心肌梗死心電圖與血管定位

急性心肌梗死定位與相關(guān)動(dòng)脈分析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院2021級(jí)研究生張英男指導(dǎo)：劉仁光教授編輯ppt主要討論內(nèi)容?冠狀動(dòng)脈的解剖與心臟供血?AMI定位診斷?梗死相關(guān)動(dòng)脈心電圖分析編輯ppt冠狀動(dòng)脈定義心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱(chēng)的由來(lái)。編輯ppt冠狀動(dòng)脈解剖1.冠狀動(dòng)脈分為：左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；2.左冠脈主干〔LM〕粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支〔LAD〕和左盤(pán)旋支〔LCX〕；3.臨床常將左前降支〔LAD〕、左盤(pán)旋支〔LCX〕和右冠脈〔RCA〕視為三大主支。左冠狀動(dòng)脈主干左盤(pán)旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈編輯ppt左冠狀動(dòng)脈主干

編輯ppt左前降支〔LAD〕

沿前室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合。主要分支有間隔支、對(duì)角支(左室前支)和右室前支。

間隔支：5-10條，由前室間溝走向室間隔穿行，供血室間隔前上2/3。

對(duì)角支：1-3條,前室間溝走向左游離壁，供血前壁、前側(cè)壁。

右室前支：短細(xì)。和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁。

編輯ppt左前降支冠脈造影——左前降支編輯ppt左盤(pán)旋支〔LCX〕沿左房室溝環(huán)行向后室間溝。主要包括以下：左房支:近端發(fā)出向上走行,供血給左房和竇房結(jié)〔40%〕。鈍緣支：向左室側(cè)壁走行，供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁。左室后支：左優(yōu)勢(shì)型，盤(pán)旋支在隔面的終末分支，房室結(jié)動(dòng)脈起于此支。后降支：左優(yōu)勢(shì)型，進(jìn)入后室間溝形成后降支，供血下壁、后壁、室間隔后下1/3。編輯ppt左盤(pán)旋支冠脈造影——左前降支左盤(pán)旋支鈍緣支左室后支后降支編輯ppt右冠狀動(dòng)脈起源右冠脈竇,行于右房室溝。發(fā)出圓錐支,竇房結(jié)動(dòng)脈、右室支、銳緣支,進(jìn)入后室間溝(右優(yōu)勢(shì)型)形成后降支,并向左分出左室后側(cè)支(PL),向左前上發(fā)出房室結(jié)支。編輯ppt圓錐支：第1分支,走向左前上,供血給右室前上方和肺動(dòng)脈圓錐部。

