《醫(yī)用局部解剖學(xué)第五章腹部第四節(jié)結(jié)腸上區(qū)》課件下

醫(yī)用局部解剖學(xué)第五章腹部

第四節(jié)結(jié)腸上區(qū)（下）

醫(yī)用局部解剖學(xué)第五章腹部（五）肝外膽道

組成：肝左管、肝右管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管

1．膽囊與膽囊管(1)膽囊：可儲(chǔ)存和濃縮膽汁，膽囊位于膽囊窩內(nèi)。（五）肝外膽道組成：肝左管、肝右管、肝總管、膽囊、膽囊管和(1)膽囊：底：穿孔的好發(fā)部位體：膨大頸：細(xì)而彎曲，其上部有囊狀

膨出，稱Hartmann囊分部(1)膽囊：底：穿孔的好發(fā)部位分部毗鄰：上方：肝下后方：十二指腸上部及橫結(jié)

腸左：幽門右：結(jié)腸右曲前：腹前壁毗鄰：上方：肝膽囊動(dòng)脈：起于肝固有動(dòng)脈的右支(肝右動(dòng)脈)位置：膽囊三角(Calot三角)：由膽囊管、肝總管和肝臟面圍成，是手術(shù)中尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。膽囊動(dòng)脈：起于肝固有動(dòng)脈的右支(肝右動(dòng)脈)位置：膽囊變異：發(fā)自肝左動(dòng)脈，或來(lái)自肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸、肝總動(dòng)脈或肝右迷走動(dòng)脈；還有雙膽囊動(dòng)脈等。膽囊切除時(shí)應(yīng)辨認(rèn)，應(yīng)盡可能靠近膽囊結(jié)扎。變異：(2)膽囊管：

近膽囊頸的一段有螺旋狀的粘膜皺襞，稱Heister瓣，膽結(jié)石常嵌頓于此處，引起膽囊炎或膽囊積液。Heister瓣：(2)膽囊管：近膽囊頸的一段有螺旋狀的粘膜皺襞，稱H

膽囊管一般呈銳角與肝總管匯合，但常有變異，如膽囊管經(jīng)肝總管前或后與肝總管呈銳角匯合(61％);

膽囊管與肝總管平行至十二指腸上部之后匯合(36％);

膽囊管與肝右管匯合(3％);

膽囊管很短或缺如。變異：膽囊管一般呈銳角與肝總管匯合，但常有變異，如膽囊管(3)膽囊的神經(jīng)、淋巴：主要來(lái)自迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，通過(guò)腹腔叢，伴膽囊動(dòng)脈走行分布至膽囊。

神經(jīng)：

除注入肝淋巴結(jié)外，尚與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。此外，肝和膽囊的淋巴管相溝通，注入腸系膜上淋巴結(jié)。淋巴：(3)膽囊的神經(jīng)、淋巴：主要來(lái)自迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，通過(guò)腹2．肝管、肝總管及膽總管

肝內(nèi)小膽管肝左、右管肝總管副肝管(6％～10％)膽總管膽囊管（1）肝管2．肝管、肝總管及膽總管肝內(nèi)小膽管肝左、右管肝總管副肝管(（2）膽總管分成4段：十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁段：在此處常與胰管匯

合擴(kuò)大成為肝胰壺腹

①膽總管括約?、谝裙芾s?、鄹我葔馗估s肌肝胰壺腹周圍的Oddi括約肌三部分組成：（2）膽總管分成4段：十二指腸上段①膽總管括約肌肝胰壺腹周圍(六)胰

1．位置與毗鄰位置：位于腹膜后間隙內(nèi)，橫位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，平對(duì)第1～2腰椎，長(zhǎng)12～15cm。(六)胰1．位置與毗鄰位置：位于腹膜后間隙內(nèi)，橫位于腹右端：被十二指腸環(huán)抱毗鄰：前面：隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰后方：有下腔靜脈、膽總管、肝門靜

脈和腹主動(dòng)脈左端：接觸脾門右端：被十二指腸環(huán)抱毗鄰：前面：隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰后方：有下腔2．分部頭：胰頭癌或慢性胰腺炎時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和十二指腸受壓的癥狀。胰頭后下面的鉤突將肝門靜脈起始部和腸系膜上血管夾在胰實(shí)質(zhì)中。胰頭腫大時(shí)可壓迫肝門靜脈，導(dǎo)致腹水。頸：腸系膜上靜脈和脾靜脈在其后方匯合成肝門靜脈。2．分部頭：胰頭癌或慢性胰腺炎時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和十二指腸體：胃癌或胃后壁潰瘍穿孔時(shí)

常與胰粘連。尾：脾切除結(jié)扎脾血管

時(shí)，要防止損傷胰尾。

體：胃癌或胃后壁潰瘍穿孔時(shí)

常與胰粘連。尾：脾切3．主胰管及副胰管的開(kāi)口

主胰管：胰實(shí)質(zhì)內(nèi)，與胰長(zhǎng)軸一致，從胰尾走向胰頭，接受許多小管，于十二指腸降部壁內(nèi)與膽總管匯合成肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭。副胰管：在胰頭上部，走行于主胰管上方，開(kāi)口于十二指腸小乳頭，位于十二指腸大乳頭前上方2cm處。3．主胰管及副胰管的開(kāi)口副胰管：在胰頭上部，走行于主胰管上4．胰的血管、淋巴和神經(jīng)

(1)血管動(dòng)脈：胰十二指腸上、下動(dòng)脈發(fā)出胰支分布于胰頭。脾動(dòng)脈發(fā)出胰支分布于胰頸、體和尾。4．胰的血管、淋巴和神經(jīng)(1)血管動(dòng)脈：胰十二指腸上、下靜脈：主要回流至肝門靜脈系統(tǒng)。(3)神經(jīng)：由腹腔叢、肝叢、脾叢、腸系膜上叢和左腎叢

