善處置，免糾紛或混亂。⑨不管解決與否，要養(yǎng)成一種正確對(duì)等失控問(wèn)題的認(rèn)識(shí)與態(tài)度，報(bào)著對(duì)病人負(fù)責(zé)的責(zé)任感去積極解決質(zhì)量問(wèn)題，不能報(bào)著僥幸的心理，將問(wèn)題留給以后，事后應(yīng)將出現(xiàn)的失控事件和糾正過(guò)程形成文件，有利于今后使用。⑩室內(nèi)質(zhì)控必須按要求實(shí)行原始記錄，每個(gè)月的月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)處理、存擋、上報(bào)及評(píng)價(jià)，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)質(zhì)控方法進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，所有記錄應(yīng)保存一年以上。二室間質(zhì)評(píng)當(dāng)室間質(zhì)評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告發(fā)現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果超出允許限時(shí)，應(yīng)采取措施加以糾正以防止同類情再次發(fā)生。相反如果在空間質(zhì)量評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題得不到確認(rèn)和改正，那么檢測(cè)過(guò)程出現(xiàn)的差錯(cuò)就有可能再次發(fā)生。而對(duì)于出現(xiàn)的失控不能僅僅就事論事，應(yīng)縱向及橫向同時(shí)加以分析，以便找出確切問(wèn)題之所在，一般室間質(zhì)評(píng)出現(xiàn)的不滿意情況有以下幾種：(1)每次活動(dòng)每一分析項(xiàng)目未能達(dá)到至少80％可接受成績(jī)則稱為本次活動(dòng)該分析項(xiàng)目不滿意的EQA成績(jī)(細(xì)菌學(xué)專業(yè)除外)。(2)每次空間質(zhì)評(píng)所有評(píng)價(jià)項(xiàng)日未達(dá)到至少80％得分稱為不滿意的EQA成績(jī)。(6)對(duì)同一分析項(xiàng)目,連續(xù)兩次活動(dòng)或連續(xù)三次中的兩次活動(dòng)未能達(dá)到滿意的成績(jī)則稱為不成功的EQA成績(jī)(細(xì)菌學(xué)專業(yè)除外)。(7)所有評(píng)價(jià)的項(xiàng)目連續(xù)兩次活動(dòng)或連續(xù)三次中的兩次活動(dòng)未能達(dá)到滿意的成績(jī)則稱為不成功的EQA成績(jī)。當(dāng)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)未能通過(guò)時(shí)，應(yīng)按如下可能原因的順序進(jìn)行分析：(1)校準(zhǔn)和系統(tǒng)維護(hù)計(jì)劃失??；(2)室內(nèi)質(zhì)量控制失控；(3)實(shí)驗(yàn)人員的能力欠缺；(4)結(jié)果的評(píng)價(jià)、計(jì)算和抄寫(xiě)錯(cuò)誤；(5)室間質(zhì)評(píng)樣本處理不當(dāng)，如凍于質(zhì)控物的復(fù)溶、混合、移液和儲(chǔ)存不當(dāng)。(6)室間質(zhì)評(píng)樣傘本身存在質(zhì)量問(wèn)題；(7)室間質(zhì)評(píng)組織者公議使或靶恒定位不準(zhǔn)。不管何種原因，都要將分析、糾正及評(píng)估糾正情況加以書(shū)面記錄并存檔。實(shí)驗(yàn)室生物污染物處置程序【目的】實(shí)驗(yàn)室生物污染物(醫(yī)療廢物)的正確處理事關(guān)人民健康問(wèn)題，也是社會(huì)高度關(guān)注的問(wèn)題，本科室對(duì)其規(guī)范處置，負(fù)有不可推卸的責(zé)任，為此特制定本程序，以健全規(guī)范實(shí)驗(yàn)室生物污染物處理工作?！具m用范圍】實(shí)驗(yàn)室內(nèi)所有廢棄物?！韭氊?zé)】各業(yè)務(wù)組的醫(yī)療垃圾的處理，由組長(zhǎng)制定措施負(fù)責(zé)實(shí)施，院感小組負(fù)責(zé)監(jiān)督?！境绦颉?.各實(shí)驗(yàn)室醫(yī)用廢棄物與生活廢物分不同垃圾桶，醫(yī)用廢棄物放置在有專用黃色垃圾袋的桶中；生活廢棄物放置在有黑色垃圾袋的桶中。2.每天至少清理垃圾一次，實(shí)驗(yàn)工作區(qū)內(nèi)廢棄物品存量不要太大。3.有潛在傳染性的樣品（如血、尿、便、培養(yǎng)基等）視為生物污染物品，實(shí)驗(yàn)室將此類樣品，統(tǒng)一交由專人負(fù)責(zé)，經(jīng)專職人員密封、貼分類標(biāo)簽后，交醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，按醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一處理。