竇房結(jié)動(dòng)脈：起于近端,走向竇房結(jié),供血給竇房結(jié)和右房。

右室支：走向左前下,供血給右室前壁。

銳緣支：向左下走行,供血給右室側(cè)壁。

后降支：沿后室間溝下行,供血給左、右室下

壁、后間隔及后壁。

左室后〔側(cè)〕支：在左房室溝內(nèi)分支,供血左室

后側(cè)、下壁。

房室結(jié)支：向左前上方走行,供血給房室結(jié)、

希氏束、左束支(近端)、左后分支。編輯ppt右冠狀動(dòng)脈冠脈造影——結(jié)束竇房結(jié)動(dòng)脈圓錐支右室支左室后支房室結(jié)動(dòng)脈銳緣支后降支編輯ppt冠狀動(dòng)脈解剖---左優(yōu)勢(shì)型與右優(yōu)勢(shì)型與均衡性主要是以后降支和后側(cè)支的歸屬命名右優(yōu)勢(shì)型〔85%〕：右冠脈走行于右房室溝，到達(dá)后十字交叉處，在后十字交叉或近后十字交叉處分出后降支后，向左室隔面走行并發(fā)出1個(gè)或多個(gè)左室后側(cè)支后終止。編輯ppt冠狀動(dòng)脈解剖---左優(yōu)勢(shì)型與右優(yōu)勢(shì)型與均衡性左優(yōu)勢(shì)型〔8%〕：即左盤(pán)旋支優(yōu)勢(shì)，左盤(pán)旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和后降支，而右冠脈細(xì)小，未到達(dá)后十字交叉處。編輯ppt冠狀動(dòng)脈解剖---左優(yōu)勢(shì)型與右優(yōu)勢(shì)型與均衡性均衡型〔7%〕：右冠脈到達(dá)后十字交叉處發(fā)出后降支，左室后支那么起源于左盤(pán)旋支成為其終端分支，二者均不越過(guò)后十字交叉。編輯ppt冠狀動(dòng)脈的功能冠狀動(dòng)脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營(yíng)養(yǎng)。編輯ppt冠狀動(dòng)脈如何供血？左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)的血流略有增加。左室舒張期：冠狀動(dòng)脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長(zhǎng)短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素。編輯ppt冠狀動(dòng)脈與心臟各局部的供血關(guān)系左室的血液供給?前間壁、前壁—LAD?前側(cè)壁—LAD〔對(duì)角支〕和LCX〔鈍緣支〕?后側(cè)壁—LCX或RCA?下壁—多為RCA〔后降支〕，亦可為L(zhǎng)CX，偶有局部來(lái)源LAD?后壁—RCA〔左室后側(cè)支〕和/或LCX?室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX編輯ppt右室的血液供給，主要來(lái)自RCA右室前壁—右室支右室側(cè)壁—銳緣支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺動(dòng)脈圓錐部—圓錐支編輯ppt自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)—60%為RCA〔竇房結(jié)動(dòng)脈〕，40%LCX〔左房支〕房室結(jié)—90%為RCA〔房室結(jié)支〕，10%LCX房室束—多為RCA〔房室結(jié)支〕和LAD〔第1間隔支〕雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支—LAD〔第1間隔支〕左后分支—LCX和RCA雙重供血編輯pptAMI定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展編輯ppt傳統(tǒng)定位診斷依據(jù)主要根據(jù)壞死性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行定位病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥40ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥30ms振幅≥1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ和AVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波〞編輯ppt傳統(tǒng)定位診斷前間壁：V1、V2〔V3〕前壁：V3、V4〔V5〕廣泛前壁：V1-V6前側(cè)壁：V5、V6〔Ⅰ、aVL〕高側(cè)壁：Ⅰ、aVL〔V5、V6〕下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁：V7-V9右室：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等編輯ppt病理性Q波的形成條件①心肌梗死的直徑>2.5cm，臨床約20％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。③梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10％的病例梗死心肌的除極時(shí)間不在這個(gè)范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當(dāng)一局部的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波，再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)，不宜做早期診斷和定位的依據(jù)。編輯ppt定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展損傷性ST段抬高在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是AMI早期診斷重要依據(jù)，也是最正確定位診斷依據(jù)。ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)，但ST段抬高≠AMI，還應(yīng)注意鑒別。編輯ppt梗死相關(guān)動(dòng)脈心電圖分析編輯ppt冠狀動(dòng)脈左主干閉塞少見(jiàn)，兇險(xiǎn)，預(yù)后不良休克發(fā)生率高達(dá)77.8%，接受再灌注治療死亡率仍高達(dá)44%-70%。左主干閉塞時(shí)由于左前降支及左旋支同時(shí)受累,故病人常伴心源性休克機(jī)制:aVR導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動(dòng)。左主干病變可導(dǎo)致室間隔底部缺血。編輯ppt左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)?前壁或廣泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死及下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高〔STⅡ>STⅢ〕；?僅avR導(dǎo)聯(lián)呈ST抬高，其他導(dǎo)聯(lián)呈ST下移表現(xiàn)；?avR、V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高，avRST抬高>V1(＞0.1mv〕，其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST下移；曾有報(bào)道合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞V1診斷急性左主干閉塞的敏感性和特異性均在80%以上。編輯pptECG編輯ppt冠脈造影編輯ppt左前降支及其分支閉塞可引起----前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死前壁AMI預(yù)測(cè)LAD為IRA可靠〔敏感性90%，特異性95%〕

臨床上常以LAD第一對(duì)角支〔或第一間隔支〕水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差編輯ppt左前降支閉塞水平的分析1前壁心梗伴aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,閉塞部位多在LAD近端或遠(yuǎn)端并第一對(duì)角支病變;反之,前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,那么多為L(zhǎng)AD遠(yuǎn)端病變。2前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有Q波消失，多見(jiàn)于LAD近端(第一間隔支水平)

編輯pptV1-V5、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST↑，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST↓?？紤]廣泛前壁AMI。--LAD近端

編輯ppt冠脈造影添加北方53左前降支盤(pán)旋支編輯ppt左盤(pán)旋支及分支閉塞解剖變異度較大〔左右優(yōu)勢(shì)型〕易受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測(cè)符合率低〔56%〕鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁〔后側(cè)壁〕AMI;(伴V2ST壓低，預(yù)測(cè)IRA為左盤(pán)旋支第一鈍緣支閉塞)非優(yōu)勢(shì)型LCX近端閉塞：側(cè)后壁AMI可向心尖擴(kuò)展優(yōu)勢(shì)型LCX近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)端閉塞：下壁AMI〔不伴右室MI〕編輯pptSTⅢ↑<STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑?？紤]下壁、后側(cè)壁AMI。--LCX〔優(yōu)勢(shì)〕

