循證醫(yī)學(xué) 課程課件

臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專業(yè)知識(shí)小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)(PRCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個(gè)體化!可靠?正確?臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專業(yè)知識(shí)小范圍的臨床研究前瞻性、1循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科肖文良循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科2循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實(shí)例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查和治療方案進(jìn)行循證實(shí)踐的過(guò)程為例，介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實(shí)例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查3一.診斷性試驗(yàn)方法的分析與評(píng)價(jià)一.診斷性試驗(yàn)方法的分析與評(píng)價(jià)4什么是冠心病?

什么是冠心病?5什么是急性心肌梗死?

什么是急性心肌梗死?6病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來(lái)診。A型性格，嗜煙酒，高血壓5年，血壓最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心律規(guī)則，心音低鈍。病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來(lái)7初步診斷（驗(yàn)前概率）心絞痛？心肌梗死？主動(dòng)脈夾層？肺動(dòng)脈栓塞？……初步診斷（驗(yàn)前概率）心絞痛？8基本概念驗(yàn)前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計(jì)該患者可能患病的概率。基本概念驗(yàn)前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計(jì)該患者可能患病的9疾病診斷的基本依據(jù)病因臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）特殊檢查（化驗(yàn)、病理、影像檢查）疾病診斷的基本依據(jù)病因10特殊檢查（診斷性試驗(yàn)）指對(duì)疾病進(jìn)行診斷的實(shí)驗(yàn)方法包括所有獲取臨床信息的方法如實(shí)驗(yàn)室、病理、影像診斷等。特殊檢查（診斷性試驗(yàn)）指對(duì)疾病進(jìn)行診斷的實(shí)驗(yàn)方法11心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（CK-MB，TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）············心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）12診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(Jaeschke1994)真實(shí)性

1.是否用盲法作過(guò)獨(dú)立的對(duì)比研究？2.該診斷性試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V？3.診斷性試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果是否會(huì)影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用？4.如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例是否也具有同樣的真實(shí)性？重要性

5.有無(wú)診斷和鑒別診斷價(jià)值？6.敏感性和特異性如何？實(shí)用性

7.該實(shí)驗(yàn)是否能在本單位開(kāi)展？8.應(yīng)用該實(shí)驗(yàn)?zāi)芊裼行岣唑?yàn)前概率？9.應(yīng)用該實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有助于我們的臨床決策？診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(Jaeschke1994)真實(shí)性13心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心肌梗死的診斷性試驗(yàn)14心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心肌梗死的診斷性試驗(yàn)15心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心肌梗死的診斷性試驗(yàn)16基本概念金標(biāo)準(zhǔn)——國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，又稱“標(biāo)準(zhǔn)診斷”?；靖拍罱饦?biāo)準(zhǔn)——國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床醫(yī)師公認(rèn)17診斷性試驗(yàn)多排螺旋CT（MSCT）診斷性試驗(yàn)多排螺旋CT（MSCT）18診斷試驗(yàn)敏感性和特異性測(cè)定診斷試驗(yàn)敏感性和特異性測(cè)定19基本概念敏感度（Se）——即實(shí)際有病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判斷為有病的百分比，又稱真陽(yáng)性率。特異度（Sp）——即實(shí)際無(wú)病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判斷為無(wú)病的百分比，又稱真陰性率。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)——指診斷性試驗(yàn)陽(yáng)性者不患目標(biāo)疾病的可能性。陰性預(yù)測(cè)值(NPV)——指診斷性試驗(yàn)陰性者患目標(biāo)疾病的可能性?；靖拍蠲舾卸龋⊿e）——即實(shí)際有病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判20診斷試驗(yàn)“四格表法”敏感度(Se)=a/(a+c)特異度(Sp)=d/(b+d)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)=b/(a+b)陰性預(yù)測(cè)值(NPV)=c/(c+d)診斷試驗(yàn)“四格表法”敏感度(Se)=a/(a+c)21

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3輕度狹窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狹窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狹窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6MSCTDiagnosticaccuracytod22MSCT缺點(diǎn)出結(jié)果慢。對(duì)心律、心率有要求。圖像質(zhì)量受影響因素多。MSCT缺點(diǎn)出結(jié)果慢。23AMI的標(biāo)準(zhǔn)診斷

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）LAD95%RCA95%AMI的標(biāo)準(zhǔn)診斷冠狀動(dòng)脈造影（CAG）LAD95%RCA924基本概念組合性診斷標(biāo)準(zhǔn)—多項(xiàng)診斷性試驗(yàn)組合，彌補(bǔ)單一方法敏感性或特異性不足的缺點(diǎn)。基本概念組合性診斷標(biāo)準(zhǔn)—多項(xiàng)診斷性試驗(yàn)組合，彌補(bǔ)單一方法敏感25診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）26診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）27

