新生兒用藥特點(diǎn)

新生兒及兒童用藥第一臨床醫(yī)學(xué)院新生兒科王莉編輯ppt教學(xué)目的通過(guò)學(xué)習(xí)新生兒藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及新生兒對(duì)藥物反響特點(diǎn)，熟悉新生兒臨床用藥的特有反響及常見(jiàn)疾病的合理用藥。編輯ppt教學(xué)要求1、掌握新生兒藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。2、熟悉新生兒用藥的特有反響。3、熟悉新生兒常見(jiàn)疾病的合理用藥。4、了解新生兒對(duì)藥物反響特點(diǎn)。編輯ppt復(fù)習(xí)：小兒年齡分期胎兒期新生兒期：從出生～28天內(nèi)嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期青春期兒童：＜14周歲的小兒編輯ppt第1節(jié)新生兒及兒童發(fā)育不同階段的用藥特點(diǎn)編輯ppt一、新生兒用藥特點(diǎn)

生活環(huán)境宮內(nèi)到宮外巨大轉(zhuǎn)變

生活方式

呼吸建立，循環(huán)改變，消化啟動(dòng)編輯ppt生命有不能承受之重合理平安用藥編輯ppt新生兒------成人的縮影?發(fā)育變化的個(gè)體!編輯ppt臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。編輯ppt劑量、給藥間隔、途徑成熟程度病情

只按體重大小給藥是不全面的，更不是簡(jiǎn)單地將新生兒當(dāng)作成人按比例的縮小物來(lái)用藥。編輯ppt用藥如用兵！新生兒藥物毒性反響的發(fā)生率為24%；兒童及成人的發(fā)生率為6%～17%。NICU中，約有30%的新生兒遭致1種或1種以上的藥物不良反響，其中14.7%是致命的。編輯ppt同一藥物體內(nèi)過(guò)程新生兒與年長(zhǎng)兒差異大

吸收能力

組織分布藥物代謝血腦屏障不完善

藥物作用的發(fā)揮

㈠新生兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)編輯ppt１、藥物的吸收

藥物經(jīng)用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。取決于藥物理化性質(zhì)、機(jī)體狀況、給藥途徑。⑴經(jīng)胃腸道給藥①新生兒胃酸低，偏堿性出生：pH約為1~3；生后10天為6~8；后漸降。

編輯ppt故對(duì)不耐酸的口服青霉素類(lèi)吸收完全，生物利用度高，血藥濃度較成人高。②胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，可達(dá)6～8h，主要由胃吸收的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素吸收良好，但紅霉素頂峰出現(xiàn)晚。

編輯ppt③腸管長(zhǎng)度約4m，腸壁薄，血運(yùn)豐富，相對(duì)吸收面積增大，藥物吸收增加。〔安定、地高辛同成人；氯霉素口服因腸蠕動(dòng)不規(guī)律吸收慢〕

④直腸給藥簡(jiǎn)便易行、防止嘔吐給藥安全編輯ppt⑵胃腸道外給藥Ⅰ皮下或肌肉注射

新生兒肌肉組織和皮下脂肪少，局部血流灌注缺乏，注射容量極有限，增加容量或濃度均可以損害臨近組織，局部滯留形成硬結(jié)，故不適用。防止長(zhǎng)期肌注給藥編輯pptⅡ靜脈給藥

危重病兒給藥途徑途徑：頭皮或四肢靜脈，少用臍血管。

方法：直接靜脈推注，入莫非滴管，稀釋后緩慢或快速輸入血栓性靜脈炎

首選的給藥途徑

編輯pptⅢ.其他途徑鞘內(nèi)注射：難以透過(guò)血腦屏障的藥物：腦膜白血病、結(jié)腦、化腦、皮膚用藥：角質(zhì)層薄、粘膜嬌嫩吸收快、吸收率高中毒、機(jī)體損害。編輯ppt2、藥物分布早期取決于組織、器官血流量

最終分布：組織大小、脂肪含量、體液的pH、藥物的脂溶性，與血漿蛋白結(jié)合率、生物屏障

編輯ppt(1)體液及細(xì)胞外液容量大足月兒75%水早產(chǎn)兒85%的水；細(xì)胞外液占45%,故水溶性β內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)藥物的分布容積增大，細(xì)胞外液濃度下降，降低了水溶性藥物的血藥峰濃度，減弱了藥物最大效應(yīng)。按體重計(jì)算，那么需要較大劑量。