4.用過(guò)的吸管、棉簽、小棒、吸頭、反應(yīng)板、吸水紙、注射器、采血針等實(shí)驗(yàn)室物品，均視為具有潛在傳染性的物品，與臨床樣品同等對(duì)待，按醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一處理。具體流程見(jiàn)下圖：交接登記貼專用標(biāo)簽專人收集科內(nèi)廢物分類交接登記貼專用標(biāo)簽專人收集科內(nèi)廢物分類交接登記院醫(yī)療廢物暫存處交接登記院醫(yī)療廢物暫存處檢驗(yàn)分析前、中、后的質(zhì)量控制及流程1．分析前的質(zhì)量控制該階段是從臨床醫(yī)生開(kāi)出檢驗(yàn)單、患者準(zhǔn)備、原始標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸直至檢驗(yàn)室驗(yàn)收、檢驗(yàn)等全過(guò)程。1.1．準(zhǔn)確填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單：醫(yī)生要準(zhǔn)確無(wú)誤地填寫(xiě)申請(qǐng)單，字跡要清晰可讀，寫(xiě)明患者姓名、年齡、性別、住院號(hào)、病案號(hào)、診斷以及標(biāo)本來(lái)源，有時(shí)還要附有簡(jiǎn)單的病歷，特殊情況說(shuō)明等臨床資料。如果這些內(nèi)容一旦被漏填、忽視、錯(cuò)填或者填寫(xiě)不清，都會(huì)使檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)操作過(guò)程不能全面獲取患者信息，以至于不能根據(jù)患者生理變化對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、誤診等情況。1.2．患者準(zhǔn)備：此項(xiàng)工作可以確保送檢的標(biāo)本質(zhì)量，避免一些生理因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。例如，當(dāng)患者處于興奮、激動(dòng)、恐懼狀態(tài)時(shí)，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血紅蛋白增高；患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶等一時(shí)增高；而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標(biāo)的變化；高蛋白飲食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會(huì)影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。所以，當(dāng)采集患者標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗(yàn)，而又存在上述情況，應(yīng)該在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明，從而方便檢驗(yàn)人員客觀地解釋檢驗(yàn)結(jié)果。1.3．標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：正常情況下，對(duì)患者進(jìn)行采集標(biāo)本，要注意以下幾個(gè)方面：①核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單所填寫(xiě)與標(biāo)簽是否一致；②采血最好以坐位或臥位，從而確保安全；③止血帶壓迫時(shí)間不宜過(guò)緊、過(guò)長(zhǎng)，也不要用力拍打穿刺部位，檢驗(yàn)人員應(yīng)在穿刺入血管后立即放松止血帶；④采集標(biāo)本的器材一定要符合實(shí)驗(yàn)要求；⑤避免血標(biāo)本的溶血和標(biāo)本的污染。2．分析中的質(zhì)量控制該階段是從接受標(biāo)本開(kāi)始，主要包括維護(hù)儀器、準(zhǔn)備試劑以及分析過(guò)程中質(zhì)量控制等，直至檢測(cè)結(jié)果出來(lái)。2.1．維護(hù)儀器：良好儀器是確保檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵，所以，必須加強(qiáng)儀器的維護(hù)。檢驗(yàn)儀器維護(hù)要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng)，使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗(yàn)儀器在更換部件時(shí)一定要做好書(shū)面保養(yǎng)記錄，從而有利用儀器發(fā)生故障時(shí)方便查詢。