STEMI的心電圖診斷定性定位定范圍STEMI的心電圖診斷定性28病歷摘要心電圖竇性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。病歷摘要心電圖29

心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間30

心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間31病歷摘要病歷摘要32AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式

缺血性胸痛心電圖演變心肌壞死標(biāo)志物陽(yáng)性1+1模式cTnI/T陽(yáng)性+下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)①缺血性胸痛②ST段抬高或壓低③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術(shù)后AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式33AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式

缺血性胸痛√心電圖演變√心肌壞死標(biāo)志物陽(yáng)性√1+1模式cTnI/T陽(yáng)性√+下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)①缺血性胸痛√②ST段抬高或壓低√③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術(shù)后AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式34初步診斷心絞痛？心肌梗死？主動(dòng)脈夾層？肺動(dòng)脈栓塞？……初步診斷心絞痛？35病歷摘要臨床診斷1冠狀動(dòng)脈性心臟病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ級(jí)(Killip)2高血壓病三級(jí)病歷摘要臨床診斷36課間休息課間休息37二.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)二.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)38提出問(wèn)題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問(wèn)題。提出問(wèn)題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問(wèn)題。39提出問(wèn)題的重要性循證醫(yī)學(xué)第一步醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要臨床工作的需要臨床科研的需要提出問(wèn)題的重要性循證醫(yī)學(xué)第一步40找準(zhǔn)臨床問(wèn)題的條件強(qiáng)烈的責(zé)任心豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)的基本功邏輯思維能力找準(zhǔn)臨床問(wèn)題的條件強(qiáng)烈的責(zé)任心41提出臨床問(wèn)題的范圍病因診斷治療預(yù)后提出臨床問(wèn)題的范圍病因42提出問(wèn)題的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干預(yù)措施。C（Comparisons）----即對(duì)照措施。O（Outcomes）--------即結(jié)局。提出問(wèn)題的模式PICO格式43結(jié)合病例提出問(wèn)題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?2.該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？結(jié)合病例提出問(wèn)題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?44循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資源教科書專著專家指南數(shù)據(jù)庫(kù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資源教科書451.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見(jiàn)，由專業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床行為規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)特定的臨床問(wèn)題采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ā?.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見(jiàn)46指南制定的必要性臨床實(shí)踐的極大差異醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲醫(yī)療措施的使用不當(dāng)指南制定的必要性臨床實(shí)踐的極大差異47指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為節(jié)約醫(yī)療資源提高治療效果醫(yī)療保險(xiǎn)憑證自我保護(hù)依據(jù)指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為48造成指南不可靠的原因?qū)嶒?yàn)誤差；對(duì)照組變異；統(tǒng)計(jì)方法偏倚；方法上的欠缺；證據(jù)可靠性差；結(jié)果片面分析；糟糕的系統(tǒng)性回顧（Badsystematicreview）；未能披露利益沖突；投票小組不能代表全部專家；……造成指南不可靠的原因?qū)嶒?yàn)誤差；49科研論文不端行為樣本擴(kuò)大；數(shù)據(jù)造假；抄襲拼湊；他人代筆；藥廠資助；……科研論文不端行為樣本擴(kuò)大；50中國(guó)學(xué)術(shù)“雙十”震撼世界2008年中國(guó)SCI論文數(shù)首次突破10萬(wàn)篇，位列世界第二，僅次于美國(guó)，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇學(xué)術(shù)稿被撤，中國(guó)占10%。中國(guó)學(xué)術(shù)“雙十”震撼世界2008年中國(guó)SCI論文數(shù)首次突破151指南的評(píng)價(jià)原則真實(shí)性：1.是否全面系統(tǒng)地收集了所有最新的有關(guān)證據(jù)？2.是否對(duì)每一條推薦意見(jiàn)標(biāo)注了證據(jù)級(jí)別和文獻(xiàn)出處？

適用性：（1）指南涉及疾病是否在本地發(fā)病率太低？（2）病人和社區(qū)對(duì)于干預(yù)措施的看法是否與指南相符？（3）應(yīng)用指南的花費(fèi)和社區(qū)資源是否匹配？（4）地域、傳統(tǒng)、權(quán)威、法律或行為障礙是否太大？

