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心臟起搏器的常見并發(fā)癥及其處理方法
心臟起搏器的常見并發(fā)癥及其處理方法
與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線脫位氣胸導(dǎo)線引起的心肌穿孔心律失常脈沖發(fā)生器囊袋疼痛起搏導(dǎo)線誤植入心室血栓形成接口松動(dòng)導(dǎo)線損傷皮膚粘連皮膚潰破感染殘留的廢棄導(dǎo)線擺弄綜合征(twiddler‘ssyndrome)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線脫位接口松動(dòng)起搏器系統(tǒng)導(dǎo)線起搏器程控儀起搏器系統(tǒng)導(dǎo)線起搏器程控儀與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線脫位可接受的導(dǎo)線脫位比例尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于心室導(dǎo)線,因各種原因而需再次復(fù)位的比例應(yīng)低于2%,心房導(dǎo)線應(yīng)低于3%導(dǎo)線脫位分大脫位和微脫位,前者有明顯的放射學(xué)特征,而后者則不明顯導(dǎo)線脫位與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),而與導(dǎo)線的固定方式關(guān)系較小
與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線脫位心房J型導(dǎo)線脫位心房J型導(dǎo)線脫位心房主動(dòng)固定導(dǎo)線脫位心房主動(dòng)固定導(dǎo)線脫位與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥氣胸:在PASE試驗(yàn)中,氣胸發(fā)生率為1.97%如果發(fā)生氣胸,可在起搏器植入術(shù)中或術(shù)后48h出現(xiàn)以下臨床癥狀:鎖骨下穿刺抽到氣體不能解釋的低血壓胸痛呼吸困難與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥氣胸:與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥氣胸處理方法:如果肺壓縮<10%,可以嚴(yán)密觀察而不必行胸腔穿刺如果肺壓縮>10%,且患者有持續(xù)性呼吸困難或出現(xiàn)血?dú)庑?,則應(yīng)考慮行胸腔穿刺與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥氣胸植入新導(dǎo)線時(shí)發(fā)生氣胸植入新導(dǎo)線時(shí)發(fā)生氣胸起搏導(dǎo)線穿破肺尖鎖骨下靜脈穿刺引發(fā)血?dú)庑仄鸩珜?dǎo)線穿破肺尖鎖骨下靜脈穿刺引發(fā)血?dú)庑劓i骨下靜脈穿刺-誤入動(dòng)脈退出穿刺鞘后15min術(shù)后3h鎖骨下靜脈穿刺-誤入動(dòng)脈退出穿刺鞘后15min術(shù)后3h與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線引起心肌穿孔在PASE試驗(yàn)中,隨機(jī)統(tǒng)計(jì)407位患者,發(fā)生心肌穿孔4例,占0.98%心肌穿孔可能沒有癥狀,或?qū)е缕鸩撝瞪咂渌飨螅浩鸩珗D形呈右束支阻滯、肋間肌或膈肌收縮、植入后摩擦音、心包炎、心包積液和心包填塞與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線引起心肌穿孔與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線引起心肌穿孔處理方法:如果患者有輕度癥狀或體征,但不能確定是否有持續(xù)性心肌穿孔,可以嚴(yán)密觀察若癥狀和體征在24-48h內(nèi)減輕,則不必調(diào)整導(dǎo)線位置如果臨床表現(xiàn)和超聲心動(dòng)圖都提示心包填塞,則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線引起心肌穿孔Furman,APracticeofCardiacPacing,Futura,1990(3rdEd)Courtesy-Dr.MarkMyers胸部X線診斷穿孔Furman,APracticeofCardiac心包覆蓋心外膜的脂肪層Courtesy–H.Rahn–October2004開胸手術(shù)修復(fù)穿孔心包覆蓋心外膜的脂肪層Courtesy–H.Rahn與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥心律失常通常是一過性的,調(diào)整導(dǎo)線位置即可消失,很少持續(xù)在植入術(shù)后早期,由于導(dǎo)線-心肌接觸面的刺激,可能出現(xiàn)室性期前收縮,通常與心室起搏圖形相同,植入術(shù)后24h內(nèi)消失,極少需要處理對(duì)于某些LBBB患者,導(dǎo)線損傷右束支可引起房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)于心臟停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的高?;颊?,需要考慮事先放置臨時(shí)起搏器與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥心律失常與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥脈沖發(fā)生器囊袋起搏器植入術(shù)后常見局部淤血,無論面積大小,如果不繼續(xù)擴(kuò)大,可只觀察阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制劑,是常常忽視的引起淤血的藥物術(shù)中徹底止血,應(yīng)堅(jiān)持凝血酶原時(shí)間接近正常時(shí)才做手術(shù)(INR<2.0)不要試圖抽吸血腫,因?yàn)檠[常常是無菌的,即使注意無菌技術(shù),還會(huì)增加感染的危險(xiǎn)晚期可出現(xiàn)皮膚損蝕和脈沖發(fā)生器移位,常常是手術(shù)所做囊袋不合適引起如果起搏器置入術(shù)中操作仔細(xì),囊袋合適,則可減少此類并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥脈沖發(fā)生器囊袋與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥疼痛一般會(huì)逐漸減輕,可對(