主要是指患者在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或復蘇課件

多系統(tǒng)器官衰竭（multiplesystenorganfailure,MSOF）：主要是指患者在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或復蘇后，短時間內出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)，器官衰竭。

MSOF又稱多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）第十七章多器官功能障礙和衰竭多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunciOnsyndrome,MODS）：主要是指在各種危重疾病時某些器官不能維持其自身功能，從而出現(xiàn)器官功能障礙，此時機體的內環(huán)境穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持。1多系統(tǒng)器官衰竭（multiplesystenor第一節(jié)病因和發(fā)病經過非菌血癥臨床敗血癥（nonbacteremicclinicalsepsis）：在某些病人中MODS發(fā)生后，找不到感染病灶或血細菌培養(yǎng)陰性，有些MODS甚至出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，因此，有人稱它為非菌血癥性臨床敗血癥。一、病因1、感染性病因：如敗血癥和嚴重感染。腹腔內感染是引起MODS的主要原因。敗血癥的細菌主要為大腸桿菌和綠膿桿菌。2、非感染性病因：如大手術，嚴重創(chuàng)傷與休克。急性壞死性胰腺炎等。2第一節(jié)病因和發(fā)病經過非菌血癥臨床敗3、誘因：治療措施不當，如輸液過多，吸氧濃度過高，機體抵抗力明顯低下，MPS功能明顯降低均可誘發(fā)或促進MODS的發(fā)生。二、發(fā)病經過

1、單相速發(fā)型（原發(fā)型）：此種類型的患者常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生，病人常在休克復蘇后12~36h發(fā)生呼吸衰竭，繼之發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，病變的進程只有一個時相即只有一個高峰。固又稱為原發(fā)型。33、誘因：治療措施不當，如輸液過多，吸氧濃度一、肺的功能代謝變化肺衰竭：呼吸功能障礙在MODS和MSOF中發(fā)生率較高，其出現(xiàn)也較早，一般在發(fā)病早期24~72h內即可出現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡透明膜形成的急性肺損傷的變化。2、雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型）：此種類型的患者常出現(xiàn)在創(chuàng)傷，失血、休克后1~2d內，病人經處理后發(fā)病過程中有一個穩(wěn)定的緩解期，但以后很快被迅速發(fā)生的敗血癥所打斷。敗血癥發(fā)生后才相繼發(fā)生MSOF。因此病情發(fā)展呈雙相，即病程中有兩個高峰出現(xiàn)。故又稱為繼發(fā)型。第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化4一、肺的功能代謝變化2、雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型③內毒素通過激活補體，使白細胞在肺血管內聚集活化，造成損傷和水腫，肺防御功能明顯削弱，因而更有利于細菌從氣道入侵并進行繁殖。臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），出現(xiàn)紫紺，進行性低氧血癥和呼吸窘迫。肺易受損傷的原因：①肺是全身靜脈血液回流的主要過濾器，又是一個重要的代謝器官，全身組織中引流出的代謝產物在這里被吞噬、滅活和轉換，因此極易受累。②白細胞激活后釋放白三烯是引起肺微血管通透性升高、中性粒細胞粘附，肺循環(huán)內大量白細胞滯留的重要物質。5③內毒素通過激活補體，使白細胞在肺血管內聚集腎衰竭：腎的功能障礙時主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，病理上出現(xiàn)急性腎小管壞死，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質血癥，伴有水、電解質和酸堿平衡紊亂。腎功能障礙在決定MODS的轉歸中起關鍵作用，MSOF病人如有急性腎功能衰竭，預后較差。腎功能障礙是全身血流動力學紊亂的結果，由于血流在體內重分布，循環(huán)中的一些色素物質，如肌紅蛋白等可損傷已經缺血的腎小管，此時如有細菌毒素侵入，則造成腎臟器質性損害。二、腎的功能代謝變化6腎衰竭：腎的功能障礙時主要表現(xiàn)為急性腎功能衰

④肝損害導致黃疸，某些膽鹽中和內毒素的作用受到影響，會使靜脈血中內毒素水平升高，毒性增強。三、肝的功能代謝變化肝衰竭：主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。肝功能代謝變化為：①肝線粒體功能障礙，導致氧化磷酸化障礙和能量產生減少。

