我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的國(guó)際比較

我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的國(guó)際比較

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的范疇由于這項(xiàng)工作與國(guó)際比較有關(guān)，我們必須明確商業(yè)健康保險(xiǎn)和個(gè)人消費(fèi)的概念。國(guó)際上,醫(yī)療保險(xiǎn)依照醫(yī)療保險(xiǎn)的供給主體分類(lèi),通常分為公立部門(mén)提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(PublicHealthInsurance)和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)(PrivateHealthInsurance)兩類(lèi);或是按照醫(yī)療保險(xiǎn)參加的強(qiáng)制和自愿原則,分為強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)(StatutoryHealthInsurance)和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)(VoluntaryHealthInsurance)兩類(lèi)(Mossialosetal.,2003)。在實(shí)踐中,法國(guó)等部分國(guó)家強(qiáng)制公民參加某種形式的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,故通常私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇大于自愿醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)健康保險(xiǎn),則是按照保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)供給主體分類(lèi)下的一個(gè)概念,僅僅用于表示由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù),是私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的一類(lèi)。在我國(guó),商業(yè)健康保險(xiǎn)的范疇通常等同于國(guó)際上的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn),用于描述除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等由政府部門(mén)提供的醫(yī)療保障制度以外的其他由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保障產(chǎn)品和服務(wù)。這一稱(chēng)謂在我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)幾乎全部為營(yíng)利性保險(xiǎn)公司的情況下,并無(wú)問(wèn)題。但為防止在國(guó)際比較和借鑒中出現(xiàn)口徑偏差和分歧,本文使用私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)一詞來(lái)替代商業(yè)健康保險(xiǎn)。從國(guó)際上看,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了重要作用,各類(lèi)保險(xiǎn)人也從中獲利頗豐,呈現(xiàn)出參保者、保險(xiǎn)人、政府等多方主體共贏(yíng)的局面。但在我國(guó),私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)雖然受到國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人和政府改革的重視,但仍處于一種發(fā)育不完善的尷尬境地,呈現(xiàn)出參保比例低、退保率高、專(zhuān)業(yè)化不足、難以贏(yíng)利等多種問(wèn)題,既未有效實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)足人民群眾多元化需求的制度設(shè)計(jì)目標(biāo),也未能對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生影響,處于雖受多方重視,但仍發(fā)育不足的困境中。誠(chéng)然,這與我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)初建,各項(xiàng)制度不完善,健康險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)化不足等方面具有莫大關(guān)系,但更重要的是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)并未形成一個(gè)科學(xué)的發(fā)展模式。2009年的新醫(yī)改方案提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”為我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn),特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了重要的窗口期。因此,本文通過(guò)對(duì)比我國(guó)和國(guó)際私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)組織形式和發(fā)展運(yùn)營(yíng)模式,希望對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提出有益建議。二、私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)interpersonal中世紀(jì)末期產(chǎn)生和發(fā)展的互助型私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn),可以看作世界上最早的現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。在隨后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi),私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)快速發(fā)展,成為民眾獲得醫(yī)療保障的主要方式1。但是隨著政府逐步介入醫(yī)療保障領(lǐng)域,大量公立醫(yī)療保障計(jì)劃的提供,使私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)在為公民提供醫(yī)療保障方面的作用逐步讓步給公立醫(yī)療保障計(jì)劃。