急救護(hù)理課件、習(xí)題及答案05第五章 重癥監(jiān)護(hù) 第2節(jié) 重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

第五章重癥監(jiān)護(hù)

重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

第五章重癥監(jiān)護(hù)

重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)護(hù)肝功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)第二節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第二節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法包括：心率動(dòng)脈壓中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正常值：60～100次/分監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧（一）HR正常值：60～100次/分（一）HR１.對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率過(guò)快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過(guò)慢﹤50次/分，CO減少進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏１.對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加休克指數(shù)=HR/SBp血容量正常時(shí)，=0.5失血量占血容量的20%～30%，=1失血量占血容量的30%～50%，＞1２.求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp２.求算休克指數(shù)HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加３.心肌耗氧HR×SBp３.心肌耗氧１.影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度（二）動(dòng)脈壓１.影響血壓的因素（二）動(dòng)脈壓無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)監(jiān)測(cè)體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測(cè)抽取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本２.血壓測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)２.血壓測(cè)量方法收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)３.血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供３.血壓監(jiān)測(cè)的意義指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5～12cmH2O

主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值（三）CVP指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力（三）CVP導(dǎo)管開(kāi)口零點(diǎn):右房水平—平臥位腋中線第四肋間測(cè)壓系統(tǒng)通暢無(wú)氣泡嚴(yán)格無(wú)菌操作１.注意事項(xiàng)導(dǎo)管開(kāi)口１.注意事項(xiàng)病理因素神經(jīng)因素藥物因素胸腔內(nèi)壓其他２.影響CVP因素病理因素２.影響CVP因素1.經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50~200ml生理鹽水觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評(píng)價(jià)CVP和PAWP的改變(

CVP、

PAWP)（四）容量負(fù)荷試驗(yàn)1.經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)（四）容量負(fù)荷試驗(yàn)CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8～13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O，等10min后，再測(cè)CVP<2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度２.CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv200ml２.CVP急救護(hù)理ppt課件、習(xí)題及答案05第五章重癥監(jiān)護(hù)第2節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)感染：2%~10%出血和血腫氣胸、血胸、氣栓、血栓神經(jīng)淋巴損傷３.并發(fā)癥及防治感染：2%~10%３.并發(fā)癥及防治（五）漂浮導(dǎo)管（五）漂浮導(dǎo)管１.基本原理１.基本原理２.方法２.方法（１）心律失常常見(jiàn)當(dāng)漂浮導(dǎo)管進(jìn)入到右心時(shí)導(dǎo)管裸露部分觸及心內(nèi)膜可以引起室性心律失常預(yù)防方法導(dǎo)管進(jìn)入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導(dǎo)管尖端插入過(guò)程中遇到阻力時(shí)，不可用力強(qiáng)行通過(guò)處理暫停，后退導(dǎo)管，靜脈注射利多卡因３.并發(fā)癥（１）心律失常常見(jiàn)３.并發(fā)癥（２）氣囊破裂氣囊彈性消失，多見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓的病人預(yù)防導(dǎo)管儲(chǔ)存溫度低于20℃充氣量小于1.5ml處理懷疑氣囊破裂，不能再次測(cè)試是否漏氣及早拔除導(dǎo)管，以免氣囊碎片形成栓子３.并發(fā)癥（２）氣囊破裂３.并發(fā)癥（３）血栓形成和栓塞導(dǎo)管周圍血栓導(dǎo)管尖端血栓預(yù)防抽取標(biāo)本后沖洗徹底有栓塞史、高凝狀態(tài)者用抗凝劑３.并發(fā)癥（３）血栓形成和栓塞３.并發(fā)癥（４）肺栓塞血栓導(dǎo)管尖端過(guò)深氣囊長(zhǎng)期嵌頓預(yù)防導(dǎo)管位置氣囊沖氣小于1.5ml監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力波形，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理３.并發(fā)癥（４）肺栓塞３.并發(fā)癥（５）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)等在X線透視下解開(kāi)，退出，必要時(shí)（６）肺出血和肺動(dòng)脈破裂多見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓的病人過(guò)度充氣、血管壁變性，血管破裂，肺出血預(yù)防不過(guò)度充氣PAWP監(jiān)測(cè)時(shí)間縮短３.并發(fā)癥（５）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)等３.并發(fā)癥（７）感染可以發(fā)生在穿刺點(diǎn)或切口處，導(dǎo)管相關(guān)感染等預(yù)防無(wú)菌技術(shù)，加強(qiáng)護(hù)理３.并發(fā)癥（７）感染３.并發(fā)癥COCVPPAWPPAP４.監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)CO４.監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)方法：熱稀釋法臨床意義：估計(jì)左右心功能指導(dǎo)治療為擴(kuò)容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預(yù)后（１）CO的測(cè)定意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)（１）CO的測(cè)定PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11～18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>7mmHg，不能繼續(xù)補(bǔ)液3～7mmHg，等10min后，再測(cè)PAWP<3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>3mmHg，停止快速輸液（２）容量負(fù)荷試驗(yàn)－－PAWP7-3原則PAWP<10mmHg，10miniv200ml（２）容休克類型 BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克

