第三章 出血血栓與止血檢查課件

出血、血栓、止血檢查第三章出血、血栓、止血檢查第三章1第一節(jié)止血、凝血，抗凝與纖溶機(jī)制第一節(jié)止血、凝血，抗凝與纖溶機(jī)制2一、血管壁的止血作用Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血

/停止Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF(血漿糖蛋白)促進(jìn)plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑一、血管壁的止血作用Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血/停止3二、血小板止血功能①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮④促進(jìn)凝血過(guò)程⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓二、血小板止血功能①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性4分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成三、凝血因子與凝血過(guò)程分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激5目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分6

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIa

ⅢaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時(shí)間：X

Xa（凝血旁路）

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）7抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）肝素介導(dǎo)下滅活凝血酶、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa滅活TF/Ⅶa、FⅩaTFPI(外源性凝血抑制物

)蛋白C和蛋白S滅活FⅤa、FⅧa激活纖溶系統(tǒng)四、正常抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ肝素介導(dǎo)下滅活凝血酶、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫ8五纖維蛋白溶解系統(tǒng)

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋五纖維蛋白溶解系統(tǒng)

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）9止血機(jī)制血管損傷

血流緩慢血管收縮

膠原暴露RBC釋放(TF、ADP)黏附(GPI、VWF、膠原)

血小板血栓

聚集

釋放反應(yīng)ⅠADP

釋放

致密顆粒5-羥色胺

Ca釋放反映Ⅱ凝血塊膠原

α顆粒PF4PF5β_TGTF

FBG

(止血血栓)

紅色血栓PLT生長(zhǎng)因子

止血機(jī)制血管損傷10

正常止血機(jī)制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的完整性以及它們之間的生理性平衡和調(diào)節(jié)。

正常止血機(jī)制有賴于血管壁、血小板、凝血11纖溶凝血

正常機(jī)體無(wú)出血及血栓形成

亢進(jìn)減弱減弱亢進(jìn)

血栓形成出血不止動(dòng)態(tài)平衡抗凝血纖溶抑制纖溶凝血

正常機(jī)體無(wú)出血及血栓形成亢進(jìn)12止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常13第二節(jié)血管壁檢測(cè)一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)二、出血時(shí)間（BT）第二節(jié)血管壁檢測(cè)一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)14

(一)毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(capillaryresistanceTest,CRT)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)

[方法]血壓計(jì)袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)(收縮壓+舒張壓)÷2(一)毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(capil15第三章出血血栓與止血檢查課件16毛細(xì)血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量異常脆性通透性壓力易出血[原理]毛細(xì)血管壁完整性異常脆性壓力易出血[原理]17

[參考值]

男性0-5個(gè)女性0-10個(gè)

>10個(gè)為異常

[意義]

1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性

2.常見(jiàn)于：①血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常②血小板質(zhì)與量異常[參考值]18

(二)出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理]

測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間，主要反映血管壁和血小板相互作用[方法]用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深觀察出血自然停止的時(shí)間

(二)出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原19第三章出血血栓與止血檢查課件20第三章出血血栓與止血檢查課件21第三章出血血栓與止血檢查課件22

[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)

Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)

BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)[意義]1.

BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

[參考值][意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板23[意義]

2.BT延長(zhǎng)

血小板明顯

<50

109/L

血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子：如血管性假性血友?。╒WD）、DIC[意義]2.BT延長(zhǎng)24[意義]3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病

②

心梗、腦梗、DIC高凝期[意義]3．BT縮短25第三節(jié)血小板檢測(cè)血塊退縮試驗(yàn)(CRT)第三節(jié)血小板檢測(cè)26血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]

（二）血塊退縮試驗(yàn)（clotretractiontest,CRT）血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出[原理]

（二）血塊退27[方法]全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比表示血塊退縮的程度[方法]全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察表示血塊退縮28[參考值]30min-1h開(kāi)始退縮18h-24h完全退縮

退縮完全：析出的血清

全血量

40-50%[參考值]30min-1h開(kāi)始退縮40-50%29[意義]1．主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見(jiàn)于：a)血小板功能異?；蛄?/p>

（尤其<50

109/L）b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少

[意義]1．主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)30第四節(jié)凝血因子測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)凝血時(shí)間(CT)凝血酶原時(shí)間(PT)第四節(jié)凝血因子測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)31

[原理]

部分凝血活酶Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿

[參考值]

