甲狀舌管囊腫

甲狀舌管囊腫臨床路徑（2017年版）一、甲狀舌管囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對象。第一診斷為甲狀舌管囊腫（ICD10：Q89.202）行甲狀舌管囊腫切除術(shù)（ICD10:06.701）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：頸部正中半圓形腫物；體格檢查：觸診腫物呈囊性，位于皮下、舌骨與甲狀軟骨之間，表面光滑，隨吞咽上下移動；輔助檢查：超聲檢查。鑒別診斷：同位素檢查排除異位甲狀腺。（三） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD10:Q89.202甲狀舌管囊腫疾病編碼；無絕對手術(shù)禁忌；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑；對可能存在癌變或異位甲狀腺等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。標(biāo)準(zhǔn)住院日。<8天。住院期間的檢查項目。必需的檢查項目(1)血常規(guī)、血型、凝血功能，尿常規(guī)；(2)肝功能、腎功能、血糖；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；胸部X光片；心電圖；(6)腫物超聲檢查；(7)甲狀腺超聲或同位素掃描排除異位甲狀腺，并確定正常甲狀腺位置。根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目曾感染或囊腫較大時行頸部增強(qiáng)CT或MRI；肺功能、超聲心動圖檢查和血?dú)夥治龅取Ｖ委煼桨傅倪x擇。擇期手術(shù)切除。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015)43號附件)執(zhí)行。無明確感染史者，酌情預(yù)防性使用抗生素。反復(fù)感染史或存在痿管時，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。建議使用青霉素或頭胞一代或二代抗生素，術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)首次用藥，總療程不超過24小時。青霉素和頭胞過敏者使用克林霉素。（八） 手術(shù)日。手術(shù)日為住院第2-4日（根據(jù)術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定）。麻醉方式：全麻。手術(shù)方式：甲狀舌管囊腫切除術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管（片）。病理：術(shù)中冰凍病理及術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九） 術(shù)后恢復(fù)。<6天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭话闱闆r良好；無引流管或已拔除引流管（片）；切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院。術(shù)后診斷甲狀舌管囊腫癌變等情況。

二、甲狀舌管囊腫臨床路徑執(zhí)行表單適用對象:第一診斷甲狀舌管囊腫（ICD-10：Q89.202）；行甲狀舌管囊腫切除術(shù)（ICD10:06.701）患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日m天時間住院第1-3天住院第2-4天（手術(shù)日）住院第3-5天（術(shù)后第1日）*診療工作□詢問病史、體格檢查、初步診斷□完成入院記錄和首次病程記錄□開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單□上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案□完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代病情，簽署“手術(shù)知情同意書”□麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視、評估并記錄，簽署“麻醉知情同意書”□開術(shù)前醫(yī)囑□實(shí)施手術(shù)□開術(shù)后醫(yī)囑□完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄□向家屬交代術(shù)中情況及注意事項□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪□交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班□上級醫(yī)師查房：評估手術(shù)切口及并發(fā)癥，確定是否可以拔除引流管（片））。□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□II級護(hù)理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)□肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查□胸部X片、心電圖□甲狀腺B超手術(shù)醫(yī)囑：□全麻下行甲狀舌管囊腫切除術(shù)□抗菌藥物皮試□必要的術(shù)前用藥□必要時術(shù)前備血長期醫(yī)囑：□術(shù)后護(hù)理常規(guī)□I級護(hù)理□術(shù)后6小時半流食臨時醫(yī)囑：□心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液長期醫(yī)囑：□I級護(hù)理臨時醫(yī)囑：□切口換藥

護(hù)理工作□入院介紹、入院評估□健康宣教、心理護(hù)理□指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查□術(shù)刖準(zhǔn)備□定時巡視病房□觀察呼吸、切口滲血、伸舌是否自如□術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理□定時巡視病房□觀察患者病情變化□健康宣教變異口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第6-8天（術(shù)后第4天）診療工作□醫(yī)師查房□完成病程記錄□醫(yī)師查房□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，確定患者能否出院□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成出院小結(jié)和病案首頁的填寫□切口換藥、切口評估□向患者交代出院注意事項、復(fù)診時間□通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□II級護(hù)理長期醫(yī)囑：□I級護(hù)理臨時醫(yī)囑：□切口換藥□出院護(hù)理工作□觀察患者病情變化□健康宣教□觀察患者病情變化□健康宣教□觀察患者病情變化□健康宣教□協(xié)助患者辦理出