2.2．準(zhǔn)備試劑：檢測(cè)項(xiàng)目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說(shuō)明書(shū)來(lái)配制。暫時(shí)不用的試劑必須迅速放回冰箱中，以防止試劑揮發(fā)；對(duì)平時(shí)不經(jīng)常使用的試劑，要觀察其穩(wěn)定性；對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的試劑，要及時(shí)更換。2.3．分析過(guò)程中質(zhì)量控制：臨床檢驗(yàn)作為一項(xiàng)以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體系，從而使檢驗(yàn)分析的全過(guò)程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗(yàn)結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。一是要確保儀器應(yīng)處于正常工作狀態(tài)，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況，必須要有失控的調(diào)查記錄及改正措施。二是規(guī)范保存原始記錄，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果原始記錄是檢驗(yàn)工作的重要組成部分，不僅是檢驗(yàn)結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測(cè)過(guò)程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)操作程序，此操作程序應(yīng)該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。3．分析后的質(zhì)量控制3.1．認(rèn)真審核測(cè)定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)越來(lái)越系統(tǒng)，越來(lái)越自動(dòng)化，所以，檢驗(yàn)人員之間的配合也越來(lái)越多。無(wú)任是患者信息的錄入、標(biāo)本編號(hào)到分離、審核儀器操作檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單以及檢驗(yàn)結(jié)果的信息反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)，上述各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯(cuò)誤，這就要求檢驗(yàn)人員必須要認(rèn)真分析和核對(duì)檢測(cè)結(jié)果，以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和錯(cuò)誤，并及時(shí)改正。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)果的分析比較，一旦檢驗(yàn)結(jié)果超出了醫(yī)學(xué)水平，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)立刻與近期結(jié)果進(jìn)行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時(shí)還要與深入臨床一線，了解患者病情以及標(biāo)本采集的具體狀況，從而真正保證檢測(cè)結(jié)果的合理、準(zhǔn)確和有效。3.2．建立報(bào)告單簽收制度：建立健全嚴(yán)格的報(bào)告單簽收制度，所有的檢驗(yàn)報(bào)告單都應(yīng)該由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一送達(dá)。檢驗(yàn)科也要根據(jù)自身的實(shí)際情況，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的室內(nèi)保存時(shí)間、保存方法做出明確具體的規(guī)定，以便復(fù)查和核對(duì)。3.3．結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié)，摸清情況。隨著醫(yī)療知識(shí)的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，會(huì)經(jīng)常性讓檢驗(yàn)人員對(duì)自己的檢驗(yàn)結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行客觀全面地分析，這就要求檢驗(yàn)人員在工作實(shí)踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)。