心源性休克

感染性休克

－

－

神經(jīng)源性休克

過(guò)敏性休克

（３）鑒別休克類型休克類型 BPHRCO術(shù)中配合觀察波形，氣囊充氣放氣正確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力波形氣囊：注氣、放氣、漏氣處理抽血預(yù)防并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)、顯示器無(wú)波形處理５.漂浮導(dǎo)管的護(hù)理術(shù)中配合觀察波形，氣囊充氣放氣正確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)。

是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高

極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)二、體溫監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)。

是感染、中樞感染性發(fā)熱

繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱

急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動(dòng)脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護(hù)室內(nèi)最常見(jiàn)的感染部位

呼吸道、手術(shù)切口、尿道發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱

繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染發(fā)熱的原因正常人體溫：37±0.4℃

一般波動(dòng)不超過(guò)1℃，重癥患者波動(dòng)不規(guī)律低熱：37.4～38℃

中度發(fā)熱：38～39℃

高熱：39～40℃

超高熱：40℃以上正常體溫正常人體溫：37±0.4℃

一般波動(dòng)不超過(guò)1℃，重癥患者波動(dòng)測(cè)溫方法

玻璃管型汞溫度計(jì)

熱敏電偶和熱敏電阻

無(wú)線電遙控測(cè)溫計(jì)正常體溫測(cè)溫方法

玻璃管型汞溫度計(jì)

熱敏電偶和熱敏電阻

無(wú)線電遙控測(cè)口腔舌下溫度

36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度

36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度

36.5～37.5℃，較接近中心溫度，但變化慢正常體溫口腔舌下溫度

36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多中心溫度

食管、鼻咽、膀胱

直腸、鼓膜、肺動(dòng)脈導(dǎo)管皮溫

腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較

反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過(guò)低時(shí)提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況正常體溫中心溫度

食管、鼻咽、膀胱

直腸、鼓膜、肺動(dòng)脈導(dǎo)管正常體溫體溫變化趨勢(shì)比絕對(duì)數(shù)值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護(hù)中意義有限測(cè)溫最準(zhǔn)確的是

鼓膜、食管、膀胱持續(xù)測(cè)溫最佳的是

膀胱、大血管、直腸間斷測(cè)溫最佳的是

肛溫體溫的意義體溫變化趨勢(shì)比絕對(duì)數(shù)值重要體溫的意義作用

1、診斷呼吸功能的損害程度

2、指導(dǎo)呼吸治療的實(shí)施、調(diào)整或撤離三、呼吸功能監(jiān)護(hù)作用

1、診斷呼吸功能的損害程度三、呼吸功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)項(xiàng)目呼吸功能監(jiān)護(hù)項(xiàng)目呼吸頻率

正常：12～20次/min呼吸形態(tài)

胸式、腹式臨床觀察呼吸頻率

正常：12～20次/min臨床觀察頻率異常：

呼吸頻率增快，超過(guò)24次/min時(shí)

稱為氣促，常見(jiàn)于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時(shí) 呼吸頻率降低，低于10次/min時(shí)

稱為呼吸減慢，多見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等臨床觀察頻率異常：

呼吸頻率增快，超過(guò)24次/min時(shí)

稱為氣促，常深度異常：

呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定

深大呼吸：常見(jiàn)于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見(jiàn)于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)增加呼吸深度臨床觀察深度異常：

呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定

深大呼吸性質(zhì)異常：

呼吸費(fèi)力稱呼吸困難。可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺，常見(jiàn)于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)的病人節(jié)律異常：

陳-施氏呼吸：也叫潮式呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見(jiàn)于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等。

臨床觀察性質(zhì)異常：

呼吸費(fèi)力稱呼吸困難?？梢?jiàn)鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺，常見(jiàn)節(jié)律異常

間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時(shí)呼吸中樞興奮性降低，較陳－施氏呼吸更為嚴(yán)重，多出現(xiàn)在呼吸停止前，常見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。臨床觀察節(jié)律異常

間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時(shí)呼吸中樞興奮性降低，意義：

早期定性、定位診斷；評(píng)估病因、病情、耐受力、療效及預(yù)后；危重病人監(jiān)護(hù)項(xiàng)目

肺容量測(cè)定

通氣功能測(cè)定

換氣功能測(cè)定肺功能監(jiān)測(cè)意義：

早期定性、定位診斷；評(píng)估病因、病情、耐受力、療效及預(yù)肺容量

潮氣量(V)、補(bǔ)吸氣量(IRV)、補(bǔ)呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)和肺總量(TLC)肺實(shí)質(zhì)損害的病變、支氣管病變、胸腔病變，均可引起肺容量的減少；肺間質(zhì)性病變可致TLC，VC，F(xiàn)RC，RV等減少；肺氣腫等則TLC，RV，F(xiàn)RC等增高。肺功能監(jiān)測(cè)肺容量

