保險經(jīng)典案例分析

保險經(jīng)典案例分析人生保險案例1案例一合同雙方均存在明顯的過失，

都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任一、案例

2003年6月12日，投保人宋某(時年35歲)為自己投保終身保險，保額10萬元，年繳保費8400元，繳費期間20年；附加住院醫(yī)療保險2萬，受益人為其妻子和兒子。健康告知部分均作否認回答，告知既往身體健康。被保險人出具了某衛(wèi)生院的體檢報告，意見為“身體健康”。保險公司遂以標(biāo)準(zhǔn)體承保，合同生效時間為2003年6月20日。

2004年5月3日，宋某的妻子向保險公司報案，稱宋某因身體不適三個月前到某市醫(yī)院檢查并住院，經(jīng)診斷為肝硬化，不治身故，故申請保險金。

接到此案后，保險理賠人員進行了認真的分析，發(fā)現(xiàn)一些疑點：（1）被保險人購買終身壽險不足一年即出險，是偶然嗎？（2）肝硬化是肝病變發(fā)展過程的終末階段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝類的疾病經(jīng)過長期演變而形成的慢性病。它的形成需要較長時間，應(yīng)有較長的病史，不會突然爆發(fā)，而此案的發(fā)生顯得太過突然。

針對上述疑點，理賠人員隨即到醫(yī)院進行調(diào)查，得知被保險人確系因身體不適入院治療，但既往無任何特殊病史，也沒有對被保險人不利的主訴。公司理賠人員沒有輕易放棄，繼續(xù)深入到被保險人居住地了解，到生活環(huán)境中調(diào)查訪問。得知被保險人曾于2003年5月向公安部門申請姓名變更，更改為現(xiàn)用名。至此案情發(fā)生重大轉(zhuǎn)折，以此為突破口再到其他醫(yī)院調(diào)查時，理賠人員終于發(fā)現(xiàn)幾份患者姓名為被保險人原名的住院病例，其地址，聯(lián)系人均與此次出險的被保險人相同，由此可以證明病例既為被保險人的。根據(jù)病例顯示被保險人幾年前便被確認患有病毒性肝炎，而不是像他在投保單上聲明的那樣為健康體。據(jù)此，并依據(jù)《保險法》第17條第2款規(guī)定：“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響投保人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同?！北ｋU公司以投保人故意不履行如實告知義務(wù)為由，于2004年7月3日做出拒賠且不退還保險費的決定。

受益人不服，將保險公司告上法庭，要求按合同約定給付保險金。

庭審中，原告聲稱在辦理投保手續(xù)填寫相關(guān)表格時，代理人并沒有向他們進行詳細說明，很多內(nèi)容他們都不知道，代理人就叫他們在簽名欄中簽名，并沒有詢問他們“過去五年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)”等問題住過醫(yī)院。因此她認為：“保險公司在與投保人簽訂終身保險合同時未盡說明義務(wù)，明顯存在過失。況且保險公司采用的是格式條款，根據(jù)《合同法》第39條及《保險法》第17條規(guī)定，保險公司的代理人不但不提請投保人注意免除或限制其責(zé)任的條款，也未對有關(guān)條款予以說明，由此所產(chǎn)生的法律后果是該保險合同中有關(guān)責(zé)任免除條款不能產(chǎn)生法律效力。同時，投保人不存在故意隱瞞事實、不履行如實告知義務(wù)的問題?！钡鹊取１桓姹ｋU公司除陳述前面據(jù)賠的理由外，還提供了下列的佐證：（1）保險人作為年收入僅2萬元的普通員工，家中又有妻子兒子需要撫養(yǎng)，居然每年花費8400元來購買保險，作為保險行業(yè)并不十分發(fā)達、人們保險意識普遍較低的中國來說，這點實在有違常理。（2）保險公司在簽訂合同時，可以說是已經(jīng)盡到了說明義務(wù)的。作為具有完全民事行為能力的投保人宋某親筆簽名，表示已認可條款的免除責(zé)任，并應(yīng)對投保單的有關(guān)告知內(nèi)容的真實性負責(zé)。（3）被保險人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家醫(yī)院檢查并治療該病，但在投保單中對這一重大實事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。還制造出來體檢結(jié)果正常的報告。明顯被保險人未履行如實告知義務(wù)，嚴(yán)重影響了保險公司決定是否承保及以什么費率方式承保。有騙保的嫌疑，嚴(yán)重違法了保險合同的最大誠信原則。（4）被保險人在35歲這樣的年紀(jì)堅持去戶籍部門更改姓名，且無特殊理由。這個費時費力的不合理舉動還發(fā)生在投保之前不久，這明顯含有逃避保險公司將來進行病史核查的動機，意在隱瞞其肝炎病史，帶病投保。

