鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物治療

鞘內(nèi)連續(xù)輸注系統(tǒng)植入的臨床應(yīng)用

浙醫(yī)一院余超

目錄定義&意義適應(yīng)癥IDDS植入手術(shù)IDDS藥物應(yīng)用IDDS并發(fā)癥可能一定義和分類鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)可植入式藥物輸注系統(tǒng)IDDS植入術(shù)是指將導(dǎo)管或和藥物輸注泵/輸注港分別置入患者椎管內(nèi)和皮下，通過IDDS系統(tǒng)將藥物輸注到患者椎管內(nèi)，作用于脊髓相應(yīng)的位點(diǎn)，阻斷疼痛等信號通過脊髓向大腦傳遞，從而達(dá)到控制疼痛等的目的。分類導(dǎo)管皮下隧道導(dǎo)管皮下隧道導(dǎo)管+port全植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置可植入藥泵可植入輸注港阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型

+NSAIDs

+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛鞘內(nèi)/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮

TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.鞘內(nèi)阿片類藥物作用方式阿片類藥腦脊液

脊髓背角阿片受體大腦阿片受體鎮(zhèn)痛硬膜外藥物輸注系統(tǒng)嗎啡不同給藥途徑比較鞘內(nèi)藥物輸注的優(yōu)勢治療常規(guī)鎮(zhèn)痛療法所無法減輕的病痛

可降低口服阿片類藥物的副作用，例如惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，以及便秘可減少或避免口服鎮(zhèn)痛劑增強(qiáng)日常生活能力對脊髓電刺激治療無效的患者可有效鎮(zhèn)痛LamerTJ:MayoClinProc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage.1996;11:71-80.

二、適應(yīng)癥癌痛經(jīng)三階梯治療疼痛控制不佳的晚期惡性腫瘤患者尤其是難治性頑固性疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移、神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟痛、癌性疼痛綜合征）非癌痛帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺痛骨質(zhì)疏松痛其他頑固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他應(yīng)用顱高壓、鞘內(nèi)化療、康復(fù)訓(xùn)練植入式藥泵三、鞘內(nèi)植入通道及患者自控鎮(zhèn)痛泵

的維護(hù)與管理流程適應(yīng)征手術(shù)知情同意書患者準(zhǔn)備物品藥品準(zhǔn)備PCA設(shè)定傷口護(hù)理患者評估藥物選擇與計算藥物配方并發(fā)癥處理其他準(zhǔn)備傷口維護(hù)自我評估PCA泵示教健康教育更換蝶形針更換藥盒自我觀察PCA鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛知情同意書疼痛評估耗材更換遠(yuǎn)程維護(hù)1.患者準(zhǔn)備：①血常規(guī)、凝血機(jī)制無異常；②脊柱MRI檢查：穿刺部位無腫瘤侵犯或椎體及附件破壞導(dǎo)致穿刺受限，椎管內(nèi)無占位性病變，腦脊液回流通暢。③術(shù)前告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及副作用，簽署《特殊治療知情同意書》、《特殊耗材使用知情同意書》、《鎮(zhèn)痛裝置使用知情同意書》2)IDDS植入技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：2.測試試驗：對植入IDDS系統(tǒng)的患者植入前應(yīng)常規(guī)行鞘內(nèi)嗎啡測試，常用鞘內(nèi)單次注射法，具體方法為：無菌治療室內(nèi)，常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔22G細(xì)針穿刺，穿刺成功可見見腦脊液從針尾滴出，一次性注入嗎啡注射劑。未曾使用阿片類藥物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用強(qiáng)阿片類藥物的患者可一次注入24小時口服計量的400-600分之一的劑量。2)IDDS植入技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)于植入前測試在癌痛患者不強(qiáng)調(diào)此專家共識第一次認(rèn)為以下患者可以考慮不做植入前測試：考慮到患者的社會經(jīng)濟(jì)因素；患者因終末性疾病如癌癥而時間緊迫。而對于一些慢性非惡性疼痛患者，如癱瘓、腦中風(fēng)者，術(shù)前測試是沒有必要或和有害的。對于晚期癌痛，專家共識強(qiáng)調(diào)在晚期癌痛患者植入前測試是不必要的，也是達(dá)不到預(yù)期目的的。測試流程表4建議用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛測試的藥物和劑量 患者選擇原則的更新對于慢性非癌痛患者常常伴隨著情緒、飲食、睡眠、個性等等方面的改變和失調(diào)。在決定是否IDDS永久植入時需要實現(xiàn)評估患者的心理和精神狀態(tài)。同時需要評估患者對測試和IDDS鎮(zhèn)痛的期望值、患者是否具有穩(wěn)定的精神狀態(tài)、社會支持網(wǎng)絡(luò)等。對于癌痛患者，專家共識認(rèn)為精神心理評估可能不必要因為有效鎮(zhèn)痛后能明顯改善患者精神狀態(tài)。同時，以往認(rèn)為只有預(yù)期壽命大于3個月的患者才考慮IDDS植入。最近文獻(xiàn)認(rèn)為有效鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛后晚期癌痛的患者壽命會得到不同程度的延長，因此，除了預(yù)期數(shù)天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考慮植入IDDS，但也需權(quán)衡考慮外科手術(shù)風(fēng)險、感染風(fēng)險和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛管理風(fēng)險等因素。3.手術(shù)準(zhǔn)備：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)應(yīng)在萬級以上非污染手術(shù)室進(jìn)行。導(dǎo)管植入須有C型臂X光機(jī)或DSA引導(dǎo)。4.裝置準(zhǔn)備：原則上，IDDS的植入應(yīng)有備份裝置，放置因裝置故障導(dǎo)致手術(shù)中斷或停止。2)IDDS植入技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備3)手術(shù)操作1、常規(guī)鞘內(nèi)植入手術(shù)室安排。病人側(cè)臥位，C型臂前后位腹部放射影象；Pr?sentationstitel2、常規(guī)L2/3或L3/4腰穿，腦脊液自由流出，特殊情況高位穿刺3)手術(shù)操作蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：

建議采用一種較淺的旁正中位斜穿方法。皮膚進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)與椎弓根平行，距正中線約1-2cm，在目標(biāo)椎板間隙之下約1-1.5脊突水平。3)手術(shù)操作Pr?sentationstitel3、放射影象引導(dǎo)下置入鞘內(nèi)導(dǎo)管；3)手術(shù)操作蛛網(wǎng)膜下腔置管：

應(yīng)根據(jù)患者疼痛部位或引起疼痛的病變部位來決定導(dǎo)管頂端的位置。3)手術(shù)操作皮下隧道與皮下囊袋：在手術(shù)前識別和標(biāo)記的PUMP位點(diǎn)準(zhǔn)備皮下囊袋。埋入深度不得超