目錄TOC\n\h\z\t"標(biāo)題3,1"\c"圖表"批準(zhǔn)令文件控制程序計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)安全、保密程序新開(kāi)項(xiàng)目批審程序試劑、實(shí)驗(yàn)用品采購(gòu)程序分析儀器采購(gòu)程序投訴處置程序檢驗(yàn)質(zhì)量保證程序檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)程序樣本管理程序臨床樣本檢驗(yàn)程序檢驗(yàn)報(bào)告審批程序病人隱私保護(hù)程序報(bào)告發(fā)放程序病人危急值檢測(cè)結(jié)果處置程序室內(nèi)質(zhì)量控制程序室間質(zhì)評(píng)程序質(zhì)控失控處置程序?qū)嶒?yàn)室生物污染物處置程序批準(zhǔn)令經(jīng)過(guò)全體工作人員的努力，本科室依據(jù)《質(zhì)量手冊(cè)》編制了《程序文件》，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組批準(zhǔn)，現(xiàn)予以頒布，本手冊(cè)自二00六年一月一日起實(shí)施?！冻绦蛭募肥恰顿|(zhì)量手冊(cè)》的支持性文件，本科的一切質(zhì)量活動(dòng)必須嚴(yán)格執(zhí)行《程序文件》，以實(shí)現(xiàn)“嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、質(zhì)量、服務(wù)”質(zhì)量方針。 文件控制程序 1目的對(duì)與質(zhì)量體系運(yùn)行有關(guān)的文件進(jìn)行控制，確保各相關(guān)場(chǎng)所使用的文件為有效版本。2范圍適用于本所質(zhì)量體系文件的編制、審批、發(fā)放、修改和歸檔管理等環(huán)節(jié)。3職責(zé)3．1主任負(fù)責(zé)質(zhì)量手冊(cè)和程序文件批準(zhǔn)；3．2各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本部門(mén)技術(shù)性文件和記錄格式的審核；3．3科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系文件的控制。4程序4．2文件的編制4．2．1質(zhì)量手冊(cè)和質(zhì)量體系程序文件及管理性質(zhì)量記錄格式由科室負(fù)責(zé)組織編制。4．2．2作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和技術(shù)性質(zhì)量記錄格式由各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)組織編制；4．3文件的審批4．3．1質(zhì)量手冊(cè)和質(zhì)量程序文件由科室質(zhì)量管理小組審核，主任批準(zhǔn)；4．3．2作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和技術(shù)性質(zhì)量記錄格式由各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)審核、批準(zhǔn)；4．3．3所有文件批準(zhǔn)后均由辦公室負(fù)責(zé)編號(hào)登記。4．4文件的發(fā)放4．4．1對(duì)于質(zhì)量管理體系運(yùn)行起重要作用的各個(gè)場(chǎng)所，由科室及時(shí)發(fā)放到位，保證有關(guān)人員使用現(xiàn)行有效的文件。4．4．2文件的發(fā)放范圍：辦公室、臨檢組、生化組、免疫組、細(xì)菌組、HIV初篩室及血庫(kù)。4．5文件的修改4．5．1文件修改的申請(qǐng)、編制、審核和批準(zhǔn)與文件的編制、審核、批準(zhǔn)的程序相同；由原編制業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)辦理。4．5．2文件修改后，應(yīng)將修改的文件明細(xì)填寫(xiě)修改業(yè)，按規(guī)定的發(fā)放范圍及時(shí)發(fā)放到位、并收回所有被修改的作廢文件。4．5．3文件修改單頁(yè)不超過(guò)30字的、可由文件持有人根據(jù)文件修改通知用鋼筆劃改相應(yīng)部分。文件作重大修改或兩次以上修改，壓重新印發(fā)。4．5．4科室質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對(duì)文件修改情況進(jìn)行核對(duì)、編制文件修改一覽表、防止誤用作廢文件。4．6文件的保存4．6．1與質(zhì)量管理體系相關(guān)的文件必須妥善保管、內(nèi)審時(shí)應(yīng)對(duì)各部門(mén)文件保管情況進(jìn)行檢查；4．