血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用課件

血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用

云南省第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科

楊桂鮮

血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用

云南省第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科

1基本概念中毒：毒物接觸機(jī)體或進(jìn)入機(jī)體后，在一定條件下，與組織細(xì)胞成份發(fā)生生物化學(xué)或生物物理變化，引起功能性或器質(zhì)性改變，導(dǎo)致暫時(shí)性或持久性損害，甚至危及生命，這一過程稱為中毒。基本概念中毒：毒物接觸機(jī)體或進(jìn)入機(jī)體后，在一定條件下，與組織2基本概念急性中毒：一次短時(shí)間內(nèi)，經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸入或經(jīng)口一次性攝入比較大量的毒物引起的中毒。慢性中毒：在較長(zhǎng)時(shí)間中，如數(shù)月、數(shù)年，比較少量的毒物反復(fù)接觸或進(jìn)入人體引起的中毒?；靖拍罴毙灾卸荆阂淮味虝r(shí)間內(nèi)，經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸入或經(jīng)口3中毒毒物性質(zhì)生物性毒物中毒：動(dòng)物性毒物植物性毒物化學(xué)性毒物中毒：工業(yè)性毒物農(nóng)業(yè)性毒物藥物性毒物日常生活性化合物…….中毒毒物性質(zhì)4中毒毒物來源生產(chǎn)性中毒誤食有毒動(dòng)植物環(huán)境因素食物污染藥物中毒恐怖事件藥物濫用自殺中毒毒物來源生產(chǎn)性中毒誤食有毒動(dòng)植物5按其作用性質(zhì)有刺激性腐蝕性窒息性麻醉性溶血性致敏性按其作用性質(zhì)6按其作用的靶器官神經(jīng)毒性心臟毒性肺毒性腎毒性血液毒性生殖毒性免疫毒性按其作用的靶器官神經(jīng)毒性7急性中毒的救治原則

1、復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征。2、斷毒源，除毒物，中止對(duì)機(jī)體的侵入。3、及時(shí)正確使用特效解毒藥物。4、對(duì)癥和支持治療。5、血液凈化（如血液透析、血液灌流、血漿置換、換血等）。急性中毒的救治原則

1、復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征。8血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內(nèi)毒物的濃度。目前首選血液透析和血液灌流，其次是血漿置換和血液置換（換血），來清除體內(nèi)的毒物/藥物以達(dá)到緩解癥狀的目的。血液凈化血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內(nèi)毒物的9血液凈化原理彌散對(duì)流超濾吸附血液凈化原理彌散10血液凈化原理——彌散動(dòng)力：濃度梯度；因素：1、分子量，2、半透膜傳質(zhì)阻力應(yīng)用：透析、腹膜透析起始平衡血液凈化原理——彌散動(dòng)力：濃度梯度；起始平衡11血液凈化原理——TMP溶質(zhì)的清除——對(duì)流；溶劑的清除——超濾動(dòng)力：壓力差；因素：1、跨膜壓，2、半透膜特性應(yīng)用：血液濾過、透析濾過、血漿置換、腹膜透析起始平衡血液凈化原理——TMP溶質(zhì)的清除——對(duì)流；溶劑的清除——超濾12血液凈化原理——溶質(zhì)的清除——吸附動(dòng)力：范德華力、靜電作用力、生物親和力；應(yīng)用：血液灌流、免疫吸附吸附劑血液凈化原理——溶質(zhì)的清除——吸附動(dòng)力：范德華力、靜電作用力13血液凈化用于急性中毒的目的（1）在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，即能顯著增加毒物的排出；（2）在臨床上有效，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度；（3）與其它治療方法如對(duì)癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風(fēng)險(xiǎn)。血液凈化用于急性中毒的目的（1）在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，即能顯著14血液凈化治療效果的影響因素

蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。分布容積：毒物在機(jī)體內(nèi)的分布情況，毒物的分布容積越小，血液凈化對(duì)毒物的清除率就越高。體內(nèi)再分配：指毒物由組織液到血液的再分配。血液凈化治療效果的影響因素

蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)15血液凈化治療效果的影響因素內(nèi)源性清除率：機(jī)體對(duì)毒物的清除程度，即指毒物的分解代謝和排泄。與血液凈化療法技術(shù)有關(guān):血液流量的限速、碳罐飽和、血液和血漿置換量的限制等。毒物的物理化學(xué)特性：毒物血中濃度高、游離濃度高60%，大于毒物的自然清除率。血液凈化治療效果的影響因素內(nèi)源性清除率：機(jī)體對(duì)毒物的清除程度16影響血中毒物濃度的變化因素毒物的自發(fā)清除；血液凈化對(duì)其的清除；毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞向細(xì)胞外間隙或血液的流動(dòng)。影響血中毒物濃度的變化因素毒物的自發(fā)清除；17血液透析(HD)HD適用于分子量?。ㄐ∮?00道爾頓）、水溶性大、不與血漿蛋白結(jié)合或結(jié)合率低的毒物中毒，特別適用于高血濃度、癥狀危重、經(jīng)一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致ARF的急性中毒的搶救。血液透析(HD)HD適用于分子量小（小于500道爾18血液透析（HD）

血液透析（HD）

19血液透析HD血透機(jī)結(jié)構(gòu)示意圖動(dòng)脈壓血泵肝素靜脈壓空氣探測(cè)生理鹽水超濾控制流量控制配比透析用水透析廢液加熱除氣濃縮液監(jiān)測(cè)控制系統(tǒng)血液透析HD血透機(jī)結(jié)構(gòu)示意圖動(dòng)脈壓血泵肝素靜脈壓空氣探測(cè)生理20血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用課件21血液灌流(HP)

血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器，使溶解在血液中的物質(zhì)吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，除去血中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。血液灌流(HP)血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有22血液灌流血液血液灌流血液23血液灌流血液灌流24血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用課件25

HP對(duì)于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大中分子藥物和毒物均有較強(qiáng)的吸附清除作用，但HP對(duì)非脂溶性、分子量小的藥物如醇類的清除作用不如HD。

血液灌流適應(yīng)癥HP對(duì)于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大中分子藥26血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用課件27血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用課件28

急性藥物中毒為首選HP適應(yīng)癥，凡經(jīng)洗胃、利尿等對(duì)癥治療后病情仍繼續(xù)惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或已昏迷者;伴肝功能障礙者；年邁者；藥物及其代謝產(chǎn)物與組織蛋白結(jié)合力高及許多脂溶性物質(zhì)尤為有效；服藥劑量過大超過了自身清除能力的30%或已達(dá)中毒致死量濃度者,均為緊急HP的適應(yīng)癥。