編輯ppt冠狀動(dòng)脈造影編輯ppt右冠脈及其分支閉塞下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滯〔AVB〕,少數(shù)伴左束支阻滯〔LBBB〕和左后分支阻滯。編輯ppt右冠病變大面積右室缺血、壞死〔V3R-V8R，尤其V4R〕及下壁右冠脈近端后壁AMI，并且ST抬高III>II常有一定右室缺血、壞死〔V6R、V7R〕和下壁、后壁AMI，右冠中段并且ST抬高III>II下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III右冠遠(yuǎn)端導(dǎo)聯(lián)可不超過(guò)II導(dǎo)聯(lián)編輯pptSTⅡ、Ⅲ、aVF↑〔Ⅲ＞Ⅱ〕，STV4R、V1↑，STV5、V6↑〔RV2、3↑〕，STⅠ、aVL↓考慮下、后側(cè)壁、右室AMI。--RCA近端〔優(yōu)勢(shì)〕

編輯ppt冠脈造影右冠閉塞編輯ppt結(jié)語(yǔ)冠狀動(dòng)脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，因此可以用心電圖無(wú)創(chuàng)分析IRAAMI的心電圖表現(xiàn)與梗死部位、血管大小、長(zhǎng)度、走形方向，阻塞程度，側(cè)支循環(huán)及原有心肌壞死，室內(nèi)差異傳導(dǎo)及心胸位置等有關(guān)，因此心電圖在診斷心梗部位及IRA方面的準(zhǔn)確性是相對(duì)的緊密結(jié)合臨床客觀對(duì)待分析結(jié)果。編輯ppt最后感謝劉老師對(duì)我們的諄諄教誨，是他的教導(dǎo)讓我們的心插上了理想的翅膀,讓我們飛得更高更遠(yuǎn)！

祝劉老師：身體健康！萬(wàn)事如意！

祝大家：學(xué)業(yè)有成！

編輯ppt病例分析編輯ppt病例一患者男，71歲。因“活動(dòng)時(shí)胸骨后疼痛1個(gè)半月，加重1周〞入院。既往史：高血壓病史10余年。查體：未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：肌鈣蛋白I：0.042μg/L〔0~0.028〕編輯ppt

1.描述心電圖特征2.結(jié)合病史及心電圖做出診斷編輯pptPCI術(shù)前、術(shù)后編輯ppt傳統(tǒng)定位診斷前間壁：V1、V2〔V3〕前壁：V3、V4〔V5〕廣泛前壁：V1-V6前側(cè)壁：V5、V6〔Ⅰ、aVL〕高側(cè)壁：Ⅰ、aVL〔V5、V6〕下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁：V7-V9右室：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等編輯ppt左前降支及其分支閉塞可引起----前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死前壁AMI預(yù)測(cè)LAD為IRA可靠〔敏感性90%，特異性95%〕

臨床上常以LAD第一對(duì)角支〔或第一間隔支〕水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差編輯ppt前降支閉塞V2-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以V2抬高最明顯，敏感性91%，伴Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高，多在LAD近端閉塞，預(yù)后差近段閉塞常伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST壓低，avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高，但avRST抬高一般<V1前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有Q波消失，多見(jiàn)于LAD近端前壁AMI伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高，病變多在LAD遠(yuǎn)端編輯ppt病例二患者男性，65歲，因“胸痛2小時(shí)入〞院。既往糖尿病史6年，高血壓病史7年。吸煙史30支/天，約30年。查體：未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：肌鈣蛋白I：0.092μg/L〔0~0.028〕

編輯ppt1.描述心電圖特征

2.結(jié)合病史及心電圖做出診斷

編輯pptPCI術(shù)前、術(shù)后編輯ppt右冠病變大面積右室缺血、壞死〔V3R-V8R，尤其V4R〕及下壁右冠脈近端后壁AMI，并且ST抬高III>II常有一定右室缺血、壞死〔V6R、V7R〕和下壁、后壁AMI，右冠中段并且ST抬高III>II下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III右冠遠(yuǎn)端導(dǎo)聯(lián)可不超過(guò)II導(dǎo)聯(lián)編輯ppt右冠脈與左旋支閉塞引起下壁心梗的識(shí)別

右冠脈閉塞

左旋支閉塞

STIII↑/STⅡ↑ 多＞1

多＜1

STⅠ和STaVL 下移 抬高或無(wú)下移

STV1-STV3↓

近端閉塞壓