指南的評(píng)價(jià)原則真實(shí)性：52臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了臨床指南的標(biāo)準(zhǔn)——臨床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21個(gè)關(guān)于薈萃分析的標(biāo)準(zhǔn)和8個(gè)關(guān)于指南的標(biāo)準(zhǔn)。臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所（53指南的應(yīng)用原則個(gè)體化原則適用性原則時(shí)效性原則后效評(píng)價(jià)原則指南的應(yīng)用原則個(gè)體化原則542.數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)（Database）是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來(lái)組織、存儲(chǔ)和管理數(shù)據(jù)的倉(cāng)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)有很多種類型，從最簡(jiǎn)單的存儲(chǔ)有各種數(shù)據(jù)的表格到能夠進(jìn)行海量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的大型數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)都在各個(gè)方面得到了廣泛的應(yīng)用。2.數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)（Database）是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來(lái)組織、存55結(jié)合病例提出問(wèn)題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?2.該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？結(jié)合病例提出問(wèn)題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?56證據(jù)檢索

1.檢索資源

資料庫(kù)包括：Cochrane圖書館、ACPJournalClub、PubMed、臨床實(shí)踐指南庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。2.關(guān)鍵詞和檢索策略

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI術(shù)（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治療（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

證據(jù)檢索

1.檢索資源

57證據(jù)檢索3.檢索結(jié)果⑴AMI溶栓治療與PCI治療對(duì)比的相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到5篇相關(guān)指南、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因預(yù)防AMI室性心律失常相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到相關(guān)指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。證據(jù)檢索3.檢索結(jié)果58證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素真實(shí)性（隨機(jī)、盲法、基線水平、隨訪時(shí)間、統(tǒng)計(jì)、結(jié)果、結(jié)論、引申、偏倚）重要性（正效性、負(fù)效性、正負(fù)效強(qiáng)度）適用性（整體及亞組證據(jù)、醫(yī)療水平等）科學(xué)性先進(jìn)性證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素真實(shí)性（隨機(jī)、盲法、基線水平、隨訪時(shí)間、統(tǒng)59證據(jù)評(píng)價(jià)1.溶栓治療還是PCI的問(wèn)題

⑴RCT研究大量RCT已證實(shí)：早期、快速、充分、持久、有效開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），能挽救更多的瀕死心肌，成為改善AMI患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。再灌注治療方法有三種：PCI、溶栓和急診CABG，后一種方法開(kāi)展不多，前兩種各有其優(yōu)缺點(diǎn)，何種方法更佳，決定于開(kāi)通IRA速度和危險(xiǎn)性。證據(jù)評(píng)價(jià)1.溶栓治療還是PCI的問(wèn)題60證據(jù)評(píng)價(jià)

⑵Meta分析Keeley等對(duì)23個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，比較了直接PCI與溶栓治療AMI的效果。結(jié)果顯示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)方面均優(yōu)于溶栓治療，獨(dú)立于不同的溶栓劑和是否轉(zhuǎn)院行PCI術(shù)。在長(zhǎng)期隨訪中也顯示：直接PCI術(shù)治療AMI仍然優(yōu)于溶栓治療。結(jié)論是直接PCI術(shù)治療AMI優(yōu)于溶栓治療。證據(jù)評(píng)價(jià)⑵Meta分析61證據(jù)評(píng)價(jià)⑶指南意見(jiàn)ACC/AHA（2011）、ESC（2011）、中國(guó)PCI指南（2010）等，均提出了AMI治療的再灌注策略——時(shí)間就是心肌（Timeismuscle），條件允許首選PCI！證據(jù)評(píng)價(jià)⑶指南意見(jiàn)62證據(jù)評(píng)價(jià)步驟1：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性。根據(jù)：①發(fā)病時(shí)間；②危險(xiǎn)分層；③溶栓風(fēng)險(xiǎn)；④轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間。步驟2：決定首選溶栓還是PCI術(shù)。⑴發(fā)病3h內(nèi)，PCI或PCI均可，取決于速度。⑵高危\溶栓禁忌\就診較晚(3-12h)，首選PCI。證據(jù)評(píng)價(jià)步驟1：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性。63證據(jù)評(píng)價(jià)患者發(fā)病30min。本院具備PCI條件。有熟練進(jìn)行PCI人員。患者經(jīng)濟(jì)條件比較好。家屬積極要求介入治療。證據(jù)評(píng)價(jià)患者發(fā)病30min。64實(shí)施決策（一）經(jīng)過(guò)資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情，以及醫(yī)院條件和技術(shù)水平，并考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件以及家屬的意見(jiàn)后，決定采用直接PCI術(shù)。實(shí)施決策（一）經(jīng)過(guò)資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情65證據(jù)評(píng)價(jià)2.預(yù)防性使用利多卡因能否降低AMI病死率