6．2辦公室應(yīng)編制全科受控文件清單，以便于檢索；4．6．3任何人不得在受控文件上亂涂劃改，不準(zhǔn)私自外借或復(fù)制，確保文件約清晰、易于識(shí)別：4．6．4原版文件由辦公室登記歸檔，并列出受控文件清單，存入磁盤(pán)的文件均應(yīng)有備份。4．7文件的作廢和銷(xiāo)毀4．7．1所有作廢文件由各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)及時(shí)從相應(yīng)使用場(chǎng)所收回，送科公辦室；4．7．2對(duì)要銷(xiāo)毀的作廢文件，由組長(zhǎng)填寫(xiě)《文件銷(xiāo)毀記錄》，經(jīng)科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可銷(xiāo)毀。4．8文件的借閱、復(fù)制4．8．1信閱與質(zhì)量管理體系有關(guān)的文件，應(yīng)向辦公室提出申請(qǐng)，經(jīng)主任同意后，辦理借問(wèn)手續(xù)：4．8．2復(fù)制質(zhì)量管理體系文件須經(jīng)各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)批準(zhǔn)，并登記。4．9外來(lái)文件的控制4．9．1外來(lái)約法規(guī)性文件如國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，經(jīng)各業(yè)務(wù)組長(zhǎng)組織確認(rèn)后可直接引用。4．9．2科室外來(lái)文件應(yīng)定期檢索，及時(shí)提供最新版本。4．10文件的評(píng)審科室質(zhì)量管理小組應(yīng)定期組織對(duì)所有質(zhì)量管理體系文件進(jìn)行評(píng)審，各業(yè)務(wù)組結(jié)合平時(shí)使用情況進(jìn)行適時(shí)評(píng)審、必要時(shí)予入修改。具體修改執(zhí)行4．5條款。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)安全、保密程序1目的保護(hù)計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、電子存儲(chǔ)數(shù)據(jù)及校準(zhǔn)/檢測(cè)用計(jì)算機(jī)軟件的安全、準(zhǔn)確及可靠、保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)用的正常運(yùn)行。2范圍適用于網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、配套的網(wǎng)絡(luò)線纜設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器、工作站所構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用系統(tǒng)、校準(zhǔn)/檢測(cè)用計(jì)算機(jī)軟件、電子存儲(chǔ)和傳輸?shù)目刂啤?職責(zé)3．1各業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)人計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用系統(tǒng)的管理加日常維護(hù)的組織3．2院計(jì)算機(jī)室負(fù)責(zé)系統(tǒng)的技術(shù)支持。3．3相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)具體實(shí)施。4程序4．1任何部門(mén)和個(gè)人，未經(jīng)辦公室同意不得擅自安裝、拆卸或改變計(jì)算機(jī)設(shè)備。4．2科室中與局域網(wǎng)、國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)相聯(lián)的計(jì)算機(jī)必須在辦公室備案。4．3嚴(yán)禁在局域網(wǎng)上使用來(lái)歷不明、引發(fā)病毒傳染的軟件；對(duì)于來(lái)歷不明的可能引起計(jì)算機(jī)病毒約軟件應(yīng)使用認(rèn)可的殺毒軟件檢查、消毒，確保校準(zhǔn)/檢測(cè)軟件和數(shù)據(jù)的完整和安全。4．4局域網(wǎng)及其子網(wǎng)上必須使用具有合法版權(quán)的軟件，維護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)。4．5任何部門(mén)和個(gè)人不得在局域網(wǎng)計(jì)算機(jī)上錄閱、傳送淫穢、色情軟件。4．6未經(jīng)辦公室同意，不得將有關(guān)服務(wù)器、工作站上的系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件轉(zhuǎn)錄、傳遞到科室外。