私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)成為公立醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的補(bǔ)充,成為各國(guó)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的一個(gè)重要但非主導(dǎo)的組成部分。私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檠a(bǔ)缺模式,即私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)在公立醫(yī)療保障計(jì)劃沒(méi)有覆蓋的領(lǐng)域或公立部門(mén)提供服務(wù)失靈或低效的領(lǐng)域中發(fā)展。MossialosandThomson(2004)在總結(jié)歐洲自愿醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中提出了替代型(substitutive),待遇補(bǔ)充型(complementary),選擇補(bǔ)充型(supplementary)三種產(chǎn)品市場(chǎng)。Couffinhal(1999)提出私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)分為首要型(principal)和補(bǔ)充型(supplementary)兩大類(lèi),分為替代型(substitutive)、復(fù)制型(duplicate)和補(bǔ)充型(supplementary)三個(gè)小類(lèi),這一分類(lèi)被歐洲保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)(CEA)接受和使用。但是,這些分類(lèi)都忽略了醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)這一重要市場(chǎng)領(lǐng)域。因此,結(jié)合國(guó)際實(shí)踐,依據(jù)目標(biāo)市場(chǎng)的不同,補(bǔ)缺模式下的具體發(fā)展方式包括以下幾種:(一)不符合覆蓋標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人這一發(fā)展策略是指私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中保險(xiǎn)人開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品,主要面對(duì)的是未被公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃所覆蓋人群的需求,這一人群可以是由于收入、職業(yè)或雇傭狀態(tài)等原因而不符合公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人,也可以是自愿不參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的個(gè)人。這一類(lèi)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的主要作用是作為相應(yīng)個(gè)體的主要醫(yī)療保障計(jì)劃,而不是補(bǔ)充。例如,2009年奧巴馬改革前的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的絕大部分份額,2006年改革前的荷蘭和2009年改革前的德國(guó)等二元醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)國(guó)家的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)部分,以及其他國(guó)家未被覆蓋人群所購(gòu)買(mǎi)的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。(二)基于補(bǔ)償計(jì)劃的不全面這一發(fā)展策略指私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中保險(xiǎn)人開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí),主要目標(biāo)是滿(mǎn)足公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃所不覆蓋或覆蓋后補(bǔ)償不全面的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)。設(shè)計(jì)的初衷基于完善公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃待遇有限的缺陷,包括起付線(xiàn)、共付費(fèi)用、共付保險(xiǎn)機(jī)制等帶來(lái)的補(bǔ)償不全面以及公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃基本醫(yī)療服務(wù)包的有限,如牙科診療、美容等。面對(duì)的潛在銷(xiāo)售群體為已從公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中獲得基礎(chǔ)水平待遇保障的個(gè)人。這類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品在任何一個(gè)國(guó)家都存在。(三)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)選擇補(bǔ)充型私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)的主要目標(biāo)是提高消費(fèi)者醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇面,以及提供更快渠道的醫(yī)療服務(wù)享有渠道,特別是一些排隊(duì)等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)。在部分國(guó)家,特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家,這一保險(xiǎn)能提供到國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的待遇;在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)國(guó)家(NationalHealthService,NHS)中,這類(lèi)保險(xiǎn)往往為參保者提供到私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療服務(wù)的待遇。這類(lèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展策略在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)國(guó)家和一些醫(yī)療服務(wù)等待時(shí)間較長(zhǎng)的國(guó)家較為普遍。