在上世紀(jì)80年代以前，雖然無(wú)RCT證據(jù)支持，但多數(shù)專家將預(yù)防性使用利多卡因作為AMI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。直到多項(xiàng)RCT和Meta分析結(jié)果發(fā)表，才改變了人們的觀念。證據(jù)評(píng)價(jià)2.預(yù)防性使用利多卡因能否降低AMI病死率66證據(jù)評(píng)價(jià)⑴RCT研究1999年，Sadowski等評(píng)估了21個(gè)RCT，結(jié)果顯示，利多卡因治療組室顫的減少無(wú)顯著性差異，而病死率卻顯著性增加。⑵Meta分析1989年，Hine等進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明，AMI住院前監(jiān)護(hù)的患者給予利多卡因并不能減少病死率，住院期間監(jiān)護(hù)的無(wú)并發(fā)癥AMI給予利多卡因可增加病死率。結(jié)論是AMI患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。證據(jù)評(píng)價(jià)⑴RCT研究67證據(jù)評(píng)價(jià)⑶指南意見(jiàn)ACC/AHA指南、ESC指南和中國(guó)指南等都將AMI患者預(yù)防性使用利多卡因作為Ⅲ類推薦（B級(jí)證據(jù)）。證據(jù)評(píng)價(jià)⑶指南意見(jiàn)68實(shí)施決策（二）經(jīng)過(guò)資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情（無(wú)任何室性心律失常），決定不應(yīng)采用利多卡因進(jìn)行預(yù)防性治療。實(shí)施決策（二）經(jīng)過(guò)資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情69決策實(shí)施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，行碘過(guò)敏試驗(yàn)后立即送往導(dǎo)管室行急診PCI治療。決策實(shí)施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷60070CAG結(jié)果CAG結(jié)果71PCI治療PCI治療72PCI結(jié)果PCI結(jié)果73后效評(píng)估術(shù)后ECG后效評(píng)估術(shù)后ECG74后效評(píng)估一周后UCG

LA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%下壁室壁運(yùn)動(dòng)稍減弱，三尖瓣少量返流。后效評(píng)估一周后UCG75后效評(píng)估患者住院一周出院，出院后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd）治療、調(diào)脂和降壓治療，一月后隨訪患者病情穩(wěn)定，已恢復(fù)日常工作。后效評(píng)估患者住院一周出院，出院后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林76小結(jié)本章通過(guò)一例急性心肌梗死患者的循證治療實(shí)踐，學(xué)習(xí)如何將循證醫(yī)學(xué)的理論和方法用于解決臨床實(shí)際問(wèn)題。第一步：提出問(wèn)題，采用PICO法提出一個(gè)具體而又有重要意義的臨床問(wèn)題。第二步：尋找證據(jù)，設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)臋z索詞和檢索策略。第三步：評(píng)價(jià)證據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，從證據(jù)的真實(shí)性、重要性、適用性作出評(píng)價(jià)。第四步：實(shí)施決策，采用當(dāng)前最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，同時(shí)考慮病人的意愿，給予病人最好的臨床治療。第五步：后效評(píng)價(jià)，就是了解循證治療后的療效，病人的不良反應(yīng)，以及病人和家屬對(duì)治療的評(píng)價(jià)。小結(jié)本章通過(guò)一例急性心肌梗死患者的循證治療實(shí)踐，學(xué)習(xí)如何將循77循證醫(yī)學(xué)課程ppt課件78“醫(yī)學(xué)生在學(xué)校接受的知識(shí)，十年后其中一半可能是錯(cuò)誤的?！盨ydneyBurwell“醫(yī)學(xué)生在學(xué)校接受的知識(shí)，十年后其中一半可能是錯(cuò)誤的?！?9基本概念陽(yáng)性似然比(+LR)——真陽(yáng)性在“有病”患者中的比例與假陽(yáng)性在“無(wú)病”例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)的比值，比值愈大則患病的概率愈大。ROC曲線——又稱受試者工作特征曲線，常用于正常值臨界點(diǎn)的選擇。制圖時(shí)以敏感度為縱坐標(biāo)，而以特異度為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，將各點(diǎn)聯(lián)成曲線，即可繪成ROC曲線?；靖拍铌?yáng)性似然比(+LR)——真陽(yáng)性在“有病”患者中80基本概念臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguideline，CPG）系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組指導(dǎo)性文件，以幫助醫(yī)生和病人針對(duì)具體的臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)處理，從而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨床路徑（clinicalpathway,CP）醫(yī)院的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，所制定的一套有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。基本概念臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeg81病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果的評(píng)價(jià)原則真實(shí)性1.病人分組是否明確？干擾因素是否組間一致？2.不同組別測(cè)量方法是否一致？是否采用了盲法？3.觀察期是否足夠長(zhǎng)？是否包括全部納入的病例？4.研究結(jié)果是否滿足因果關(guān)系的一些判定原則？1）因果效應(yīng)的先后順序是否合理？2）危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系？3）是否符合此消彼長(zhǎng)的流行病學(xué)規(guī)律？4）因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？5）病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分？

病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果的評(píng)價(jià)原則真實(shí)性8