支配。

(2)淋巴：胰的淋巴管極為豐富，主要匯人胰淋巴結(jié)和胰十二

指腸前、后淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)入腹腔淋巴結(jié)。靜脈：主要回流至肝門靜脈系統(tǒng)。(3)神經(jīng)：由腹腔叢、肝叢、脾（七）脾

1．形態(tài)、位置和毗鄰

前后兩端、上下兩緣和膈面、臟面。左季肋區(qū)。相當(dāng)于第9～11肋的高度，肋弓遮蓋，不能捫及。脾腫大時(shí)，可在左肋弓下捫及。（七）脾1．形態(tài)、位置和毗鄰前后兩端、上下兩緣和膈面前上方：鄰接胃左后上方：貼膈臟面的脾門處：鄰接胰尾

后下方：與左腎、左腎上腺相鄰

下方：與結(jié)腸左曲相接毗鄰：前上方：鄰接胃左后上方：貼膈臟面的脾門處：鄰接胰尾后下方：2．韌帶

胃脾韌帶脾腎韌帶膈脾韌帶3．血管、淋巴和神經(jīng)(1)血管：脾動(dòng)脈在脾門附近發(fā)出胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈后，分為2～3條終支經(jīng)脾門入脾。

脾靜脈在脾門處由2～6條屬支匯合而成，在胰頸的后方與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈。2．韌帶胃脾韌帶3．血管、淋巴和神經(jīng)(2)淋巴：脾的淋巴輸出管沿脾動(dòng)脈向右注入腹腔淋巴結(jié)。(3)神經(jīng)：交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)。副脾出現(xiàn)率10％～40％，可有2～3個(gè)甚至更多。副脾出現(xiàn)率10％～40％，可有2～3個(gè)甚至更多。臨床要點(diǎn)

1．關(guān)于胃

（1）胃前壁損傷不會(huì)引起粘連。（2）胃后壁的潰瘍或癌癥，可侵犯、刺激胰。（3）胃小彎側(cè)發(fā)生潰瘍時(shí)易合并出血。（4）十二指腸上部后壁潰瘍時(shí)，常損傷胃十二指腸動(dòng)脈的分支引起大出血。（5）切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶時(shí)，要防止損傷結(jié)腸中動(dòng)脈。（6）外科治療胃、十二指腸潰瘍時(shí)，可施行高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，僅切斷胃前、后支的其它胃壁分支。臨床要點(diǎn)1．關(guān)于胃（1）胃前壁損傷不會(huì)引起粘連。2．關(guān)于十二指腸

（1）十二指腸上部是潰瘍好發(fā)部位，由于腸壁較薄，故發(fā)生潰瘍后易導(dǎo)致穿孔。（2）十二指腸上部前上方為膽囊，膽囊炎時(shí)可與此部發(fā)生粘連。（3）十二指腸上部切除術(shù)時(shí)，要防止損傷后方的肝門靜脈、膽總管的十二指腸后段和胃十二指腸動(dòng)脈。（4）十二指腸上部后壁潰瘍時(shí)，常損傷胃十二指腸動(dòng)脈的分支引起大出血。（5）右半結(jié)腸切除及右腎切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷十二指腸降部。（6）胃大部切除術(shù)中，封閉十二指腸殘端時(shí)，要注意避免誤傷肝十二指腸韌帶內(nèi)的膽總管、肝門靜脈或肝固有動(dòng)脈。2．關(guān)于十二指腸（1）十二指腸上部是潰瘍好發(fā)部位，由3．關(guān)于膽囊和膽總管

（1）在剝離膽囊須注意止血。此外偶有迷走小肝管連于膽囊與肝之間，應(yīng)妥善處理以免膽汁外溢。（2）膽結(jié)石壓迫導(dǎo)致管壁血運(yùn)障礙引起壞死、穿孔。（3）肝胰壺腹，阻塞時(shí)可使膽汁逆流人胰管，而引起胰腺炎。4．關(guān)于脾

（1）脾腫大時(shí)，向下可達(dá)臍以下。（2）行脾切除術(shù)時(shí)，要妥善結(jié)扎胃脾韌帶，內(nèi)有胃短血管。（3）肝門靜脈高壓時(shí)，膈脾韌帶內(nèi)的靜脈叢與腹后壁的靜脈叢吻合形成側(cè)支循環(huán)(Retzius靜脈叢)，在行脾切除術(shù)時(shí)要充分止血。3．關(guān)于膽囊和膽總管（1）在剝離膽囊須注意止血。此外偶5．肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)(1)肝內(nèi)膽管的分布：1)肝左管：左外葉肝管左內(nèi)葉肝管肝左外葉上段、下段膽管尾狀葉左段的膽管肝左管2)肝右管：右前葉肝管右后葉肝管肝右后葉上段、下段膽管尾狀葉右段的膽管肝右管5．肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)(1)肝內(nèi)膽管的分布：左外葉肝管左(2)肝門靜脈在肝內(nèi)的分支：

1)(肝門靜脈)左支

2)(肝門靜脈)右支(2)肝門靜脈在肝內(nèi)的分支：(3)肝動(dòng)脈系統(tǒng)

1)左支(肝左動(dòng)脈)2)右支(肝右動(dòng)脈)3)中間支(肝中間動(dòng)脈)尾狀葉左支

左內(nèi)葉動(dòng)脈左外葉動(dòng)脈上段支左外葉動(dòng)脈下段支尾狀葉右支

右前葉動(dòng)脈右后葉動(dòng)脈、下段支右后葉動(dòng)脈上段支肝中間