②各種損傷因素促發(fā)內源性細菌與毒素的吸收、遷移、進入血循環(huán)，一方面直接損傷肝實質細胞或通過枯否細胞介導造成對肝細損害；另一方面，直接或間接通過單核巨噬細胞釋放如TNFα，IL-1等炎癥介質造成組織損傷或灌流障礙，影響蛋白質的合成與能量代謝。③創(chuàng)傷和感染均使肝功能發(fā)生障礙，肝對毒素的清除能力下降。7④肝損害導致黃疸，某些膽鹽中和內毒素的作用受到①休克或嚴重感染時全身微循環(huán)血液灌注量下降，腸粘膜下微循環(huán)血流銳減，造成腸粘膜的變性、壞死或通透性升高。導致細菌經腸道進入門脈系統(tǒng)，引起枯否細胞分泌細胞因子增加。因此，腸的缺血可以引起細菌的轉移或毒素入血。②長期靜脈高營養(yǎng)，沒有食物經消化道進入體內，引起胃粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內毒素易入血。三、胃腸道的功能代謝變化胃腸道衰竭：主要表現(xiàn)在胃粘膜損害，應激性潰瘍和腸出血。胃腸粘膜損傷的因素及其影響是：8①休克或嚴重感染時全身微循環(huán)血液灌注量下降，腸免疫系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。MSOF的病人除有明顯的補體改變外，體內中性粒細胞的吞噬和殺菌功能低下，血漿纖維連接蛋白減少，單核吞噬細胞的功能受抑制，外周血淋巴細胞數(shù)減少，TH/TS比例降低，B細胞分泌抗體的能力減弱。整個免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)，炎癥反應失控，無法局限化，因此感染容易擴散，十分難治，甚至死亡。五、免疫系統(tǒng)的變化9免疫系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥高動力循環(huán)主要表現(xiàn)為高輸出量和低外周阻力。高代謝伴有高動力循環(huán)，可以加重心肺負擔，能量消耗加重，促進MODS的發(fā)生發(fā)展。六、新陳代謝的改變高分解代謝和高動力循環(huán)高分解代謝主要表現(xiàn)為靜息時全身耗氧量和能量消耗增高，糖、脂肪，氨基酸利用增加，肌肉蛋白質分解加強，體內蛋白質代謝出現(xiàn)負平衡，組織缺氧。10高動力循環(huán)主要表現(xiàn)為高輸出量和低外周六、新陳代

第三節(jié)發(fā)病機制一、失控的全身炎癥反應失控的全身炎癥反應全身炎癥反應代償性抗炎反應1、全身炎癥反應綜合癥（systemicintlammatoryresponsesyndrome，SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的一種全身性反應臨床綜合癥。SIRS時體內的主要病理生理變化：是全身高代謝狀態(tài)和多種炎癥介質的失控性釋放。11第三節(jié)發(fā)病機制失控的全身炎癥①SIRS時，機體在有關病因的作用下，單核吞噬細胞系統(tǒng)激活，促炎介質如TNFa，IL-1，IL-6，IL-8，C5a，PAF等大量釋放，并進入循環(huán)，直接損傷血管內皮細胞，導致血管通透性升高和血栓形成，并且還可引起遠隔器官的損傷。③促炎因子又促進白細胞與內皮細胞的激活，引起白細胞與血管內皮細胞間的相互作用。中性粒細胞激活粘附于血管壁時，它可釋放氧自由基、溶酶體酶、血栓素和白三烯等體液性物質，進一步損害血管壁，并于上述變化間形成惡性循環(huán)，最后對組織器官造成嚴重損傷，發(fā)展為MSOF。②促炎因子又促使血管內皮細胞和白細胞激活，它們也可產生TNFa等多種細胞因子，加重組織器官的損傷。SIRS形成MSOF的機制：12①SIRS時，機體在有關病因的作用下，單核吞2、代償性抗炎反應綜合癥（compensatoryanti-inflammatoryrespansesyndrome，CARS）：是指感染或創(chuàng)傷時機體產生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內源性抗炎反應。IL-1IL-6促炎介質TNFαIL-8C5aPAF抗炎介質IL-4IL-10IL-11可溶性TNFα受體轉化生長因子132、代償性抗炎反應綜合癥（compensa在SIRS發(fā)展過程中隨促炎介質的增多，體內開始產生內源性抗炎介質，適量的抗炎介質有助于控制炎癥，恢復內環(huán)境的穩(wěn)定，但抗炎介質過量，即可產生免疫功能抑制及對感染的易感性，所以內源性抗炎介質的失控性釋放可能是導致機體在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損害的主要原因。

3、混合性拮抗反應綜合癥（mixedantagonistsresponsesyndrome，MARS）：當CARS時與SIRS并存，如彼此間的作用相互加強，則最終形成對機體損傷更強的免疫失衡，這種變化稱為MARS。14在SIRS發(fā)展過程中隨促炎介質的增多，體內機體的促炎反應（SIRS）和抗炎反應（CARS）作為對立的雙方，正常時兩者保持平衡，內環(huán)境維持恒定。當促炎反應大于抗炎反應，即促炎反應占優(yōu)勢時，表現(xiàn)為SIRS；反之，當抗炎反應大于促炎反應時，即抗炎反應占優(yōu)勢時表現(xiàn)為CARS。但是無論是SIRS，還是CARS均反映了體內炎癥反應的失控。

