方劑學(xué)課件：5 溫里劑

第五章溫里劑【概念】凡以溫?zé)崴帪橹鹘M成，具有溫里助陽，散寒通脈作用，治療里寒證的方劑，統(tǒng)稱溫里劑?！玖⒎ㄒ罁?jù)】“寒者熱之”《素問·至真要大論》【適應(yīng)范圍】中焦虛寒——脘腹冷痛，吐利不渴陽衰陰盛——四肢厥逆，神衰欲寐亡陽欲脫——惡寒倦臥，厥利脈微，唇指青紫寒凝經(jīng)脈——血痹寒厥，陰疽【分類】

（1）溫中祛寒—中焦虛寒證（2）回陽救逆—陽衰陰盛證（3）溫經(jīng)散寒—寒凝經(jīng)脈證里寒證【注意事項】

1.辨別寒證所在部位。

2.應(yīng)注意辨清寒熱之真假。

3.注意因人、因時、因地制宜。

劑量宜輕者：（1）平素火旺之人；（2）陰虛失血之體；（3）夏天炎暑之季；（4）南方溫?zé)嶂颉?/p>

劑量可適當(dāng)增加者：

（1）素體陽虛之人；（2）冬季氣候寒冷時。4.

中病即止。素體陽虛，里寒去陽氣仍虛者，應(yīng)另謀溫補(bǔ)之劑；陰寒太盛，或真寒假熱，入口即吐者，可少佐苦寒或咸寒之品，也可冷服。

理中丸《傷寒論》【主治】脾胃虛寒證。脘腹冷痛，喜溫欲按，自利不渴，畏寒肢冷，嘔吐，不欲飲食，舌淡苔白，脈沉細(xì)；或陽虛失血；或小兒慢驚；或病后喜唾涎沫，或霍亂吐瀉，以及胸痹等中焦虛寒所致者?！竟τ谩繙刂猩⒑?，補(bǔ)氣健脾【病證解析】脘腹疼痛,喜溫不渴,畏寒肢冷不欲飲食，自利嘔吐，霍亂吐瀉陽虛失血—脾不統(tǒng)血小兒慢驚—土虛而木不榮病后喜唾涎沫—脾虛不攝津液胸痹—中陽不足，胸陽不振舌淡苔白,脈沉細(xì)—虛寒之象中焦虛寒，溫養(yǎng)失職脾失健運(yùn)，清陽不升濁陰不降，升降反作脾胃虛寒證失司，升降反作中焦虛寒，納運(yùn)【配伍意義】干姜----溫脾陽，祛寒邪君人參----補(bǔ)氣健脾臣白術(shù)----健脾燥濕佐炙甘草--益氣健脾,緩急止痛使調(diào)和諸藥【配伍特點(diǎn)】溫補(bǔ)并用而以溫為主。補(bǔ)氣健脾溫中祛寒【文獻(xiàn)】1、《金匱要略》辨霍亂病脈證并治：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！薄按蟛○笙餐倬貌涣肆?，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸?！?、《傷寒論》：霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。3、《傷寒論》：大病差后，喜唾，久不了了者，胃上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。4、《金匱要略》：胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人湯亦主之。5、《傷寒明理論》：“脾者，土也，應(yīng)中央，處四藏之中，為中州，治中焦，生育榮衛(wèi)，通行津液。一有不調(diào)，則榮衛(wèi)失所育，津液失所行，必以此湯溫建中藏，是以建中名焉。膠飴味甘溫，甘草味甘平，脾欲緩，急食甘以緩之。建脾者，必以甘為主，故以膠飴為（君），甘草為（臣）。桂辛熱，辛，散也，潤也，榮衛(wèi)不足，潤而散之。芍藥味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之；是以桂、芍藥為佐。生姜味辛溫，大棗味甘溫，胃者衛(wèi)之源，脾者榮之本，《黃帝針經(jīng)》曰：‘榮出中焦，衛(wèi)出上焦’是矣。小建中湯《傷寒論》【主治】中焦虛寒，肝脾不和證。腹中拘急疼痛，喜溫欲按；或心中悸動，虛煩不寧，面色無華，或手足煩熱，咽干口燥等，舌淡苔白，脈細(xì)弦?！竟τ谩繙刂醒a(bǔ)虛，和里緩急【病證解析】腹中時痛，喜溫喜按--中焦虛寒心中悸動，虛煩不寧，面色無華手足煩熱，咽干口燥---氣血不足舌淡苔白，脈細(xì)弦