法院最后判決：原告和被告雙方均存在明顯的過失，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任，判定被告給付原告5萬元保險金。你如何看待此案例？答案要點：1、當(dāng)事人存在的過失：被保險人：是屬于有意識的帶病投保，是一樁周密策劃的騙賠案。保險公司：保險公司在核保過程中存在嚴(yán)重的過失。2、判決結(jié)果的合理性及主要依據(jù)：結(jié)果合理，這是一起典型的由代理人違規(guī)操作，核保人過失疏忽和投保人不如實告知引起的比較復(fù)雜的賠案。主要依據(jù)：投保人不履行如實告知風(fēng)險的情景，保險公司在核保環(huán)節(jié)上存在很大的疏漏，才導(dǎo)致了保險公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任。3、業(yè)務(wù)啟示：保險公司在代理人管理上存在很大的疏漏之處，應(yīng)加大核保風(fēng)險控制。投保人的體檢不能免除如實告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任。某縣毛紡廠女工朱某，因戀愛受刺激，兩次自殺未遂，經(jīng)醫(yī)生診斷為“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并無異常行為，只是變得比以前更加郁郁寡歡，常常獨自苦苦思索，似有所想，偶爾流露出悲觀厭世的情緒。一個廠休日，朱某乘母親外出買菜之機，撕床單結(jié)成繩索，懸梁自盡。從失戀到死亡為時僅僅三個月。經(jīng)查，三年前朱某投保了20年期簡易人身險10份，保險金額4000元，每月保險費由縣保險公司委托毛紡廠的財會人員從工資中扣除，其間并無欠交保險費的紀(jì)錄。朱某死后，她的母親以受益人的身份向保險公司遞交了索賠申請，要求給付4000元的保險金。接到索賠申請后，保險公司進行了認真的討論，認為：朱某是一個正常人，因為她能正常上班，有一點輕微的精神抑郁癥，并不影響她的思維能力，否則，她就不會選擇家中無人的時候自殺，并且作的有條不紊。朱某的這次自殺是前兩次自殺的繼續(xù)，是在總結(jié)前兩次自殺未遂經(jīng)驗的基礎(chǔ)上所進行的計劃周密的第三次自殺，有明確結(jié)束自己生命的企圖和動機，所以屬于故意自殺。案例二

人身保險中的自殺案例法院處理依據(jù)及結(jié)果：

按照保險法的規(guī)定，以死亡為給付保險金的合同，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。按照簡易人身保險合同條款規(guī)定，由于被保險人自殺所致的殘廢和死亡屬除外責(zé)任。本案朱某的死亡理應(yīng)不予給付，但考慮到，朱某的自殺固然不應(yīng)受到鼓勵，但是對她的家庭來說，畢竟因此遭受了經(jīng)濟上和精神上的雙重損失，且異常沉重。為了維護被保險人的利益，又避免產(chǎn)生“變相鼓勵道德風(fēng)險”的副作用，在《簡易人身保險條款》中補充規(guī)定了：“自保險單生效之日起兩年后的自殺，可以通融給付?！敝炷呈窃趨⒓颖ｋU三年后自殺的，他不可能在投保時就計劃三年后自殺，她的自殺完全是因情而死，因戀而致，她是愛情的犧牲品，決非有意圖謀保險金。所以保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)死亡保險金的給負責(zé)任。法律上關(guān)于保險中自殺的鑒定：狹義自殺比廣義自殺的范圍要窄很多，其判別標(biāo)準(zhǔn)有兩個方面：在主觀上被保險人必須具有結(jié)束自己生命的故意，被保險人因為非故意的原因、精神失?；蛐闹鞘С６鴮?dǎo)致的死亡，不屬于自殺的范疇；在客觀上必須具有結(jié)束自己生命的行為，并導(dǎo)致死亡的后果。這兩條標(biāo)準(zhǔn)缺一不可，若行為人雖然在客觀上實施了足以使自己死亡的行為，但主觀上并無結(jié)束自己生命的意愿，就構(gòu)不成自殺。本案中，朱某由于失戀，撕床單結(jié)繩上吊身亡，顯然已經(jīng)構(gòu)成了保險中所定義的自殺，這是保險雙方當(dāng)事人都承認的事實。法律上關(guān)于保險中自殺的結(jié)果處理：我國《保險法》第65條明確規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。但對于合同成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。

該條款有條件地限制了將自殺作為除外責(zé)任。這樣規(guī)定主要有以下幾個原因：（1）預(yù)防人身保險中可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險，避免蓄意自殺者通過保險為家屬圖謀保險金，影響保險公司的經(jīng)營核算；（2）自殺不是疾病，也不是意外傷害，而是可以人為控制的“不可保風(fēng)險”，如果將自殺作為保險責(zé)任，有悖于保險的宗旨；（3）保險公司要避免“變相鼓勵自殺”之嫌。