潮氣量(V)、補(bǔ)吸氣量(IRV)、補(bǔ)呼氣量(ERV)肺通氣量

每分鐘通氣量(V)、肺泡通氣量(V)、最大自主通氣量(MVV)、氣速指數(shù)(AVI)、通氣儲(chǔ)量百分比(VR％)、用力呼氣量(FEV)阻塞性通氣障礙——COPD、哮喘

限制性通氣障礙——胸或胸膜病變、肺間質(zhì)病變

混合性通氣障礙肺功能監(jiān)測(cè)肺通氣量

每分鐘通氣量(V)、肺泡通氣量(V)、最大自主通氣換氣功能

1、彌散功能

肺一氧化碳彌散量(DLCO)、一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值(DLCO/VA)、一氧化碳彌散量與血紅蛋白的比值(DLCO/Hb)

2、血?dú)夥治鰪浬⒐δ苷系K

見(jiàn)于肺切除或毀損肺，慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、嚴(yán)重貧血等肺功能監(jiān)測(cè)換氣功能

1、彌散功能

肺一氧化碳彌散量(DLCO)、一氧肝臟作用

代謝、合成、解毒和排泄

肝功能監(jiān)測(cè)的目的

評(píng)價(jià)肝功能；明確是否存在肝疾患；對(duì)肝功能狀態(tài)作動(dòng)態(tài)比較，觀察病情變化；確定肝病的嚴(yán)重程度及預(yù)后四、肝功能監(jiān)護(hù)肝臟作用

代謝、合成、解毒和排泄

四、肝功能監(jiān)護(hù)臨床觀察

神志

黃疸：鞏膜、上顎、皮膚

腹水

出血（皮膚、黏膜、內(nèi)臟）

其他：肝掌、蜘蛛痣等肝功能監(jiān)護(hù)臨床觀察

神志

黃疸：鞏膜、上顎、皮膚

腹水

出血（皮膚、黏實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1、膽紅素測(cè)定

總膽（黃疸程度）1.7～17μmol/L

直膽（肝黃和阻黃）0.5～3.4μmol/L

間膽（溶黃）1.7～13.4μmol/L 2、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

正常值：0～40U/L

升高：各種病理狀態(tài)

降低：肝臟大片壞死，可見(jiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象肝功能監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1、膽紅素測(cè)定

總膽（黃疸程度）1.7～17μm實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3、血清白蛋白

正常值：40～55g/L

下降程度與病情呈正比，<35g/L時(shí)提示預(yù)后差

球蛋白正常值：20～30g/L

白/球比值（A/G）：1.5～2.5肝功能監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3、血清白蛋白

正常值：40～55g/L

下降程實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

4、甲胎蛋白（AFP）

正常值：放射免疫法：<25ng/L

升高：原發(fā)性肝癌（350～400ng/L）、急性肝炎、慢性重癥肝病等；急性肝衰（預(yù)后好）；孕婦

5、乙型肝炎核心抗體IgM

陽(yáng)性：乙肝肝功能監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

4、甲胎蛋白（AFP）

正常值：放射免疫法：<2其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1、轉(zhuǎn)氨酶

血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）

血清卵磷脂－膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）

2、凝血功能

血漿凝血因子

凝血酶原時(shí)間

3、血脂、脂蛋白

4、其他（膽汁淤積監(jiān)測(cè)、肝功定量監(jiān)測(cè)）肝功能監(jiān)護(hù)其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1、轉(zhuǎn)氨酶

血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）監(jiān)測(cè)目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動(dòng)態(tài)變化，估計(jì)預(yù)后。監(jiān)測(cè)內(nèi)容

尿量異常

尿液異常

實(shí)驗(yàn)室檢查五、腎功能監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察尿量異常

1、正常值：1000～2000ml/d 2、多尿：>2500ml/d

見(jiàn)于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急

性腎衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

無(wú)尿（尿閉）：<100ml/d或<5ml/h

見(jiàn)于血容量不足、腎毒性損害或梗阻腎功能監(jiān)護(hù)尿量異常

1、正常值：1000～2000ml/d腎功能監(jiān)護(hù)尿液異常

1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.015～1.025 2、血尿、蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿腎功能監(jiān)護(hù)尿液異常

1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.015尿液異常

3、氨臭、爛蘋(píng)果味

4、酸性尿、堿性尿

5、高比重、低比重腎功能監(jiān)護(hù)尿液異常

3、氨臭、爛蘋(píng)果味腎功能監(jiān)護(hù)血清尿素氮(BUN)：3.2～7.1mmol/L

血肌酐(Cr)：88～177μmol/L

內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：80～120ml/min

前兩者改變較晚，Ccr變化較早尿鈉：3～5g/24h

升高：急性腎小管壞死

降低：各種腎前性因素，如嘔吐、腹瀉等血鉀：3.5～5.5mmol/L腎功能監(jiān)護(hù)血清尿素氮(BUN)：3.2～7.1mmol/L

血肌酐(CCNS作為人體高級(jí)生命功能，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識(shí)

生命體征

顱內(nèi)壓