醫(yī)療培訓(xùn)課件：《病案管理與醫(yī)療安全》

病案管理與醫(yī)療安全首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院主要內(nèi)容病案管理概述病歷質(zhì)量概述醫(yī)療安全概述病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響病歷質(zhì)量控制病案管理概述病歷（病案）：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。一般住院期間常稱為病歷，而歸檔后常稱為病案。病案管理概述病案管理包含二大方面病案信息的收集、整理、提供、服務(wù)的管理。病案（歷）書寫質(zhì)量的管理。病案管理概述病案信息管理含義狹義：指對病案的物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序的管理。廣義：即不僅是對病案物理性質(zhì)的管理，而且對病案記錄的內(nèi)容進行深加工，提煉出信息，如建立較為完整的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計，對收集資料質(zhì)量進行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。病案管理概述病案（歷）書寫管理對病案（歷）書寫質(zhì)量按照法律、法規(guī)、規(guī)范的要求進行管理，包括制定書寫規(guī)范、病案（歷）檢查標(biāo)準、對病案（歷）實施檢查，以及制定病案（歷）書寫管理制度、病案（歷）修改制度。病歷質(zhì)量概述病案質(zhì)量涉及：書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量制度落實醫(yī)療行為病歷質(zhì)量概述病歷質(zhì)量概念是指病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范的要求，病歷具有真實性、及時性和客觀性，能夠真實的反映醫(yī)療行為，使醫(yī)療行為具有可追溯性。滿足使用要求和滿足程度醫(yī)療安全概述醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療安全概述醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關(guān)系醫(yī)療安全直接影響社會與經(jīng)濟效益。不安全醫(yī)療會導(dǎo)致患者病程延長和治療方法復(fù)雜化等后果，不僅增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟負擔(dān)，有時還導(dǎo)致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。醫(yī)療安全概述影響醫(yī)療安全的主要因素醫(yī)療態(tài)度（主要指醫(yī)務(wù)人員言行不當(dāng)給患者造成不安全感和不安全結(jié)果）醫(yī)療技術(shù)（指診療水平）藥源性因素院內(nèi)因素設(shè)備器材組織管理病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響良好的病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療安全的保證高超的醫(yī)療水平是書寫病歷的基礎(chǔ)病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響入院紀錄對病人病情的了解對病人既往健康的了解對既往檢查、治療效果的了解對病人整體情況的認識得出初步診斷的過程病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響首次病程紀錄對病人病情的提煉對診斷的分析對治療方案的分析病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響術(shù)前討論對病人承擔(dān)手術(shù)的評估對手術(shù)風(fēng)險的評估對手術(shù)風(fēng)險的預(yù)防措施對手術(shù)風(fēng)險出現(xiàn)時應(yīng)急預(yù)案的確定病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響檢查異常的分析評估異常結(jié)果評估正常結(jié)果評估其意義病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響治療用藥的分析藥物的作用藥物的副作用藥物不良反應(yīng)的處理病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響病程紀錄隨時發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題病歷質(zhì)量對醫(yī)療安全的影響上級醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)問題解決問題培養(yǎng)人才病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制概念是指在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。病歷質(zhì)量控制病案（歷）質(zhì)量控制分類運行病歷質(zhì)量控制終末病案質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制運行病歷質(zhì)量控制的利弊利利于病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控利于及時發(fā)現(xiàn)問題利于及時修正問題利于保證醫(yī)療質(zhì)量利于保證醫(yī)療安全利于人才培養(yǎng)病歷質(zhì)量控制運行病歷質(zhì)量控制的利弊弊病歷內(nèi)容不完整病案首頁出院小結(jié)死亡志死亡討論不能進行整體評價病歷質(zhì)量控制終末病案質(zhì)控的利弊與運行病歷質(zhì)控的利弊正好相反病歷質(zhì)量控制病歷書寫質(zhì)量缺陷客觀真實編造拷貝錯誤前后不一致或矛盾模仿簽字病歷質(zhì)量控制準確性書寫錯誤判斷錯誤選擇錯誤及時性行為記錄病歷質(zhì)量控制完整性空項漏項缺項病歷質(zhì)量控制規(guī)范性格式內(nèi)容修改書寫病歷質(zhì)量控制目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題病歷質(zhì)量評價標(biāo)準不統(tǒng)一病歷質(zhì)控人員不足、個體知識面不足對病歷書寫規(guī)范的理解有偏差對病歷書寫基本規(guī)范掌握不夠病歷質(zhì)量控制病案質(zhì)控的目的書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量制度落實醫(yī)療行為醫(yī)療安全病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控方法建立有效的組織結(jié)構(gòu)病案管理委員會質(zhì)控科臨床科室質(zhì)控組織病區(qū)質(zhì)控人員病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控方法建立管理制度病歷書寫管理制度病歷質(zhì)控制度病歷書寫規(guī)范病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控方法教育培訓(xùn)病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控方法分級質(zhì)控個人病區(qū)臨床科室質(zhì)