(四)療保障計(jì)劃端倪管理服務(wù)這類(lèi)發(fā)展策略是指,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)針對(duì)公立部門(mén)經(jīng)辦管理醫(yī)療保障計(jì)劃效率低下的情況,開(kāi)發(fā)公立醫(yī)療保障計(jì)劃的經(jīng)辦管理服務(wù)產(chǎn)品。這類(lèi)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展策略在部分國(guó)家較為普遍,例如美國(guó)幾乎所有的公立計(jì)劃的經(jīng)辦管理服務(wù)都由私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供,2006年改革后的荷蘭、2009年改革后的德國(guó)也可視為由私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦管理服務(wù),我國(guó)新醫(yī)改方案中也提出允許經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供這一服務(wù)。三、私營(yíng)藥商的幾個(gè)關(guān)鍵比較(一)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)不足在國(guó)際上通常使用一國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入占GDP的水平和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的比重兩個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量一國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)達(dá)程度(CEA,1999;WHO,2002)。同時(shí),本文使用賠付率(lossratios/Claimratios)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇給付額與保費(fèi)投入的比例反映私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。首先,從一國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入占GDP的比重上看,如表4顯示,部分歐盟國(guó)家私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占GDP的比重在0.14%到5.71%之間,部分國(guó)家與我國(guó)數(shù)字接近,但是,必須強(qiáng)調(diào)歐盟國(guó)家公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃待遇完善,也幾乎沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)公立醫(yī)療保障計(jì)劃經(jīng)辦服務(wù)的傳統(tǒng),因此按照補(bǔ)缺原則其發(fā)展空間有限,因此,與我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不完善相比,我國(guó)取得這一數(shù)字可以理解我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)不足。其次,從表4可知,從可以獲取數(shù)據(jù)的OECD國(guó)家看,其私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付占總醫(yī)療費(fèi)用支出的比例為2.20%到44.80%,如果去除荷蘭這一數(shù)值偏大國(guó)家,這一比例仍為2.20%到13.70%,明顯高于我國(guó)最高的1.27%;同時(shí),從拉美、亞洲和非洲部分國(guó)家的情況看,其比例也高于我國(guó),因此可以認(rèn)為我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展不足。此外,從私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇給付額與保險(xiǎn)費(fèi)的比例上看,從部分歐盟國(guó)家的情況看,2008年這一比例在72.23%到127.6%之間,如果去除異常的德國(guó),這一比例仍集中在72.23%到95.29%之間,明顯高于我國(guó)當(dāng)年的29.94%,且從我國(guó)這一比例的演進(jìn)看,這一比例從2001年開(kāi)始不斷下降,雖然2010年有所反彈,但仍徘徊在較低水平,其中可能與我國(guó)醫(yī)保償付率低,精算存在問(wèn)題有關(guān),因此可以認(rèn)為我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)行效率不高,存在效率改進(jìn)的可能。償付率是一個(gè)雙向指標(biāo),既可以用來(lái)反映利潤(rùn)的可能,如果利潤(rùn)仍較低,則為管理費(fèi)用過(guò)高,又可以反映民眾的收益情況。(二)社區(qū)為主要的保險(xiǎn)組織首先,從保險(xiǎn)供給主體的法律地位看,以非營(yíng)利機(jī)構(gòu)為主。國(guó)外私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給主體通常包括互助協(xié)會(huì)、公積金協(xié)會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等(Mossialosetal.,2003),也可能分為商業(yè)保險(xiǎn)公司、非營(yíng)利保險(xiǎn)人和健康維護(hù)組織(Chollet,2003);或是私營(yíng)保險(xiǎn)公司、非政府機(jī)構(gòu)和社區(qū)(OECD,2004)。本文將其分為營(yíng)利和非營(yíng)利組織兩類(lèi),因?yàn)楸ｋU(xiǎn)組織的這類(lèi)屬性直接影響著保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的營(yíng)利模式和發(fā)展策略(Palm,2001)。從歐洲國(guó)家看,歐洲國(guó)家具有歷史悠久的社會(huì)團(tuán)結(jié)傳統(tǒng),大量傳統(tǒng)的互助組織被保留下來(lái),因此歐洲私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的供給主體以非營(yíng)利組織為主(Mossialosetal.,2003);美國(guó)則由于政府在醫(yī)療保障中的缺位,自20世紀(jì)30年代開(kāi)始由社區(qū)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療保障,因此其私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)主體也以非營(yíng)利的藍(lán)盾藍(lán)十字計(jì)劃為主(Barrish,Susan,2003);在發(fā)展中國(guó)家商業(yè)保險(xiǎn)公司比重更低(GTZ,2003:13)。