門靜脈高壓癥病人的-護(hù)理課件

門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

門靜脈高壓癥病人的護(hù)理概念指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大和脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等病征的疾病。門靜脈壓力正常值：1.27~2.35KPa(13~24cmH2O)門靜脈高壓癥:2.94~4.90KPa(30~50cmH2O)概念指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起一、解剖肝門靜脈及其屬支一、解剖肝門靜脈及其屬支解剖解剖門靜脈與腔靜脈之間的交通支解剖—

胃底、食道下段交通支：血流入上腔靜脈?！?/p>

直腸下端、肛管交通支：血流入下腔靜脈?！?/p>

腹壁交通支：血流入上、下腔靜脈?！?/p>

腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。

門靜脈與腔靜脈之間的交通支解剖—胃底、食道下段交通支：血流解剖解剖病理改變食管下段、胃底交通支：

消化不良、上消化道出血

直腸下端、肛管交通支：痔靜脈擴(kuò)張

便血

前腹壁交通支:海蛇頭腹膜后交通支病理改變食管下段、胃底交通支：二、病因1、肝前型門靜脈高壓癥

門靜脈主干及其主要屬支的血栓形成或其它原因致血流所阻.2、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥3、肝后型門靜脈高壓癥發(fā)生于主要肝靜脈流出道的阻塞.二、病因1、肝前型門靜脈高壓癥肝內(nèi)型門靜脈高壓癥

竇前型血吸蟲病肝硬化竇型及竇后型肝炎后肝硬化酒精性肝硬化肝內(nèi)型門靜脈高壓癥

竇前型三、門脈高壓癥病理生理(肝炎后肝硬化)1.假小葉、肝實質(zhì)纖維化直接壓迫門靜脈

門靜脈回流受阻門靜脈壓↑2.肝小葉匯管區(qū)的肝A與門V吻合支開放門靜脈壓↑三、門脈高壓癥病理生理(肝炎后肝硬化)1.假小葉、肝實質(zhì)纖維門脈高壓癥病理生理(血吸蟲病肝硬化)血吸蟲蟲卵阻塞門靜脈肝內(nèi)小分支,使管腔變窄、周圍發(fā)生肉芽腫性反應(yīng)，血流受阻，門靜脈壓力增高。門脈高壓癥病理生理(血吸蟲病肝硬化)血吸蟲蟲卵阻塞門靜脈肝內(nèi)晚期肝硬化的MRI顯示晚期肝硬化的MRI顯示門靜脈高壓癥病理變化1、脾大

三系細(xì)胞減少2、靜脈交通支擴(kuò)張

3、腹水門靜脈高壓癥病理變化1、脾大四、臨床表現(xiàn)

1、脾腫大及脾功能亢進(jìn)脾大三系細(xì)胞減少四、臨床表現(xiàn)

1、脾腫大及脾功能亢進(jìn)2、嘔血和黑便

食管胃底靜脈破裂出血，出血部位多在食管下1/3和胃底；門脈高壓最兇險并發(fā)癥－30%～40%肝硬化患者因此死亡。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、壞死，極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。2、嘔血和黑便

食管胃底靜脈破裂出血，出血部位多在食管下1/胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動性出血內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動性出血3、腹水：腹脹、食欲↓4、其它：胃腸道功能障礙、黃疸、貧血，肝掌、蜘蛛痣，水腫等。3、腹水：腹脹、食欲↓

3.腹水形成

3.腹水形成

腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張

蜘蛛痣

蜘蛛痣

肝掌

肝掌

并發(fā)癥肝功衰竭消化道出血肝癌感染等并發(fā)癥肝功衰竭五、輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查靜脈壓力測定五、輔助檢查實驗室檢查診斷及鑒別診斷

診斷及鑒別診斷Child-Pugh分級(A級總分5~6分,B級總分7~9分,C級總分10分以上)項目

異常程度得分(Child-Pugh分級)123血清膽紅素（mmol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)≥3528~35≤28凝血酶原延長時間(s)1~34~6＞6腹水無少量,易控制大量,不易控制肝性腦病無輕度中度Child-Pugh分級(A級總分5~6分,B級總分7~9分

治療

基本治療—

內(nèi)科治療主要治療內(nèi)容曲張靜脈出血脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)大量而頑固性腹水肝移植—

最徹底治療原則：重點和難點治療基本治療—內(nèi)科治療治療原則：重點和難點食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理（1）非手術(shù)治療原則:急性上消化道出血病人;有黃疸、腹水、ChildC級發(fā)生大出血者。補充血容量應(yīng)用止血和保肝藥物三腔二囊管壓迫止血硬化劑注射治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理（1）非手術(shù)治療三腔二囊管壓迫止血三腔二囊：1、通食管氣囊，注水100~150ml;2、通胃氣囊，注水150~200ml;3、通胃腔，吸引、沖洗和注入藥物。牽引重量約為0.5kg.三腔二囊管壓迫止血三腔二囊：氣囊壓迫止血