編輯ppt新生兒脂肪含量低,尤其早產(chǎn)兒僅占體重的1%～3%,足月兒占12%～15%,因此脂溶性藥物分布容積較小，血中游離藥物濃度升高，易中毒。如安定。新生兒腦富含脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育不完善，脂溶性藥物易入腦嗎啡，苯巴比妥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不良反響磺胺類(lèi)、呋塞米、慶大霉素等與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合白蛋白，使游離膽紅素易透過(guò)血腦屏障引起膽紅素腦病。編輯ppt(2)藥物與血漿蛋白結(jié)合率低：新生兒血漿蛋白濃度較成人低，蛋白與藥物的結(jié)合率低，游離藥物濃度過(guò)高，易引起不良反響。

編輯ppt如：苯巴比妥蛋白結(jié)合率為35%～40%，成人為60%苯妥英鈉游離型占11%，成人為6%～7%

藥理作用增強(qiáng)，易中毒，應(yīng)適當(dāng)減少劑量膽紅素與磺胺，水揚(yáng)酸，VitK3競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合白蛋白，藥物的游離型濃度增加，出現(xiàn)毒性；另造成膽紅素腦病編輯ppt(3)血腦屏障發(fā)育差有利于治療：藥物與血漿蛋白不結(jié)合的局部進(jìn)入

引起疾病：膽紅素腦病〔置換蛋白結(jié)合位點(diǎn)上的膽紅素〕

編輯ppt三、藥物的代謝肝臟，肝大小，酶系統(tǒng)新生兒肝相對(duì)大約占體重的4%，有利

編輯ppt酶系統(tǒng)不完善Ⅰ相反響酶P450活性在出生1周后達(dá)成人水平Ⅱ相反響酶需較長(zhǎng)時(shí)間才適應(yīng)有些藥物(磺胺類(lèi))代謝靠乙?；错?，但此反響酶活性需生后4周達(dá)成人水平，磺胺類(lèi)藥物游離型濃度較成人高

葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性?xún)H及成人的1％～2%，2月時(shí)達(dá)正常

編輯ppt葡萄糖醛酸化缺乏，藥物增加與硫酸、甘氨酸結(jié)合代謝產(chǎn)物與成人不同Ex茶堿早產(chǎn)兒咖啡因成人兒童3甲基黃嘌呤及其尿酸衍化物葡萄糖醛酸結(jié)合力2月齡始正常藥物代謝去除減慢，易蓄積中毒編輯ppt新生兒氯霉素與葡萄糖醛酸結(jié)合少，成人口服氯霉素后90%在24小時(shí)內(nèi)排出,而新生兒僅50%在24小時(shí)內(nèi)排出灰嬰綜合癥〔厭食、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肌肉松弛、進(jìn)而循環(huán)衰竭，全身呈灰白色〕

給藥間隔延長(zhǎng)編輯ppt新生兒硫酸結(jié)合能力好，起補(bǔ)償作用

〔eg.對(duì)乙酰氨基酚在成人與葡萄糖醛酸結(jié)合，在新生兒可與硫酸結(jié)合排泄〕編輯ppt4、藥物的排泄腎新生兒腎結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量少，GFR為成人的30%，腎血流量?jī)H為成人的40%，主要經(jīng)腎以原型排泄的藥物去除得慢－－如青霉素、氨基糖甙類(lèi)、氯霉素，血藥濃度過(guò)高∴日齡越小，WB越低，T1/2越長(zhǎng)編輯ppt(二)新生兒藥效學(xué)特點(diǎn)1、對(duì)藥物有超敏反響嗎啡呼吸抑制洋地黃中毒過(guò)量水楊酸酸中毒氯霉素麻痹性腸梗阻糖皮質(zhì)激素胰腺炎編輯ppt新生兒呼吸、心率快，耗氧量大，體溫不穩(wěn)定，都會(huì)影響藥物的作用編輯ppt(三)新生兒常見(jiàn)疾病的合理用藥