duì)癥處理但應(yīng)與以下情況鑒別:感染起搏器埋置過于表淺起搏器埋置太靠外側(cè)起搏器引起變態(tài)反應(yīng)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥疼痛出于美觀考慮,起搏器植入太靠近腋窩起搏器植入后患者出現(xiàn)慢性疼痛和上肢活動(dòng)受限出于美觀考慮,起搏器植入太靠近腋窩起搏器植入后患者出現(xiàn)慢性疼與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥起搏導(dǎo)線誤植入左室重新放置后與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥起搏導(dǎo)線誤植入左室重新放置后起搏的QRS波群為RBBB圖形,說明導(dǎo)線位于左室起搏的QRS波群為RBBB圖形,說明導(dǎo)線位于左室與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥血栓形成靜脈血栓最常見的表現(xiàn)是上肢輕度水腫、疼痛和沉重感處理方法:保守治療包括臥床休息、抬高上肢、靜脈注射肝素等但對(duì)于受累嚴(yán)重的血栓形成患者,需要其他的介入治療與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥血栓形成起搏器植入術(shù)中發(fā)生靜脈血栓Breuls&ResPace2006;29:1170起搏器植入術(shù)中發(fā)生靜脈血栓Breuls&ResPace上腔靜脈阻塞治療前治療后CheeetalNatClinPractCardiovascMed2007;4:226上腔靜脈阻塞治療前與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥接口松動(dòng)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥接口松動(dòng)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線沒有完全插入導(dǎo)線連接故障檢修與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線沒有導(dǎo)線連接故障檢修與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線損傷起搏器植入術(shù)中的導(dǎo)線損傷比實(shí)際認(rèn)識(shí)的更常見導(dǎo)線很容易被剪刀或手術(shù)刀割破,修復(fù)困難鋼絲也可能損傷導(dǎo)線,即過度用力可使鋼絲打折而穿破導(dǎo)體和包裹的絕緣層,如果操作中出現(xiàn)這種情況,應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)線棄掉,另換一根與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線損傷與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚粘連脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強(qiáng)烈提示感染如果皮膚幾乎磨破,應(yīng)當(dāng)緊急處理,一旦潰破則感染難以避免與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚粘連與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚潰蝕并不常見可見于以下情況:起搏器囊袋無痛性感染手術(shù)時(shí)囊袋制作過小埋置過于表淺,尤其是兒童和瘦小成年人,這些人缺乏皮下脂肪組織埋置過于靠近腋窩側(cè)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚潰蝕與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚潰蝕處理方法:手術(shù)處理囊袋:唯一選擇如果與感染有關(guān),則整個(gè)起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線必須取出,另選清潔部位重新植入新的起搏系統(tǒng)若沒有感染,可以對(duì)原部位進(jìn)行改造,擴(kuò)大囊袋,修復(fù)皮膚使之滿意覆蓋與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚潰蝕與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥感染感染發(fā)生率應(yīng)在2%以下認(rèn)真注意手術(shù)中每一細(xì)節(jié)和無菌操作對(duì)于避免感染至關(guān)重要多數(shù)研究表明,預(yù)防性使用和未用抗生素的患者相比,感染發(fā)生率無差別術(shù)中用抗生素溶液沖洗囊袋有助于預(yù)防感染
與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥感染與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥殘留的廢棄導(dǎo)線目前,對(duì)廢棄且無感染的導(dǎo)線是否拔除仍存有爭(zhēng)議如已有感染則必須拔除下述情況也應(yīng)考慮拔除導(dǎo)線:如多條導(dǎo)線引起三尖瓣返流有癥狀的血栓形成妨礙新導(dǎo)線的植入干擾ICD導(dǎo)線小兒患者的導(dǎo)線,需要多次更換與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥殘留的廢棄導(dǎo)線與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥擺弄綜合征(twiddler‘ssyndrome)起搏器患者有意或無意地觸弄脈沖發(fā)生器,可致起搏器轉(zhuǎn)位、導(dǎo)線扭曲,最終斷裂或脫位脈沖發(fā)生器通常不受損害當(dāng)起搏器放置于過于松弛的囊袋內(nèi)時(shí),常常發(fā)生擺弄綜合征與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥擺弄綜合征(twiddler‘ssyMarkewitz&Hemmer,ManualofPacemakerTherapy胸部X線下顯示擺弄綜合征Markewitz&Hemmer,ManualofCourtesyofDr.F.Venditti,LaheyClinic,MA擺弄綜合征Cou
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