中焦虛寒，肝脾不和證氣血生化不足，無以奉心上榮氣血虧虛中焦虛寒，肝脾失和【配伍意義】飴糖---溫補(bǔ)中焦，緩急止痛君桂枝---溫陽氣，祛寒邪芍藥---養(yǎng)營陰，緩肝急，止腹痛生姜---溫胃散寒大棗---補(bǔ)脾益氣炙甘草---益氣和中，調(diào)和諸藥佐使溫中補(bǔ)虛，和里緩急臣佐【文獻(xiàn)】1、《傷寒論》102條：“傷寒陰脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯不差者，小柴胡湯主之?！?、《傷寒論》105條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?、《金匱·血痹虛勞》：“虛勞里急悸衄腹中痛夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?、《金匱·黃疸病》：“男子黃，小便自利，當(dāng)以虛勞小建中湯。”5、《金匱·婦人雜病》：“婦人腹中痛，小建中湯主之?！?、《傷寒論》辨霍亂病脈證并治：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！薄按蟛○笙餐倬貌涣肆?，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。”7、《醫(yī)方考》：“太陰者，脾也，自利渴者為熱，不渴者為寒。脾喜溫而惡寒，寒多故令嘔。寒者，肅殺之氣，故令腹痛。便溏者，后便如鴨之溏，亦是虛寒所致?；魜y者，邪在中焦，令人上吐下瀉，手足揮霍而目繚亂也?；魜y有陰陽二證，此則由寒而致故耳。病因于寒，故用干姜之溫；邪之所湊，其氣必虛，故用人參、白術(shù)、甘草之補(bǔ)。衛(wèi)為陽，不足者益之，必以辛；榮為陰，不足者補(bǔ)之，必以甘；辛甘相合，脾胃健而榮衛(wèi)通，是以姜棗為（使）。或謂桂枝湯解表而芍藥數(shù)少，建中湯溫里而芍藥數(shù)多。殊不知二者遠(yuǎn)近之制，皮膚之邪為近，則制小其服也，桂枝湯芍藥佐桂枝同用散，非與建中同體爾。心腹之邪為遠(yuǎn)，則制大其服也，建中湯芍藥佐膠飴以健脾，非與桂枝同用爾?！秲?nèi)經(jīng)》曰：‘近而奇偶，制小其服，遠(yuǎn)而奇偶，制大其服’，此之謂也。吳茱萸湯《傷寒論》方歌：吳茱萸湯重用姜，人參大棗共煎嘗，厥陰頭痛胃寒嘔，溫中補(bǔ)虛降逆良。病證解析：

食谷欲嘔，嘔吐酸水---胃寒濁陰上逆胃脘疼痛---寒凝氣滯，溫養(yǎng)失職肝寒犯胃---干嘔吐涎沫巔頂頭痛---陰寒之氣循肝經(jīng)上犯手足厥冷---脾腎陽虛，不溫四肢少陰吐利---清陽不升，濁陰不降煩躁欲死---陽虛無以養(yǎng)神并吐利之苦肝胃虛寒，濁陰上逆證濁陰上逆肝胃虛寒，配伍意義：

吳茱萸---溫胃暖肝，和胃降逆，君生姜（重用）---溫胃散寒，降逆止嘔臣人參---益氣健脾佐大棗---益脾氣，調(diào)脾胃，調(diào)和諸藥佐使配伍特點(diǎn)：溫中與降逆并施，寓補(bǔ)益于溫降之中。

溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔《傷寒論·辨陽明病脈證并治》243條“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”《傷寒論·辨少陰病脈證并治》309條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》378條“干嘔吐涎沫頭痛者，吳茱萸湯主之。”《金鏡內(nèi)臺方議》：“干嘔，吐涎沫，頭痛，厥陰之寒氣上攻也。吐利，手足逆冷者，寒氣內(nèi)盛也；煩躁欲死者，陽氣內(nèi)爭也。食谷欲嘔者，胃寒不受也。此以三者之癥，共用此方者，以吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散氣為臣，人參、大棗之甘緩，能和調(diào)諸氣者也，故用之為佐使，以安其中也?！?/p>

四逆湯《傷寒論》方歌：四逆湯中附草姜，陽衰寒厥急煎嘗，腹痛吐瀉脈沉細(xì)，急投此方可回陽。病證解析：四肢厥逆，惡寒—少陰陽衰，四肢失溫踡臥—陰寒內(nèi)盛，寒性收引嘔吐不渴，腹痛下利—脾腎陽衰，運(yùn)化失職神衰欲寐—心腎陽衰，心神失養(yǎng)太陽病誤汗亡陽—心腎陽衰舌苔白滑，脈微—陽氣衰微之象少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛證少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛配伍意義：

附子－溫壯元陽,破散陰寒君回陽救逆干姜－溫中散寒,助陽通脈臣炙甘草－益氣補(bǔ)中，緩姜、附峻烈之性佐使

調(diào)和藥性回陽救逆?zhèn)摗飞訇幉?，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323）吐利，汗出，發(fā)熱，惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（388）即吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389）《醫(yī)方論》：“四逆湯為四肢厥冷而設(shè)，仲景立此方以治傷寒之少陰病。若太陰之腹痛下利，完谷不化；厥陰之惡寒不汗，四肢厥冷者亦宜之。蓋陰慘之氣深入于里，真陽幾微欲脫，非此純陽之品，不足以破陰氣而發(fā)陽光；又恐姜、附之性過于燥烈，反傷上焦，故倍用甘草以緩之。立方之法，盡美盡善，……四逆者，必手冷過肘，足冷過膝，脈沉細(xì)無力，腹痛下利等象皆備，方可用之，否則不可輕投?！?/p>

回陽救急湯《傷寒六書》方歌:回陽救急用六君，桂附干姜五味群，加麝三厘或膽汁，三陰寒厥建奇勛。病癥解析：惡寒踡臥,四肢厥冷或身寒戰(zhàn)慄吐瀉腹痛—脾陽衰微神衰欲寐，口不渴—腎陽衰微指甲口唇青紫,或吐涎沫—厥陰陽衰舌淡苔白,脈沉微,甚或無脈—陽衰之象三陰陽衰失溫真陽衰微證寒邪直中三陰陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微配伍意義：熟附子、干姜、肉桂—溫里回陽,祛寒通脈六君子湯—補(bǔ)益脾胃，固守中州，除痰飲人參合附子－－益氣回陽以固脫五味子—益氣補(bǔ)心以生脈麝香—通行十二經(jīng)血脈，布散藥力本方以四逆湯合六君子湯,再加肉桂、五味子,麝香組方,為辛熱峻劑?；仃柟堂?，益氣生脈《傷寒六書》“治寒邪直中陰經(jīng)，真寒癥初病起，無身熱，無頭痛，止惡寒，四肢厥冷戰(zhàn)栗，腹痛吐瀉，不渴，引衣自蓋，踡臥沉重，或手指甲、唇青，或口吐涎沫，或至無脈，或脈來沉遲而無力者，宜用?！薄夺t(yī)方集解》：“此足三陰藥也。寒中三陰，陰盛則陽微，故以附子、姜、桂，辛熱之藥，祛其陰寒，而以六君溫補(bǔ)之藥，助其陽氣，五味合人參，可以生脈，加麝香者，通其竅也?！?/p>