4．7網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件及信息數(shù)據(jù)實(shí)施保密措施，信息資源保密等級(jí)分為a．可向國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)的：b．可向有關(guān)部門(mén)或個(gè)人公開(kāi)的；c．可向本系統(tǒng)公開(kāi)的；d．可向科內(nèi)內(nèi)公開(kāi)的；e．僅限于本部門(mén)使用的l．僅限于個(gè)人使用的。4．9各部門(mén)在局域網(wǎng)上公布的信息(包括網(wǎng)上鄰居)、須經(jīng)辦公室負(fù)責(zé)人核準(zhǔn)：若與其他部門(mén)相關(guān)的信息，應(yīng)經(jīng)其同意，方可發(fā)布。4．10用計(jì)算機(jī)控制的測(cè)量設(shè)備，必須提供有效軟件及其說(shuō)明，經(jīng)驗(yàn)證符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，由各業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)方可投入使用。4．11科內(nèi)自編用于數(shù)據(jù)采集、處理、計(jì)算、記錄、報(bào)告、存儲(chǔ)的軟件應(yīng)符合質(zhì)量手冊(cè)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求、要保證數(shù)據(jù)采集的完整性和數(shù)據(jù)處理的正確性。4．12自編軟件由科室負(fù)責(zé)人組織有關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)證和評(píng)審，經(jīng)其批準(zhǔn)后使用。4．13軟件的修改領(lǐng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人授權(quán)。4．14軟件和數(shù)據(jù)要采取保護(hù)和保密措施，無(wú)關(guān)人員不得接觸、未經(jīng)授權(quán)不得修改，必要時(shí)應(yīng)采用加密技術(shù)。4．15用于校準(zhǔn)/檢測(cè)的計(jì)算機(jī)不得裝未經(jīng)許可的應(yīng)用軟件。4．16用于校準(zhǔn)/撿測(cè)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)防止數(shù)據(jù)丟失。4．17檢測(cè)人員在工作前后應(yīng)檢查計(jì)算機(jī)或自動(dòng)設(shè)備狀況是否正常，軟件運(yùn)行是否正常、如有異?，F(xiàn)象應(yīng)停止工作、并采取必要措施。出現(xiàn)工作異?，F(xiàn)象的計(jì)算機(jī)或自動(dòng)化設(shè)備，在驗(yàn)證無(wú)誤后方可使用。4．18所有校準(zhǔn)檢測(cè)的軟件、應(yīng)用程序及數(shù)據(jù)應(yīng)備份，并標(biāo)識(shí)存檔。4．19檢測(cè)人員必須熟悉操作程序，要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行操作。4．20檢測(cè)人員應(yīng)做好計(jì)算機(jī)設(shè)備的維護(hù)、保證其功能正常。4．21故意輸入計(jì)算機(jī)病毒，造成危害的技《中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》中第二十三條的規(guī)定予以處罰。4．22對(duì)于運(yùn)行無(wú)合法版權(quán)的網(wǎng)絡(luò)軟件而引起的版權(quán)糾紛由違反個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。4．23各業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)提供計(jì)算機(jī)或自動(dòng)化設(shè)備正常開(kāi)展校準(zhǔn)/檢測(cè)工作所必需的環(huán)境和工作條件。新開(kāi)項(xiàng)目批審程序1目的為了保證本科新開(kāi)展的檢測(cè)項(xiàng)目有足夠的能力和資源，以及結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性及實(shí)用性，特制定本程序。2范圍適用于建立、更新、改造、以適應(yīng)開(kāi)展新的檢測(cè)校準(zhǔn)以及項(xiàng)目測(cè)試等工作。3職責(zé)3．1科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織新項(xiàng)目評(píng)審工作；3．