內分泌臨床藥師工作體會市公開課一等獎省優(yōu)質課賽課一等獎課件

主要內容1、臨床藥師詳細工作方法2、臨床藥師病區(qū)工作內容3、內分泌?？铺攸c4、臨床藥師工作提議第1頁臨床藥師對新入院患者問診入院用藥史采集和用藥教育第2頁臨床藥師和臨床醫(yī)師一起查房

搜集信息作出評價提供提議第3頁臨床藥師和臨床醫(yī)師一起對疑難病例進行討論第4頁臨床藥師對出院患者進行出院用藥指導第5頁總結

1、患者入院時進行入院用藥教育，住院期間對患者進行院中藥學監(jiān)護，患者出院時進行必要用藥指導，從入院到出院全程提供藥學服務。2、詳細查房形式

：（1）隨醫(yī)生一起查房

：選取經典復雜病例進行跟蹤，無須天天都跟醫(yī)生全部病床查完。

美國每個臨床藥師一年大約能夠管理50個住院病人

（2）臨床藥師單獨?？撇榉亢蜁\

第6頁主要內容1、臨床藥師詳細工作方法2、臨床藥師病區(qū)工作內容3、內分泌?？铺攸c4、臨床藥師工作提議第7頁病區(qū)工作向醫(yī)師和護士說明藥學方面政策、特殊關注程序，提供藥品信息查房前觀察患者治療情況，包含適應證、劑量、用藥路徑、連續(xù)服藥時間、有效性和毒性第8頁病區(qū)工作經過查房獲取信息，更新并修正藥品治療方案，病人用藥教育總結并統(tǒng)計新老患者相關問題，這些問題關注疾病、藥品或社會經濟學原因告訴不能參加或參加部分查房同伴新進展情況第9頁病區(qū)工作—查房與醫(yī)護患交流患者當前藥品治療；治療中偏差——錯誤劑量、漏服或拒絕服用藥品、靜脈滲漏、不按時服藥等；觀察與有效性和毒性相關主客觀癥狀；

第10頁病區(qū)工作——查房與醫(yī)護交流藥品供給問題——新入院患者需要使用處方集和藥房中沒有藥品(孕婦解痙藥——格隆溴銨)；對患者采取前瞻性治療管理計劃（比如，治療改變、終止用藥、抗生素使用及確認改變治療）

第11頁病區(qū)工作——查房搜集信息監(jiān)測患者藥品治療情況相關主客觀數(shù)據(jù)；患者病情改變（改進或惡化）、出院日期、手術、診療步驟及處理結果等；

非藥品治療改變（比如：飲食改變、社會經濟條件、物理療法、呼吸療法和職業(yè)療法）；

第12頁病區(qū)工作—查房搜集信息藥品治療改變—新用藥醫(yī)囑、停藥醫(yī)囑或劑量、用藥路徑或周期改變，當需要化療時，外科手術前準備與靜脈輸注是需要；患者對對應藥品治療及藥品名稱、作用強度、預期功效和毒副反應了解程度；出院前需要準備，包含特殊必須教育，如家庭使用胰島素和甲亢治療藥品。

第13頁總結

病區(qū)工作：紛繁復雜，感覺無從下手。從基本適應癥（維生素k1）、使用方法用量、不良反應（凱西萊）、藥品相互作用等著手——樹立信心。

美國臨床藥師討論每種治療方案：藥理學原理、用藥劑量、藥代動力學、療程、禁忌癥、注意事項、不良反應、藥品相互作用、療效和毒性監(jiān)測等；（地震傷病人抗感染藥品選擇） 第14頁

相信每位臨床藥師都有體會，醫(yī)生對本專業(yè)藥品非常熟悉，甚至超出臨床藥師，哪我們怎么辦?

從其微弱步驟著手：比如其它專業(yè)用藥，抗生素使用等（肝功嚴重受損患者真菌感染）總結第15頁總結病區(qū)工作中要善于總結問題：比如上下級醫(yī)生查房治療觀點不一致時，要分析原因（美洛培南是否需要適用抗厭氧菌藥品）臨床藥師之間多交流——臨床問題共享，群策群力。（臨床藥師信息交流平臺）第16頁總結臨床藥師必須是“懂臨床醫(yī)學藥學教授”

疾病形成機理和相關指標、疾病治療指南、治療指導標準、教授共識中包括藥品、疾病治療進展中新藥、新治療方案、特殊情況下（肝腎功不全）藥品選擇和劑量、給藥時機對治療效果影響等，都是我們應該重點掌握內容。

（腎移植術后頑固性高血壓治療）第17頁臨床藥師病區(qū)工作職責范圍要明確

我院臨床藥師制中明確要求了臨床藥師工作重點和范圍，讓醫(yī)生知道哪些工作是臨床藥師必須做工作，哪些不是臨床藥師做工作，防止成為臨床醫(yī)生打雜角色?？偨Y第18頁主要內容1、臨床藥師詳細工作方法2、臨床藥師病區(qū)工作內容3、內分泌?？铺攸c4、臨床藥師工作提議第19頁一、內分泌疾病—各種調整軸第20頁糖皮質激素分泌調整第21頁詳細病種

代謝性疾?。禾悄虿?、骨質疏松癥甲狀腺疾?。杭卓骸⒓诇p、甲狀腺炎腎上腺疾病：庫欣綜合癥（皮質醇增多癥）、腎上腺皮質功效減退癥（Addison?。┢渌合虑鹉X-垂體病、甲狀旁腺病等

第22頁二、內分泌藥品—PK/PD聯(lián)合應用胰島素和口服降糖藥選擇PK/PD對給藥時間影響第23頁

胰島素分泌與血糖關系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第24頁胰島素PK/PD作用類別注射路徑作用時間（h）給藥時間開始最強連續(xù)超短效賴脯胰島素皮下0.25~0.50.5~1.53~5進餐前門冬胰島素皮下0.25~0.331~33~5進餐前短效常規(guī)胰島素皮下靜脈0.5即刻2~40.56~82餐前0.5按病情需要優(yōu)泌林R皮下0.51~38餐前0.5超長久有效甘精胰島素皮下1~2無峰值24睡前1次中效單峰中效胰島素皮下2~48~1218~24每日１～２次諾和靈N皮下1.54~1218~24每日１～２次優(yōu)泌林N皮下1~26~1218~24每日１～２次第25頁適當治療方案超短效：賴脯胰島素和門冬胰島素模擬餐時胰島素分泌，超長期有效：甘精胰島素模擬基礎胰島素分泌，更加好模擬胰島素分泌生理規(guī)律?？诜堤撬庨L期有效用于控制基礎血糖，速效控制餐后血糖第26頁PK/PD對降糖藥給藥時間影響磺脲類：餐前半小時瑞格列奈：進餐時服用，不進餐不服藥胰島素：

賴脯胰島素和門冬胰島素進餐前優(yōu)泌林R餐前半小時激素替換治療：第27頁主要內容1、臨床藥師詳細工作方法2、臨床藥師病區(qū)工作內容3、內分泌專科特點4、臨床藥師工作提議第28頁臨床藥師工作提議假如其它醫(yī)務人員對自己不熟悉，要主動介紹自己。準備好提問和回答下列問題，提供有參考文件信息。對自己不能回答問題要及時說明，而且告訴他人自己會盡快尋求答案。假如自己不能處理，要向相關教授咨詢。

第29頁

要預先知道主要監(jiān)測參數(shù)值，比如生命體征或試驗室檢驗數(shù)據(jù)等。要預先翻閱治療統(tǒng)計（患者情況）、檢驗醫(yī)囑執(zhí)行情況及有沒有遺