1、新生兒窒息定義：出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

正常新生兒出生時(shí)，2秒鐘嘆息，5秒鐘后啼哭，10秒鐘建立有效的呼吸，皮膚開(kāi)始轉(zhuǎn)紅。本質(zhì)：缺氧發(fā)生率國(guó)外5--6%，國(guó)內(nèi)4.7—8.9%

編輯pptABCDE方案(Airway) 盡量吸凈呼吸道粘液(Breathing) 建立呼吸，增加通氣(Circulation) 維持正常循環(huán)，保證足夠 心搏出量(Drug) 藥物治療(Evaluation) 評(píng)價(jià)A是根本，B是關(guān)鍵編輯pptDrug治療

腎上腺素指征100%氧充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分劑量及方式0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入0.5~1ml/kg,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入5分鐘后可重復(fù)一次編輯ppt

擴(kuò)容劑指征給藥30秒后，HR<100次/分，血容量缺乏劑量全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈輸注編輯ppt碳酸氫鈉稀釋通氣改善指征經(jīng)處理效果不明顯時(shí)，確定有代謝性酸中毒劑量5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡糖液，緩慢靜脈推注編輯ppt必要時(shí)預(yù)防感染抗生素編輯ppt2、新生兒驚厥新生兒常見(jiàn)危重病癥。

病因：顱腦病變代謝障礙感染遺傳性疾病

編輯pptⅠ止驚藥物首選苯巴比妥，20mg/kg，維持量：3-5mg/kg/d，q12h，負(fù)荷量后12-24h給予。不良反響：呼吸抑制，低血壓其次安定：、水合氯醛其次安定：0.3mg/kgIV不良反響；呼吸抑制、低血壓、尿潴留水合氯醛編輯ppt二、新生兒驚厥Ⅱ?qū)σ蛑委煹脱}、低血糖、低血鎂、VitB6依賴(lài)等10%Ca-GS：2ml/kgMgSO4：0.2ml/kg〔25%〕VitB6：50-100mgIV紙片法血糖低血糖靜推10%GS，2ml/kg糖速8mg/kg/min靜滴Ⅲ對(duì)癥處理編輯ppt三、新生兒敗血癥定義：致病菌進(jìn)入新生兒血液循環(huán)內(nèi)并生長(zhǎng)繁殖而造成全身各系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。

致病菌：細(xì)菌學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)、胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)、涂片革蘭染色找多核細(xì)胞和胞內(nèi)細(xì)菌、尿培養(yǎng)、腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng)。

2.病原菌抗原及ＤＮＡ檢測(cè)編輯ppt非特異性檢查(1)白細(xì)胞(ＷＢＣ)計(jì)數(shù):出生12ｈ以后采血結(jié)果較為可靠。ＷＢＣ減少(<5×109/Ｌ),或ＷＢＣ增多(≤3ｄ者ＷＢＣ>25×109/Ｌ;>3ｄ者ＷＢＣ>20×109/Ｌ)。

(2)白細(xì)胞分類(lèi):桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞(Ｉ/Ｔ)≥0.16。

(3)Ｃ反響蛋白(ＣＲＰ):為急相蛋白中較為普遍開(kāi)展且比較靈敏的工程,炎癥發(fā)生6～8ｈ后即可升高,≥8μｇ/ｍｌ(末梢血方法)。(4)血小板≤100×109/Ｌ。(5)微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。編輯ppt(一)抗菌藥物應(yīng)用

1.一般原那么:

(1)臨床診斷敗血癥,在使用抗生素前收集各種標(biāo)本,不需等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果,即應(yīng)及時(shí)使用抗生素。

(2)根據(jù)病原菌可能來(lái)源初步判斷病原菌種,病原菌未明確前可選擇既針對(duì)革蘭陽(yáng)性(Ｇ+)菌又針對(duì)革蘭陰性(Ｇ-)菌的抗生素,可先用兩種抗生素,但應(yīng)掌握不同地區(qū)、不同時(shí)期有不同優(yōu)勢(shì)致病菌及耐藥譜,經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素。

(3)一旦有藥敏結(jié)果,應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整,盡量選用一種針對(duì)性強(qiáng)的抗生素;如臨床療效好,雖藥敏結(jié)果不敏感,亦可暫不換藥。

(4)一般采用靜脈注射,療程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化膿性腦膜炎(簡(jiǎn)稱(chēng)化腦)者,療程14～21ｄ編輯ppt2.主要針對(duì)Ｇ+菌的抗生素:

(1)青霉素與青霉素類(lèi):如為鏈球菌屬(包括ＧＢＳ、肺炎鏈球菌、Ｄ組鏈球菌如糞鏈球菌等)感染,首選青霉素Ｇ。對(duì)葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和ＣＮＳ,青霉素普遍耐藥,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)等。

(2)第一、二代頭孢菌素:頭孢唑啉為第一代頭孢中較好的品種,主要針對(duì)Ｇ+菌,對(duì)Ｇ-菌有局部作用,但不易進(jìn)入腦脊液;頭孢拉定對(duì)Ｇ+和Ｇ-球菌作用好,對(duì)Ｇ-桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛,對(duì)Ｇ+菌比第一代稍弱,但對(duì)Ｇ-及β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng),故對(duì)Ｇ-菌更有效。

(3)萬(wàn)古霉素:作為二線(xiàn)抗Ｇ+菌抗生素,主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌(ＭＲＳ)。編輯ppt3.主要針對(duì)Ｇ-菌的抗生素:

(1)第三代頭孢菌素:優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸道桿菌最低抑菌濃度低,極易進(jìn)入腦脊液,常用于Ｇ-菌引起的敗血癥和化腦,但不宜經(jīng)驗(yàn)性地單用該類(lèi)抗生素,因?yàn)閷?duì)金葡菌、李斯特桿菌作用較弱,對(duì)腸球菌完全耐藥。常用:頭孢噻肟、頭孢哌酮(不易進(jìn)入腦脊液)、頭孢他啶(常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)的化腦)、頭孢曲松(可作為化腦的首選抗生素,但新生兒黃疸時(shí)慎用)。(2)哌拉西林:對(duì)Ｇ-菌及ＧＢＳ均敏感,易進(jìn)入腦脊液。

編輯ppt(3)氨芐西林:雖為廣譜青霉素,但因?qū)Υ竽c埃希菌耐藥率太高,建議對(duì)該菌選用其他抗生素。(4)氨基糖苷類(lèi):主要針對(duì)Ｇ-菌,對(duì)葡萄球菌滅菌作用亦較好,但進(jìn)入腦脊液較差。阿米卡星因?qū)π律鷥阂自斐啥拘?、腎毒性,如有藥敏試驗(yàn)的依據(jù)且有條件監(jiān)測(cè)其血藥濃度的單位可以慎用,不作為首選,并注意臨床監(jiān)護(hù)。奈替米星的耳腎毒性較小。(5)氨曲南:為單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,對(duì)Ｇ-菌的作用強(qiáng),β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,不良反響少。

編輯ppt4.針對(duì)厭氧菌:用甲硝唑。5.其他廣譜抗生素:

(1)亞胺培南+西司他丁:為新型β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素(碳青霉烯類(lèi)),對(duì)絕大多數(shù)Ｇ+及Ｇ-需氧和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用,對(duì)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性,常作為第二、三線(xiàn)抗生素。但不易通過(guò)血腦屏障,且有引起驚厥的副作用,故不推薦用于化膿性腦膜炎。

(2)頭孢吡肟:為第四代頭孢菌素,抗菌譜廣,對(duì)Ｇ+及Ｇ-均敏感,對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,且不易發(fā)生耐藥基因突變,但對(duì)ＭＲＳ不敏感。

編輯ppt(二)保持機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定如注意保暖、供氧、糾正酸堿平衡失調(diào),維持營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)平衡及血循環(huán)穩(wěn)定等。

(三)增加免疫功能及其他療法早產(chǎn)兒及嚴(yán)重感染者可用靜注免疫球蛋白(ＩＶＩＧ)200～600ｍｇ/ｋｇ,每日1次,3～5天。嚴(yán)重感染者尚可行換血療法。編輯ppt4、新生兒呼吸窘迫綜合征定義：由于缺乏肺外表活性物質(zhì)(PS)所致，表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。

常見(jiàn)早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高。

編輯ppt治療：PS適應(yīng)征PS原發(fā)性缺乏：NRDSPS繼發(fā)性缺乏：ARDS、MAS、感染等預(yù)防性應(yīng)用PS的意義循證醫(yī)學(xué)證明：“六個(gè)減少〞減少死亡率減少?lài)?yán)重RDS的發(fā)生減少肺部并發(fā)癥〔CLD、氣漏等〕減少其他臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥〔如IVH〕減少機(jī)械通氣的使用及其并發(fā)癥減少總體治療費(fèi)用編輯ppt編輯pptBefore