當(dāng)歸四逆湯《傷寒論》方歌：當(dāng)歸四逆用桂芍，細(xì)辛通草甘大棗，養(yǎng)血溫經(jīng)通脈劑，血虛寒厥服之效。病癥解析：手足厥寒—血虛寒客，四肢失溫口不渴—陰液未傷腰、股、腿、足疼痛脈沉或細(xì)而欲絕舌淡苔白—寒象血虛寒凝氣滯血虛寒凝經(jīng)脈癥血脈凝澀血虛寒客配伍意義：當(dāng)歸－養(yǎng)血和血君桂枝－溫經(jīng)散寒,溫通血脈細(xì)辛－溫經(jīng)散寒白芍－養(yǎng)血和營通草－通經(jīng)脈以暢血行佐大棗、甘草—益氣健脾養(yǎng)血甘草－兼調(diào)藥性使配伍特點(diǎn)：本方溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施。溫而不燥,補(bǔ)而不滯。臣溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈《傷寒論》辨厥陰病脈證并治，351條手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！豆沤衩t(yī)方論》柯韻柏：“此厥陰初傷于寒，發(fā)散表寒之劑。凡厥陰傷寒，則脈微而厥，以厥陰為兩陰之交盡，又名陰之絕陽，傷于寒，則陰陽之氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥陰之臟，經(jīng)雖寒而臟不寒，故先厥者后必發(fā)熱，所以傷寒初起，見其手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，不得遽認(rèn)為虛寒而用姜、附耳。此方取桂枝湯，君以當(dāng)歸者，厥陰主肝為血室也；倍加大棗者，肝苦急，甘以緩之，即小建中加飴法；肝欲散，急食辛以散之，細(xì)辛甚辛，通三陰氣血，外達(dá)于毫端，力比麻黃，用以代生姜，不欲其橫散也，與麻黃湯不用同義；通草能通關(guān)節(jié)，用以開厥陰之闔。當(dāng)歸和芍藥生血于中，大棗同甘草益氣于里，桂枝得細(xì)辛而氣血流經(jīng)。緩中以調(diào)肝，則營氣得至太陰，而脈自不絕；溫表以逐邪，則衛(wèi)氣得行四末，而手足自溫。不須參、苓之補(bǔ)，不用姜、附之峻，此厥陰四逆，與太、少不同治，仍不失辛甘發(fā)散之理，斯為厥陰傷寒表劑歟！”

黃芪桂枝五物湯《金匱要略》【功用】益氣溫經(jīng)，和血通痹【主治】血痹。肌膚麻木不仁，惡風(fēng)，易出汗，舌淡苔白，脈微澀而緊。病證解析：

風(fēng)邪滯于血脈，肌膚不得濡養(yǎng)－－麻木不仁衛(wèi)氣虛弱，腠理不固－－－易汗出氣虛－－－舌淡苔白邪滯血脈，血行不暢－－脈澀而緊配伍意義：黃芪－－益氣固表君桂枝－－溫助衛(wèi)陽，疏散風(fēng)邪；臣溫通經(jīng)脈，以暢血行芍藥－－養(yǎng)血和血，斂陰和營生姜、大棗－－和營衛(wèi)，調(diào)諸藥佐使配伍特點(diǎn)：溫補(bǔ)、散邪、通經(jīng)三者并用，固表不留邪，散邪不傷正?！竟τ谩繙匮a(bǔ)肝腎,散寒行氣【主治】肝腎不足,寒凝肝脈

小腹疼痛或睪丸冷痛，痛連少腹，或疝氣痛，得溫則減，畏寒喜暖，口不渴，舌淡苔白,脈沉遲。病證解析:

寒邪客犯,肝脈氣機(jī)郁滯-----睪丸冷痛或少腹疼痛肝腎虧虛，陽氣不足-----畏寒喜暖,舌淡苔白,脈沉遲暖肝煎《景岳全書》肉桂－溫肝腎，散寒凝，通血脈小茴香－暖肝散寒，行氣止痛君烏藥、沉香－溫腎行氣

枸杞子－補(bǔ)養(yǎng)肝腎臣當(dāng)歸－養(yǎng)血和血茯苓－健脾滲濕生姜－