危重病人的液體復(fù)蘇課件

危重病人的

液體復(fù)蘇ICU劉晶晶icu危重病人的

液體復(fù)蘇ICU劉晶晶icu1液體復(fù)蘇的目的ICU為什么需要液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體的選擇如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)液體復(fù)蘇的目的2液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量www.themegal3ICU為什么需要液體復(fù)蘇

血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)障礙：創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血線粒體功能障礙休克組織灌注不足燒傷氧輸送降低其他器官衰竭微循環(huán)短路開(kāi)放血管內(nèi)皮損傷組織液滲出血液高凝狀態(tài)容量不足ICU為什么需要液體復(fù)蘇血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)障礙：容量4急性應(yīng)激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷或功能失調(diào)有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐懼等休克

組織灌注和細(xì)胞氧合不足是

急危重癥患者的重要病生問(wèn)題急性應(yīng)激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐56ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇（2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南）ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足www.them7液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：

良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：8復(fù)蘇液體的選擇●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)復(fù)蘇液體的選擇●生理鹽水●賀斯萬(wàn)汶晶體●全血血及血制品膠體天9血制品

血制品需求量不斷上升

捐血量處于平臺(tái)或正在減少

血制品帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也在激增

必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn)血制品血制品需求量不斷上升www.themegaller10血制品不可單純用于擴(kuò)容擴(kuò)容效果不理想

●全血的血漿增量效力少，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品不可單純用于擴(kuò)容擴(kuò)容效果不理想并發(fā)危險(xiǎn)性大www.th11●用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子

——“衛(wèi)生部輸血指南”●用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%www.12晶體和膠體——如何選擇近年來(lái)，就復(fù)蘇液體種類(lèi)而言，輸晶體還是膠體、晶體液中輸高滲溶液還是低滲溶液，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)晶體和膠體——如何選擇近年來(lái)，就復(fù)蘇液體種類(lèi)而言，輸晶體還是1314優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙優(yōu)點(diǎn)晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)15DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格液組大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglo1617膠體的優(yōu)缺點(diǎn)擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量組織水腫少過(guò)敏、價(jià)格比較昂貴（天然膠體）膠體的優(yōu)缺點(diǎn)擴(kuò)容效果好，增加血容量www.themeg18關(guān)于白蛋白1g白蛋白吸附14-15ml水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人輸入100ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400ml關(guān)于白蛋白1g白蛋白吸附14-15ml水，5%a19是否應(yīng)使用白蛋白1什么情況下使用白蛋白2爭(zhēng)論很多意見(jiàn)不一是否應(yīng)使用白蛋白1什么情況下使用白蛋白2爭(zhēng)論很多www.th20反對(duì)者引起液體負(fù)荷過(guò)重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?反對(duì)者引起液體負(fù)荷過(guò)重www.themegallery.co21正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）推崇者正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)推崇者www.the22臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑www.theme231980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史1980191519451960明膠右旋糖苷羥乙基淀粉賀斯224明膠①三大類(lèi)：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠②擴(kuò)容維持時(shí)間短③動(dòng)物源性，存在過(guò)敏和傳染病的可能④最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少

明膠①三大類(lèi)：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠www.the25右旋糖酐蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無(wú)明顯差別明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì)右旋糖酐蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物26羥乙基淀粉玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品結(jié)構(gòu)和糖原相似，過(guò)敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐無(wú)生物制品的傳染病威脅治療費(fèi)用相對(duì)較低，日益受到臨床歡迎擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子量擴(kuò)容強(qiáng)度小體內(nèi)停留時(shí)間主要由HES羥乙基化程度(以平均克分子取代級(jí)Ms表示)決定，高取代級(jí)體內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)發(fā)生凝血機(jī)制受損和體內(nèi)蓄積羥乙基淀粉玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品www.27如何進(jìn)行液體復(fù)蘇嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標(biāo)指導(dǎo)治療），最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機(jī)械通氣12~15mmHg）②平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。如何進(jìn)行液體復(fù)蘇嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDTwww.28嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的限制性液體復(fù)蘇傳統(tǒng)：創(chuàng)傷休克低血壓應(yīng)立即進(jìn)行充分液體復(fù)蘇并使用血管活性藥物，以盡快提升血壓延遲、限制性液體復(fù)蘇：對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡鹽液維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的限制性液體復(fù)蘇傳統(tǒng)：創(chuàng)傷休克低血壓應(yīng)立即進(jìn)行充29開(kāi)放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開(kāi)放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)實(shí)驗(yàn)證301目前建議采用中等劑量擴(kuò)容2但何為“中等劑量”？1目前建議采用中等劑量擴(kuò)容2但何為“中等劑量”？www.th31容量負(fù)荷試驗(yàn)

用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)32SSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minSSC指南33容量負(fù)荷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2~5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3~7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液容量負(fù)荷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVP每10分鐘測(cè)定PAW34液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)傳統(tǒng)氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一血壓、心率、尿量、全身表現(xiàn)等新增指標(biāo)-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）

氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）

液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)傳統(tǒng)氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇35血乳酸

新增指標(biāo)-2

組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo)≤2mmol/L。血乳酸新增指標(biāo)-2組織氧供和氧需求失衡的間36堿剩余

反映全身組織灌流和酸中毒情況

-15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加

新增指標(biāo)-3堿剩余反映全身組織灌流和酸中毒情況-15mmol/L，37胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30

新增指標(biāo)-4胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況正38

混和靜脈血氧飽和度（Mi