30-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以內(nèi)）>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)<正常對(duì)照5s以上者縮短(一)活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）[原理]部分凝血活酶(一)活化部分32主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑，較敏感和提倡的篩查試驗(yàn)。延長(zhǎng)：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5.普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

[意義]主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑，較敏感和提倡的篩查試驗(yàn)。[意義]33

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstat34(二)凝血時(shí)間（clottingtime,CT）

[原理]

觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[參考值]

6-12min（試管法）(二)凝血時(shí)間（clottingtime,CT）35[意義]

內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)延長(zhǎng)：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多縮短:高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病[意義]內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)36

(三)血漿凝血酶原時(shí)間

（Prothrombintime,PT）為外凝血途徑常用篩選試驗(yàn)。[原理組織凝血活酶(組織因子)Ca2+

血漿[參考值]

QUIK法：11-14s(三)血漿凝血酶原時(shí)間

（Prothrom37[意義]

為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)：

1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏：Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）：纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE4．口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：縮短：高凝狀態(tài)[意義]為外源性途徑的篩選試驗(yàn)38第五節(jié)抗凝、纖溶檢測(cè)血漿凝血酶時(shí)間(TT)血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)測(cè)定血漿D-二聚體檢測(cè)(D-D)血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P實(shí)驗(yàn))第五節(jié)抗凝、纖溶檢測(cè)血漿凝血酶時(shí)間(TT)39

(一)血漿凝血酶時(shí)間

（thrombintime,TT）

[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)(一)血漿凝血酶時(shí)間

（th40[意義]

主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常：如纖溶亢進(jìn)2．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：如肝素樣物質(zhì)[意義]41（二）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)測(cè)定[參考值]小于5mg/L纖溶酶原在各種活化素（如凝血酶等）的作用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶，然后纖溶酶使纖維蛋白原和纖維蛋白溶解，產(chǎn)生FDP，使凝膠狀態(tài)的纖維蛋白溶解。

（二）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)測(cè)定[參考值]小于42增高見(jiàn)于：原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肝臟疾病、肺梗塞、DVT（深靜脈栓塞）、急性早幼粒細(xì)胞白血病等。[臨床意義]增高見(jiàn)于：原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肝臟疾病、肺梗塞、43（三）血漿D-二聚體檢測(cè)(D-D)[參考值]膠乳凝集法為陰性；ELISA法為小于200ug/L。

血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白水解的一種特異性降解產(chǎn)物，能準(zhǔn)確反映體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài)。（三）血漿D-二聚體檢測(cè)(D-D)[參考值]膠乳凝集法為陰性441.繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽(yáng)性或增高；2.原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。。[臨床意義]1.繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽(yáng)性或增高；[臨床意義]45（四）血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P實(shí)驗(yàn))了解血中FDP,尤其是血中X片段的存在。[臨床意義]正常為陰性，在DIC的早、中期為陽(yáng)性，對(duì)DIC的確診極有意義。但當(dāng)DIC進(jìn)入晚期時(shí)，此實(shí)驗(yàn)為陰性。（四）血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P實(shí)驗(yàn))46一期止血缺陷實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇N凝血因子異?？赡躈N血管因素延長(zhǎng)

血小板量減少

PLT結(jié)果

BT計(jì)數(shù)判斷一期止血缺陷實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇47APTT、PT、TT進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：二期止血缺陷APTT、PT、TT進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：二期止血缺陷481.僅有APTT延長(zhǎng)

提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是Ⅷ、IX、XI

延長(zhǎng)不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

APTT、PT、TT篩選試驗(yàn)1.僅有APTT延長(zhǎng)APTT、PT、TT篩選試驗(yàn)492.僅有PT延長(zhǎng)

提示外源性因子異常(VII）

延長(zhǎng)不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多APTT、PT、TT篩選試驗(yàn)2.僅有PT延長(zhǎng)APTT、PT、TT篩選試驗(yàn)503.APTT、PT全部異常

纖維蛋白原缺乏癥

FDP增多

血中抗凝物質(zhì)增多

肝功能衰竭

進(jìn)一步做有關(guān)因子的測(cè)定(確診試驗(yàn))APTT、PT、TT、篩選試驗(yàn)3.APTT、PT全部異常APTT、PT、TT、篩選51DIC

（DisseminatedIntravascularCoagulation）的實(shí)驗(yàn)診斷PLT＜100×109/LPT延長(zhǎng)超過(guò)3秒(＞17秒)APTT延長(zhǎng)超過(guò)對(duì)照組10秒