SIRS，CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎。正常促炎反應

抗炎反應

SIRSCARS＞＜15機體的促炎反應（SIRS）和抗炎反應（CARS）胃腸道是細菌和內毒素的儲存庫。正常腸粘膜具有屏障功能，因此一般情況下腸腔細菌和內毒素不會進入血液循環(huán)。臨床研究證實，嚴重創(chuàng)傷、休克等病人?？梢蚰c道功能屏障受阻，細菌移位，產生敗血癥或內毒素血癥，最后導致MODS發(fā)生。細菌移位（bacterialtranslocation）：腸道細菌透過腸粘膜入血，經血液循環(huán)抵達遠離器官的過程稱細菌移位

二、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位當CARS與SIRS并存，如彼此間的作用相互加強，則最終形成對機體損傷更強的免疫失衡（MARS）。所以SIRS、CARS、和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎。16胃腸道是細菌和內毒素的儲存庫。正常腸粘膜具有

腸道屏障功能損傷，腸道細菌移位或內毒素血癥導致MODS發(fā)生的機制：4、內毒素作用于巨噬細胞，使其激活后釋放一系列體液因子，這是導致MODS形成的重要介質。3、由于肝對內毒素的濾過滅活功能下降，內毒素大量進入體循環(huán)，枯否細胞解毒功能下降，進一步損傷肝細胞。2、大量抗生素的應用使腸腔中正常腸道菌群失調，革蘭氏陰性桿菌過度生長，再加上機體免疫防御功能受損，使腸道細菌可通過腸粘膜的機械屏障進入體循環(huán)的血液中，引起全身感染和內毒素血癥。1、MODS時多種病因均可造成腸粘膜的機械屏障結構或功能受損，使大量細菌和內毒素吸收、遷移至血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，導致全身多器官功能損害。17腸道屏障功能損傷，腸道細菌移位或內毒素血癥導MODS和MSOF時重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧。使微血管內皮細胞腫脹，微血管壁通透性升高，如同時伴有輸液過多，則組織間水分潴留，使毛細血管到實質器官細胞內線粒體距離增加，氧彌散障礙，造成氧分壓下降。當線粒體內PO2降低，線粒體氧化磷酸化功能障礙，ATP減少，cAMP酶受抑制，又影響了cAMP的生成，從而造成細胞功能障礙。器官微循環(huán)障礙與部分MODS患者中的高代謝狀態(tài)相關。三器官微循環(huán)障礙18MODS和MSOF時重要器官微循環(huán)血液灌注減

第十七章測試題一、概念、名詞解釋1、多器官功能障礙綜合癥2、多系統(tǒng)器官衰竭3、非菌血癥性臨床敗血癥4、全身炎癥反應綜合癥5、代償性抗炎反應綜合癥6、細菌移位二、問答題1、多器官功能障礙綜合癥（MODS）的發(fā)病形式分為幾種類型？每種類型的表現(xiàn)是什么？2、全身炎癥反應綜合癥（SIRS）時體內主要病理生理變化及SIRS形成MSOF的機制是什么？3、為什么說SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎？4、為什么腸屏障功能損傷、腸道細菌移位或內毒素血癥可導致MODS發(fā)生？19第十七章bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFS(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4yM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKYiwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7BP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2-cqES(aoCQ&8lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-qES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoB(aoCQ&8mAN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftH1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2gtHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCP%7lzN!5jxLZ3hvJX1tHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drnBP%7lzN!5jxLZ3huIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBO$6kyM#4iwKY2guIW0eIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)aoC)bpDR*9mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0e7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyMZ3hvJX1ftH1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*95jxLZ3hvJX1ftHV+dqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)pDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#3hvJX1ftY2ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mzN!5jxLZ3hvJX1ftpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFS(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIV+drFT)bpDR*9nBP%7lN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1fsGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqEScqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqlzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwK2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftGU-cqES(aoCQ&8mAOKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyMZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(alzN!5jxLZkxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqER*9nBP%7lhvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvJX0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nP%7lzN!5jN!5jxLZ3hvJX1ftHV+drFT)bpDR*9nBP%7lzN!5jxLZ3hvIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyM#4iwKY2guIW0esGU-cqES(aoCQ&8mAO$6kyMZ3hvJX1ftHV+