血液灌流適應(yīng)癥急性藥物中毒為首選HP適應(yīng)癥，凡經(jīng)洗胃、利尿等29血液灌流適應(yīng)癥如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時(shí)伴有腎功能不全或伴多器官功能障礙者，可采用HP與PE或HD或HF或HDF聯(lián)合治療，相互彌補(bǔ)不足，提高療效。但吸附能力達(dá)飽和狀態(tài)時(shí)，即使延長(zhǎng)HP時(shí)間也是無效的。血液灌流適應(yīng)癥如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時(shí)伴有30特別提示血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取相應(yīng)的治療措施。有特異的解毒藥一定要使用，劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)募哟?，或改變給藥途徑。特別提示血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變31血液灌流效果判斷有條件的情況下血液灌流前后檢測(cè)血藥濃度的定性和定量，判斷毒物的性質(zhì)和劑量，以及血液灌流的效果?？梢赃B續(xù)幾天或間隔數(shù)小時(shí)再做血液灌流，每次2-3小時(shí)。血液灌流效果判斷有條件的情況下血液灌流前后檢測(cè)血藥濃度的定性32血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用課件33血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用課件34血液凈化在急性中毒治療中的運(yùn)用課件35中毒病人灌流前后血中藥物濃度病例種類HP前HP后清除率（%）1酒精HP前后降低一半50.02速可眠64.725.061.43舒樂安定140.011.391.94氧化樂果100.010.090.05苯巴比妥108.034.068.56酚酞240.00100.07毒鼠強(qiáng)0.140.03177.88麥普替林2.020.5970.89氯氮平2.01.430.0雪尼替丁*0.20.150.010舒樂安定4.01.367.5氯丙嗪*1.20.833.311毒鼠強(qiáng)（1）92866.5（2）614034.4（3）542750.0中毒病人灌流前后血中藥物濃度病例36吸附材料類型活性炭型:活性炭具備顆粒多、表面積大、吸附能力強(qiáng)的特點(diǎn),對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)有較好的吸附作用,但表面較粗糙，對(duì)血細(xì)胞的破壞性大。吸附材料類型活性炭型:活性炭具備顆粒多、表面積大、吸附能力強(qiáng)37吸附材料類型樹脂型對(duì)脂溶性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)需要人工合成，以加強(qiáng)其吸附性能。對(duì)小分子量物質(zhì)（500道爾頓以下）兩類吸附劑的吸附作用都不理想。吸附材料類型樹脂型對(duì)脂溶性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，38血漿置換(PE)將全血分離成血漿（plasma）和細(xì)胞成分（紅細(xì)胞，白細(xì)胞和血小板），然后遺棄患者的血漿和用健康人的血漿或血漿代用品予以替補(bǔ)。血漿置換(PE)將全血分離成血漿（plasma）和細(xì)胞成分（39置換液種類新鮮血漿：全面，不良反應(yīng)多4%~5%白蛋白：無凝血因子、Ig代用血漿：右旋糖酐、代血漿、NS等，不宜超過總量30%置換液種類新鮮血漿：全面，不良反應(yīng)多40血漿置換適應(yīng)癥原則上對(duì)存在血漿中的任何藥（毒）物均可清除，但實(shí)際由于PE的費(fèi)用昂貴，并有發(fā)生感染性疾病的危險(xiǎn)，使其應(yīng)用受到一定程度的限，多用于與血漿蛋白結(jié)合率高，而不能以血液透析或血液灌流清除的毒物中毒。對(duì)單室分布、分布容積小于1L/kg和內(nèi)源清除率低的毒物療效較好，如洋地黃、百草枯等。血漿置換適應(yīng)癥原則上對(duì)存在血漿中的任何藥（毒）物均可清除，但41血漿置換技術(shù)血漿的分離方法總體上可分為離心式分離和膜式濾過兩種。離心式血漿分離是利用離心力，依靠血液中不同成分的比重和密度不同，將不同的血液成分分離，為分別提取不同的血液成分創(chuàng)造了條件，已過時(shí)。血漿置換技術(shù)血漿的分離方法總體上可分為離心式分離和膜式濾過兩42血漿置換技術(shù)膜式血漿置換是通過控制分離膜的膜孔徑大小（和形狀）來實(shí)現(xiàn)分離的，它的膜孔徑大小只允許血漿成分，例如各種蛋白和低于蛋白質(zhì)分子量的溶質(zhì)透過，而所有的血細(xì)胞成分被截留下來，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了血漿成分和細(xì)胞成分的分離血漿置換技術(shù)膜式血漿置換是通過控制分離膜的膜孔徑大?。ê托螤?3血漿置換血液CELL置換液廢棄血漿血漿分離器：孔徑：0.2~0.6um血漿蛋白濾過系數(shù)：0.85~0.95截流MW：300萬以上血漿置換血液CELL置換液廢棄血漿血漿分離器：44血漿置換技術(shù)雙重濾過（DFPP）技術(shù)是一項(xiàng)稱之為雙重濾過血漿置換的技術(shù)。雙重濾過指的是血液濾過和血漿濾過。通過血液濾過實(shí)現(xiàn)了從血液中分離出血漿的步驟，而血漿濾過則實(shí)現(xiàn)了從血漿中分離和保留白蛋白，通過丟棄含球蛋白的血漿達(dá)到了通常