2各業(yè)務(wù)組負(fù)責(zé)填報(bào)新項(xiàng)目立項(xiàng)申請(qǐng)，參與儀器設(shè)備的訂購(gòu)、設(shè)備到貨時(shí)的驗(yàn)收、標(biāo)識(shí)、建檔；3．3科室質(zhì)量管理小組組織實(shí)施和驗(yàn)收，以及運(yùn)行后管理；4程序4．1科室根據(jù)專業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)、臨床需求和病人的期望情況，不新檢索和收集新的產(chǎn)品檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)規(guī)范等技術(shù)規(guī)范，以及國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)性論文、著作：積極探索新的檢測(cè)和校準(zhǔn)方法、結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有的配置情況，提出擬開(kāi)展的新檢測(cè)或校準(zhǔn)項(xiàng)目及需更新改造的項(xiàng)目設(shè)備申請(qǐng)。4．2科室負(fù)責(zé)人組織科室質(zhì)量管理小組對(duì)所申請(qǐng)項(xiàng)目的先進(jìn)性、符合性、可行性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)審，最終確定科室新開(kāi)展的工作項(xiàng)目。由辦公室編制新建項(xiàng)目計(jì)劃申請(qǐng)表，報(bào)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)備案。4．3科室相關(guān)業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織編寫(xiě)新開(kāi)項(xiàng)目的宣傳性材料，經(jīng)科主任審核后，交院宣傳科登院報(bào)告知。4．4科室相關(guān)業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織編寫(xiě)新開(kāi)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化操作文件，加入到科室管理體系中。4．5培訓(xùn)有關(guān)檢測(cè)人員。4．6檢測(cè)人員按標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、校準(zhǔn)方法等作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中所規(guī)定的方法進(jìn)行試驗(yàn)性檢測(cè)或校準(zhǔn)并記錄，出具檢測(cè)報(bào)告。試劑、實(shí)驗(yàn)用品采購(gòu)程序1目的為規(guī)范并有效控制對(duì)校準(zhǔn)/撿測(cè)質(zhì)量有影響的服務(wù)，為試劑、實(shí)驗(yàn)用品的采購(gòu)，確保校準(zhǔn)準(zhǔn)/檢測(cè)質(zhì)量的可靠，特制定本程序。2范圍適用于對(duì)校準(zhǔn)/檢測(cè)質(zhì)量有影響的試劑、實(shí)驗(yàn)用品的選擇、購(gòu)買(mǎi)、驗(yàn)收、存儲(chǔ)及其使用的控制。3職責(zé)3．1各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本室試劑、實(shí)驗(yàn)用品需求的申領(lǐng)及對(duì)其使用的評(píng)價(jià)和及饋；3．2科室設(shè)專人負(fù)責(zé)編制采購(gòu)計(jì)劃；3．3科室管理小組成員負(fù)責(zé)相應(yīng)業(yè)務(wù)所需試劑、實(shí)驗(yàn)用品采購(gòu)，對(duì)供應(yīng)商的評(píng)價(jià)、購(gòu)買(mǎi)、驗(yàn)收、存儲(chǔ)。4程序4．1試劑、實(shí)驗(yàn)用品的識(shí)別本程序中所稱的“試劑、實(shí)驗(yàn)用品”是指對(duì)校準(zhǔn)/檢測(cè)質(zhì)量有影響的有關(guān)的試劑和消耗材料。4．2試劑、實(shí)驗(yàn)用品的申請(qǐng)各業(yè)務(wù)組室根據(jù)本室工作的需要，每月底向科室采購(gòu)人員反應(yīng)各類試劑、實(shí)驗(yàn)用品所需量，采購(gòu)人員據(jù)此及庫(kù)存負(fù)責(zé)填寫(xiě)《采購(gòu)計(jì)劃表》，交科主任簽名，然后送到采購(gòu)科。申請(qǐng)表中應(yīng)注明所需試劑、實(shí)驗(yàn)用品的名稱、供應(yīng)商及數(shù)量。4．3供應(yīng)商評(píng)價(jià)和選擇產(chǎn)品選擇遵從“質(zhì)量、服務(wù)第一，價(jià)格優(yōu)先”的原則。