而在我國(guó)現(xiàn)有數(shù)百家經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的公司中,專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司僅有5家,其余公司僅將健康險(xiǎn)作為副業(yè)經(jīng)營(yíng),且?guī)缀鯖](méi)有非營(yíng)利性公司,因此其行為動(dòng)機(jī)和非營(yíng)利性公司注重社區(qū)利益不同,而多注重對(duì)利潤(rùn)的追求,引致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、服務(wù)流程等各環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)難以與社會(huì)需求相適應(yīng),從而導(dǎo)致難以發(fā)展。(三)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的營(yíng)利水平Barr(1992)提出如果一個(gè)制度具有很高的運(yùn)行成本,并且存在更低成本的替代制度,那么這個(gè)制度無(wú)效率。如上文所言,部分學(xué)者認(rèn)為賠付率指標(biāo)可以間接反映保險(xiǎn)公司的獲利水平。結(jié)合我國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)難以獲得的情況,并綜合現(xiàn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)幾乎不營(yíng)利的現(xiàn)狀,本文認(rèn)為按照保險(xiǎn)公司未賠付率的80%估算我國(guó)公司管理運(yùn)營(yíng)成本較為合適,如表9所表示,可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司管理成本在50%左右,遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的4.56%到30.23%的情況,且這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)用,雖然這一費(fèi)用可能源自我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)初創(chuàng)的初期投入成本過(guò)大原因,但仍可以認(rèn)為我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率較低,可以獲得改進(jìn)。(四)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)合同類(lèi)型可以分為個(gè)人合同和團(tuán)體合同兩種。通常團(tuán)體保險(xiǎn)在保費(fèi)設(shè)定和待遇水平等方面較個(gè)人保單水平更加優(yōu)惠,營(yíng)銷(xiāo)成本也更低,也更多的具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn),如團(tuán)體費(fèi)率、無(wú)需體檢等政策(MichelleA.GreenJoAnnC.Rowe,2010)。從現(xiàn)有部分國(guó)家私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的合同類(lèi)型對(duì)比情況看,各國(guó)團(tuán)體保險(xiǎn)合同占比明顯高于我國(guó)。若以私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)較為發(fā)達(dá)的荷蘭和美國(guó)情況作為參照,我國(guó)團(tuán)體保險(xiǎn)合同比重顯然更低。(五)社區(qū)及團(tuán)體保費(fèi)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃極少采用工資相關(guān)繳費(fèi),其遵循風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)繳費(fèi)基本原則,通常依據(jù)個(gè)人、團(tuán)體或社區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行設(shè)定(Alexander,Richard,Mark,2006)。但是,社區(qū)費(fèi)率保費(fèi)(community-ratedpremium)和團(tuán)體費(fèi)率保費(fèi)(group-specificpremium)更能體現(xiàn)社會(huì)團(tuán)結(jié)或社會(huì)互助特性(Mossialosetal.,2003)。在美國(guó),占市場(chǎng)巨大部分份額的,覆蓋普通雇員的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃基本都遵循社區(qū)費(fèi)率保費(fèi)或團(tuán)體費(fèi)率保費(fèi),接近私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保者近90%的份額,只對(duì)極高收入人群或者特殊需要人群才實(shí)行個(gè)人相關(guān)費(fèi)率(AustinandHungerford,2009);在低收入和中等收入國(guó)家,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)也主要實(shí)行社區(qū)和團(tuán)體費(fèi)率,個(gè)人費(fèi)率情況也僅限于非常有限的人群(GTZ,2003)。我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)則主要依據(jù)個(gè)人費(fèi)率情況。(六)英國(guó)和荷蘭的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)健康險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)專(zhuān)業(yè)化一直是我國(guó)學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界所堅(jiān)持的完善我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的關(guān)鍵措施。從可以獲取資料的幾個(gè)國(guó)家看,德國(guó)受其法規(guī)限制完全由專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)(Busse,2001);1999年英國(guó)和荷蘭的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)由專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦占總保險(xiǎn)份額的36%和47.2%(CEA,2000);法國(guó)有專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的保險(xiǎn)站占保險(xiǎn)份額的93.3%(Sandier,Ulmann,2001)。