0.25～0.5kg100～150ml150～200ml通胃囊通食道囊氣囊壓迫止血0.25～0.5kg100～150ml150～注意下列事項三腔管放置不超過48小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，繼續(xù)胃管負(fù)壓吸引24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml后拔管；主要合并癥：誤吸、吸入性肺炎，氣囊滑脫等引起窒息。長期壓迫致食管粘膜潰爛、壞死出血、穿孔和食管囊張力過大造成食管破裂。Sengstaken–Blakemore三腔管注意下列事項Sengstaken–Blakemore三腔內(nèi)鏡治療早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。優(yōu)點:創(chuàng)傷小；可重復(fù)治療；適用于各肝功能分級病人內(nèi)鏡治療早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療門靜脈高壓癥病人的_護(hù)理課件手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證:

食管胃底靜脈曲張破裂出血脾腫大脾功亢進(jìn)肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的:

降低門脈壓力防治食管胃底靜脈曲張破裂出血消除脾腫大脾功亢進(jìn)。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證:術(shù)式

①門體分流術(shù)非選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù):遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù),是選擇性地引流脾胃區(qū)及食管下段血流而保存向肝血流的手術(shù)②斷流術(shù):通過阻斷門-奇靜脈間反常血流達(dá)到止血目的.最有效的手術(shù)方式為脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù);③分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式：既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流,又能疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài),是一種較理想的治療門脈高壓癥的手術(shù)方式.④肝移植：終末期肝硬化門脈高壓癥術(shù)式

①門體分流術(shù)門奇斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。優(yōu)點：手術(shù)控制出血確切，操作簡便，不影響門靜脈的血流灌注，對病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。門奇斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)：門奇斷流術(shù)門奇斷流術(shù)腹水的治療內(nèi)科治療腹水頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)肝移植腹水的治療內(nèi)科治療2023年9月17日40食管靜脈破裂出血內(nèi)鏡結(jié)扎或硬化出血控制出血未控制ChildA，B藥物（加壓素）出血控制出血未控制急診手術(shù)選擇性手術(shù)繼續(xù)內(nèi)鏡治療曲張靜脈根治ChildC肝移植病史于病理學(xué)檢查實驗室檢查2023年8月6日40食管靜脈破裂出血內(nèi)鏡結(jié)扎或硬化出血控制護(hù)理評估

1、術(shù)前評估健康史和相關(guān)因素、發(fā)病情況、身體狀況及心理和社會支持狀況。2、術(shù)后評估有無發(fā)生出血、肝性腦病、感染和靜脈血栓。護(hù)理評估

1、術(shù)前評估健康史和相關(guān)因素、發(fā)病情況、身體護(hù)理診斷1、恐懼2、體液不足3、潛在并發(fā)癥4、體液過多5、知識缺乏護(hù)理診斷1、恐懼預(yù)期目標(biāo)1、減輕恐懼程度2、補充血容量3、無并發(fā)癥發(fā)生4、體液平衡得到維持5、病人對病情的了解預(yù)期目標(biāo)1、減輕恐懼程度護(hù)理措施1、減輕恐懼，穩(wěn)定情緒；2、控制出血，維持體液平衡；3、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理；4、控制或減少腹水的形成；5、提供預(yù)防上消化道出血的知識護(hù)理措施1、減輕恐懼，穩(wěn)定情緒；3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理3.1預(yù)防和控制出血術(shù)前：術(shù)前少量間斷輸血，補充維生素及凝血因子，以防術(shù)中和術(shù)后出血；術(shù)后：觀察生命征，注意引流管和消化道出血情況。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理3.1預(yù)防和控制出血3.2保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病急性出血糾正休克，吸氧、保肝；減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收；減少腸道菌群。擇期手術(shù)前注意休息，改善營養(yǎng)，保護(hù)肝功，腸道準(zhǔn)備。術(shù)后病情觀察，注意進(jìn)食，預(yù)防肝性腦病，清潔腸道。3.2保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病急性出血3.3預(yù)防和控制感染術(shù)前補充營養(yǎng)，提高抗病能力。術(shù)后保持引流通暢，預(yù)防腹腔感染；防止肺部感染。3.3預(yù)防和控制感染術(shù)前3.4預(yù)防和處理靜脈栓塞注意監(jiān)測血小板，預(yù)防應(yīng)用抗凝劑3.4預(yù)防和處理靜脈栓塞注意監(jiān)測血小板，預(yù)防應(yīng)用抗凝劑4.控制或減少腹水的形成4.1注意休息和營養(yǎng)4.2限制液體和鈉攝入4.3測腹圍和體重4.4適當(dāng)使用利尿劑.4