辦公室根據(jù)采購(gòu)計(jì)劃的要求，對(duì)檢測(cè)質(zhì)量有影響的重要消耗品、供應(yīng)品和服務(wù)的供應(yīng)商應(yīng)組織評(píng)價(jià)，對(duì)供應(yīng)商應(yīng)注意以下方面的評(píng)價(jià)：a．供應(yīng)商應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，良好的質(zhì)量信譽(yù)和資信情況。b．供應(yīng)商的供貨業(yè)績(jī)；c．供應(yīng)商的質(zhì)量保證能力；d．價(jià)格；e．交貨情況：f．服務(wù)情況。4．4采購(gòu)產(chǎn)品的驗(yàn)證a．采購(gòu)品到院后，接采購(gòu)科，科室派人員領(lǐng)取，領(lǐng)取人員仔細(xì)產(chǎn)品與采購(gòu)計(jì)劃表是否一致，逐項(xiàng)驗(yàn)收合格后簽上姓名，將其領(lǐng)回；領(lǐng)回后交保管人員辦理入庫(kù)，入庫(kù)時(shí)應(yīng)重新仔細(xì)核對(duì)。b．保管員發(fā)現(xiàn)不合格，即簽上姓名連同物品送采購(gòu)員，進(jìn)行退貨處理。4．5采購(gòu)產(chǎn)品的貯存保管員對(duì)驗(yàn)收合格的產(chǎn)品按倉(cāng)庫(kù)保管規(guī)定及產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行貯存，做好入庫(kù)記錄。4．6采購(gòu)產(chǎn)品的領(lǐng)用產(chǎn)品使用業(yè)務(wù)組，按實(shí)際工作需要，到庫(kù)房簽字領(lǐng)取，保管員做好出庫(kù)記錄；4．7資料管理采購(gòu)過(guò)程中的所有質(zhì)量資料，均按文件管理程序進(jìn)行管理。分析儀器采購(gòu)程序1目的為保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠，節(jié)約科室固定支出及新開(kāi)項(xiàng)目檢測(cè)的需要，強(qiáng)化儀器設(shè)備購(gòu)置的公開(kāi)、透明化，特制定本程序。2范圍本科開(kāi)展校準(zhǔn)/檢測(cè)工作用儀器設(shè)備的購(gòu)置和驗(yàn)收過(guò)程。3職責(zé)3．1各業(yè)務(wù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的購(gòu)置向科室提出申請(qǐng)。3．2科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)組織對(duì)擬購(gòu)儀器設(shè)備的論證和監(jiān)督管理。3．3科主任負(fù)責(zé)將擬購(gòu)置的儀器向院分院院長(zhǎng)匯報(bào)。4程序4．1儀器設(shè)備的購(gòu)置4．1．1申請(qǐng)人到按要求填寫(xiě)名稱、型號(hào)、不確定度及購(gòu)置理由，經(jīng)科主任同意后科室質(zhì)量管理小組。4．1．2科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)擬購(gòu)儀器設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)、性能、市場(chǎng)應(yīng)用情況進(jìn)行論證，提出具體參考意見(jiàn)，討論決定后，將書(shū)面購(gòu)置意見(jiàn)交科主任審核，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，設(shè)備科負(fù)責(zé)購(gòu)進(jìn)。4．1．3科辦公室與供貨商聯(lián)系，確定技術(shù)指標(biāo)。4．2儀器設(shè)備驗(yàn)收4．2．1儀器設(shè)備到貨后，科主任、相關(guān)科室組長(zhǎng)、儀器代理商、設(shè)備科人員及保管人一起開(kāi)箱，按使用說(shuō)明書(shū)或裝箱單檢查有無(wú)缺件或損壞。4．2．2檢查合格后，組織供貨商工程師進(jìn)行安裝、調(diào)試、校準(zhǔn)，確認(rèn)符合所規(guī)定的技術(shù)條件后，填寫(xiě)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告單，科主任簽名后交設(shè)備科備案。4．2．3由供貨商安排人員對(duì)科室有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4．2．4經(jīng)驗(yàn)收(校準(zhǔn))合格的儀器設(shè)備、由辦公室建立儀器設(shè)備檔案，相關(guān)業(yè)務(wù)科室組織人員進(jìn)行編寫(xiě)儀器標(biāo)準(zhǔn)化使用文件，歸入科室管理文件