美國(guó)也逐步將健康險(xiǎn)服務(wù)獨(dú)立出來(lái)單獨(dú)經(jīng)營(yíng),或者演變成專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司,專(zhuān)業(yè)化程度不斷上升(龐雪峰,孫東雅,2009)。而我國(guó)直到2008年才有5家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司成立,但是2010年長(zhǎng)青健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)型為中融人壽保險(xiǎn),使其變?yōu)榱?家,2010年1到4月,這4家公司共取得保費(fèi)收入42.58億元,占當(dāng)期健康保險(xiǎn)總費(fèi)用的18.04%(保監(jiān)會(huì),2010),專(zhuān)業(yè)化程度明顯較低。四、不滿(mǎn)足人群主要需要的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)受我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革和保險(xiǎn)人公司化的印象,我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)僅簡(jiǎn)單追求經(jīng)濟(jì)利益,經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)等一系列經(jīng)營(yíng)行為只為獲取更多利潤(rùn),注重發(fā)展高端和利潤(rùn)高的產(chǎn)品滿(mǎn)足高收入群體需求,而缺乏兼顧占人群絕大部分的中低收入群體需求的產(chǎn)品。這與國(guó)際上,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)人(包括絕大多數(shù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司)以滿(mǎn)足大多數(shù)人共同需求為主,少數(shù)人特殊需求為輔的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不同。部分學(xué)者認(rèn)為是我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)保險(xiǎn)人的這種做法,使整個(gè)市場(chǎng)的發(fā)展陷入了困境,因此必須改變我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)有發(fā)展模式。(一)管理動(dòng)機(jī)：追求經(jīng)濟(jì)利益，重視社會(huì)利益和經(jīng)濟(jì)利益1.非營(yíng)利醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在國(guó)際上,非營(yíng)利保險(xiǎn)人是私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的重要組成部分。與營(yíng)利性保險(xiǎn)人相比,這類(lèi)保險(xiǎn)人更加注重社會(huì)共同需求,傾向于提供同質(zhì)化、社區(qū)費(fèi)率的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù),來(lái)滿(mǎn)足社會(huì)中絕大多數(shù)人群的共性需求。因此,應(yīng)該鼓勵(lì)非營(yíng)利醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的建立和發(fā)展。按照這類(lèi)保險(xiǎn)人的發(fā)展通常基于社區(qū)而生,以滿(mǎn)足社會(huì)同質(zhì)需求為目標(biāo)的特點(diǎn),可以允許我國(guó)經(jīng)辦各類(lèi)互助醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)機(jī)構(gòu)先行轉(zhuǎn)變?yōu)榉菭I(yíng)利醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上,通過(guò)提供稅收減免,啟動(dòng)資金支持等多種方式,鼓勵(lì)社會(huì)資本發(fā)起非營(yíng)利醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2.對(duì)中低收入群體的主要需求滿(mǎn)足社會(huì)同質(zhì)需求必須注意的是,幾乎所有成功的保險(xiǎn)公司都是以完善的同質(zhì)化中低收入產(chǎn)品為基礎(chǔ)產(chǎn)品,進(jìn)而以此為基礎(chǔ)向該群體提供滿(mǎn)足其特殊需求的產(chǎn)品,并以此不斷向高端市場(chǎng)擴(kuò)展,其制勝之道在于產(chǎn)品與社區(qū)需求的緊密結(jié)合。因此,我國(guó)營(yíng)利性商業(yè)保險(xiǎn)公司也應(yīng)該注重社會(huì)同質(zhì)需求的滿(mǎn)足,改變現(xiàn)行以高端市場(chǎng)為主要市場(chǎng)目標(biāo)的情況,應(yīng)以中低收入群體的普遍需求為主要目標(biāo)群體,兼顧高端市場(chǎng),現(xiàn)有的成功案例為廣東湛江的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司案例。特別是在我國(guó)營(yíng)利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多由原國(guó)有企業(yè)轉(zhuǎn)型而來(lái),或與國(guó)有資本有千絲萬(wàn)縷的關(guān)系,因此更應(yīng)體現(xiàn)公司的社會(huì)責(zé)任。具體表現(xiàn)在,開(kāi)發(fā)大量的基于社區(qū)費(fèi)率和團(tuán)體費(fèi)率的產(chǎn)品,減少個(gè)體保險(xiǎn)費(fèi)率產(chǎn)品,更多地體現(xiàn)公平取向;更多地開(kāi)發(fā)團(tuán)體保險(xiǎn)市場(chǎng),縮小個(gè)體保險(xiǎn)合同的份額。3.調(diào)整產(chǎn)品分層情況在私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展完善的國(guó)家,營(yíng)利性保險(xiǎn)人通常采取的經(jīng)營(yíng)模式為,提供大量微利的、面向中低收入人群需求的產(chǎn)品與少數(shù)高利潤(rùn)的滿(mǎn)足高收入人群特殊需求的產(chǎn)品組合,其利潤(rùn)主要來(lái)自少量高收入階層消費(fèi)的產(chǎn)品,部分公司甚至出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)高收入群體產(chǎn)品部門(mén)的利潤(rùn)補(bǔ)貼中低收入產(chǎn)品部門(mén)的情況(TimothyJost,2001),這一現(xiàn)象普遍存在美國(guó)、荷蘭和德國(guó)等私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)達(dá)的市場(chǎng)中。