After編輯ppt最正確劑量1、每種PS藥品研制者各有推薦劑量2、多數(shù)報(bào)道每次100mg/kg3、也有首劑200mg/kg，后用100mg/kg4、也有每次50~100mg/kg使用PS的最正確方法？1、干粉劑：用前加生理鹽水2~3ml搖勻2、混懸劑：用前解凍搖勻3、在暖箱中預(yù)熱，易使PS顆粒分散4、用PS前先給患兒清理呼吸道編輯ppt吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、糾酸、預(yù)防感染、對(duì)癥處理編輯ppt5、新生兒黃疸和溶血定義生理性黃疸與病理性黃疸病因〔新生兒溶血病因〕膽紅素腦病:血中膽紅素透過(guò)血腦屏障，造成中樞性核黃疸。非死即殘。

編輯ppt新生兒黃疸的治療編輯ppt5%SB編輯ppt新生兒黃疸的藥物治療1.酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥和尼可剎米2.減少腸肝循環(huán)：藥用炭溶液、瓊脂、思密達(dá)等3.抑制溶血過(guò)程：人血免疫球蛋白4.減少膽紅素形成：輸白蛋白、堿化血液5.錫-原卟啉編輯ppt第2節(jié)新生兒及兒童用藥本卷須知一、明確診斷，合理選藥

有針對(duì)性感染性疾病選擇藥物的依據(jù)：病原學(xué)病情及療效毒副作用藥動(dòng)學(xué)注意：?jiǎn)我挥盟?、價(jià)廉、易得、輔助治療編輯ppt二、防止抗生素、糖皮質(zhì)激素的濫用

1.嚴(yán)格控制抗生素使用指征，以防真菌或耐藥菌的二重感染、抗生素不良反響。肝腎功能受損時(shí)謹(jǐn)慎選用抗生素。病毒感染：上感、腹瀉非感染性疾?。耗c痙攣、生理性腹瀉

2.嚴(yán)格控制糖皮質(zhì)激素的使用指征，注意其副作用。編輯ppt糖皮質(zhì)激素

作用：抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗免疫

副作用：抑制免疫、抑制生長(zhǎng)發(fā)育、抑制骨骼生長(zhǎng)、易患感染性疾病，故使用時(shí)注意防止誘發(fā)：結(jié)核病、糖尿病、潰瘍病、高血壓、菌群失調(diào)。編輯ppt三、選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑

1.口服：輕癥及年長(zhǎng)兒。如：溶液劑、乳劑、糖漿劑、醑劑、片劑、粉劑等。

2.肌肉注射：有益于吸收，但對(duì)組織有刺激性或過(guò)酸過(guò)堿的藥物不宜做肌肉注射。如氯化鈣、青霉素。編輯ppt3.皮下注射：預(yù)防接種、胰島素治療、4.靜脈注射：新生兒及危重患兒的主要治療途徑。作用迅速、療效確定可靠。5.其他途徑：呼吸道吸入、滴眼〔耳、鼻〕、漱口、局部給藥。新生兒不宜直腸給藥、慎皮膚給藥。編輯ppt四、嚴(yán)格掌握用藥劑量〔采用有效量〕常用劑量計(jì)算方法：1.體重：小兒劑量=成人劑量×小兒體重/70kg

2.成人劑量折算:見(jiàn)表8-1

3.體外表積：小兒劑量=成人劑量×小兒體外表積/1.73m2

小兒體外表積=體重×0.035+0.1(10歲以上，每增加5kg，增加0.1m2體外表積)編輯ppt五、注意給藥時(shí)間及間隔

1.考慮藥物性質(zhì)、機(jī)體消化吸收功能、生物鐘等。2.給藥間隔參照藥物半衰期、給藥劑量、患兒身體狀況、肝腎功能等。編輯ppt六、重視藥物依存性1.保證療效的根底上，減少給藥次數(shù)及縮短療程。每日1次，依從性75%；每日4次，依從性42%；療程3-5天，依從性51%；療程7天，依從性20