因此,我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的保險(xiǎn)人應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品分層情況:一方面依據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況設(shè)計(jì)滿(mǎn)足大部分人需求的、基于社區(qū)費(fèi)率、同質(zhì)并標(biāo)準(zhǔn)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品,這部分保險(xiǎn)產(chǎn)品簡(jiǎn)單遵循精算平衡即可,并建立專(zhuān)門(mén)的事業(yè)部門(mén)經(jīng)辦此種產(chǎn)品;另一方面,依據(jù)高收入群體的不同需求,開(kāi)發(fā)異質(zhì)化的高端健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,其主要目標(biāo)為利潤(rùn)追求。(二)運(yùn)營(yíng)模式：以服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，其余三種基于此1.為保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)市場(chǎng)提供了機(jī)會(huì)我國(guó)最新一輪醫(yī)改方案提出的“積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式,探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)?！睘槲覈?guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展提供了機(jī)遇窗口期。2008年,保險(xiǎn)業(yè)在全國(guó)142個(gè)市縣開(kāi)展了基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理業(yè)務(wù),服務(wù)3400.3萬(wàn)人,管理資金26.2億元1。按照現(xiàn)有情況,經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)基本處于微利狀態(tài)或未虧狀態(tài)。但是,這一業(yè)務(wù)市場(chǎng)為保險(xiǎn)公司發(fā)展其他業(yè)務(wù)市場(chǎng)提供了機(jī)會(huì)。首先,商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)顯著改變了20世紀(jì)90年代保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂營(yíng)銷(xiāo)的信譽(yù)不良問(wèn)題,為保險(xiǎn)公司拓展服務(wù)提供了方便;其次,這一業(yè)務(wù)為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供了最經(jīng)濟(jì)有效的營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái),極大的降低了商業(yè)健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷(xiāo)成本;再次,這一業(yè)務(wù)為商業(yè)保險(xiǎn)人提供了與企業(yè)和政府對(duì)話(huà)的渠道,有利于團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的拓展。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看,成功的保險(xiǎn)人多以經(jīng)辦公立醫(yī)療保障計(jì)劃作為其盈利的基礎(chǔ),從國(guó)內(nèi)典型地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)看,提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)也是其拓寬其他業(yè)務(wù)的關(guān)鍵基礎(chǔ)平臺(tái)。2.同質(zhì)需求型如果按照保險(xiǎn)產(chǎn)品的目標(biāo)所滿(mǎn)足顧客群體的需求不同進(jìn)行分類(lèi)的話(huà),大致可以分為滿(mǎn)足社會(huì)同質(zhì)需求和滿(mǎn)足個(gè)人特殊需求兩類(lèi)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合本文約定的服務(wù)分類(lèi)方式,從國(guó)際情況看,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)達(dá)的國(guó)家中,保險(xiǎn)人提供滿(mǎn)足社會(huì)同質(zhì)需求的其余三種醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品往往占據(jù)其業(yè)務(wù)量的主要份額,特別是實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的國(guó)家。從2008年我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的情況看,其賠付率水平遠(yuǎn)低于同期歐盟國(guó)家保險(xiǎn)人水平,因此可盈利情況高于歐盟國(guó)家,同時(shí),我國(guó)三類(lèi)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率遠(yuǎn)低于歐盟國(guó)家,因此具有廣闊的發(fā)展空間,應(yīng)大力發(fā)展?jié)M足社會(huì)同質(zhì)需求的三類(lèi)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。3.同質(zhì)性業(yè)務(wù)產(chǎn)品,主要有兩種從國(guó)際私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展情況看,滿(mǎn)足個(gè)人特殊需求的私營(yíng)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要利潤(rùn)來(lái)源,占利潤(rùn)的絕大部分份額,相應(yīng)產(chǎn)品的盈利性也最高。但是,從業(yè)務(wù)量上看,這一類(lèi)產(chǎn)品在保險(xiǎn)人提供的總產(chǎn)品和服務(wù)中所占比重通常也最低。這類(lèi)保險(xiǎn)是其他保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的延伸業(yè)務(wù),以其他滿(mǎn)足同