各國對自殺的處理情況：

目前世界各國都把自殺做為除外責(zé)任，但掌握程度有所不同。

一種情況是，將所有的自殺均列為除外責(zé)任，理由是：風(fēng)險的發(fā)生應(yīng)該是非本意的，人為地故意造成的風(fēng)險不能列為保險責(zé)任，自殺違反社會公德，不論出于什么動機都應(yīng)該反對。

另一種情況是，對自殺時間上的限制，即在保險單生效或復(fù)效的若干年后（通常為兩年）對自殺所造成的死亡或殘疾負給付責(zé)任，原因是：一、保險的目的是為了保護受益人或被保險人的遺屬在被保險人死亡時的正常生活不受影響，如果對不是由于為圖謀保險金的原因而發(fā)生的自殺一概不予給付保險金，將影響受益人的生活，也就失去了保險的意義，與保險的目的相違背。二、更何況人在特定情況下一時因挫折等原因產(chǎn)生自殺的念頭是很容易的，但這個念頭通常都不會維持太長時間，就算在投保當(dāng)時有此想法，經(jīng)過幾年的時間，觀點也會有所改變，也就不會輕易結(jié)束自己的生命。所以將自殺列為除外責(zé)任，但作一個時間上的限制，有效的防止了投保人以獲取保險金為目的而投保，同時又兼顧了被保險人及其受益人的利益，對于穩(wěn)定保險公司的經(jīng)營，發(fā)揮保險的積極作用有重要的意義，同時又使保戶的利益得到了最大限度的保護。我國對保險中自殺的相關(guān)規(guī)定：

《保險法》第66條第二款明確規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！弊詺l款是指在保險合同生效后的一定時期內(nèi)被保險人自殺死亡屬于除外責(zé)任，保險人不給付保險金，僅退還所繳納的保險費；而保險合同生效滿一定期限后被保險人因自殺死亡，保險人要承擔(dān)保險責(zé)任，按照約定的保險金額給付保險金。根據(jù)《保險法》的規(guī)定，我們可以將自殺條款的標(biāo)準(zhǔn)具體化為三條：（1）行為資格標(biāo)準(zhǔn)。未滿十周歲的未成年人危害社會的行為可完全不負刑事責(zé)任，所以自殺對他們應(yīng)屬于保險責(zé)任。至于不能辨認自己行為能力的精神病人，自殺也屬于保險責(zé)任。（2）行為過失標(biāo)準(zhǔn)。這是明確自殺者有無主觀意圖的標(biāo)準(zhǔn)。主觀上有自殺意圖的自殺行為是故意自殺，屬于除外責(zé)任；主觀上沒有自殺意圖的自殺行為屬于過失自殺，屬于保險責(zé)任。自殺條款針對的是故意自殺。（3）時限免責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。這是確定是否繼續(xù)作為除外責(zé)任的時間標(biāo)準(zhǔn)。故意自殺作為除外責(zé)任有一個時間界限，超過這個時間界限，則除外責(zé)任成為保險責(zé)任案例總結(jié)：朱某死亡時，保單生效已超過兩年，保險公司應(yīng)給付全部4000元保險金。朱某的保險單自成立之日起已近2年，無論按《保險法》的有關(guān)規(guī)定還是按簡易人身保險條款的補充內(nèi)容，保險公司都應(yīng)對其死亡負給付保險金的責(zé)任。財產(chǎn)保險案例1案例一責(zé)任保險類

2005年，杜先生新買了一輛“寶馬X5”越野車，并于6月17日與某保險公司簽署了機動車保險單，被保險人就是杜先生本人。該保單中包括80萬元的車輛損失險、20萬元的第三者責(zé)任險、80萬元的全車盜搶險等險種，保險期限為1年。當(dāng)日，杜先生便向保險公司交納了2萬余元的保險費。此時，杜先生所投保的“寶馬”車尚未取得公安交通管理部門核發(fā)的正式號牌，只有一個臨時牌照。保險后的第10天，杜先生駕駛愛車時便與另外兩輛車追了尾，經(jīng)交通隊認定，杜先生負全責(zé)。事故發(fā)生后，杜先生為修理事故車輛支付了修理費8萬余元。

但當(dāng)杜先生向保險公司申請理賠時，保險公司提出，雙方的保險條款中約定：“下列原因造成保險車輛的損失，保險人不負責(zé)賠償：??發(fā)生保險事故時保險車輛沒有公安交通管理部門核發(fā)的行駛證和號牌，或未按規(guī)定檢驗或檢驗不合格??被保險人索賠時不得有隱瞞事實、偽造單證、制造假案等欺詐行為?！痹姘l(fā)生交通事故時車輛沒有公安交通部門核發(fā)的號牌，依據(jù)保險條款，保險公司應(yīng)免賠。杜先生與保險公司幾經(jīng)交涉，保險公司均以同樣的理由作出拒賠答復(fù)。于是，杜先生一紙訴狀將保險公司告上法庭，要求保險公司支付保險費8萬余元、利息賠償?shù)?千余元。法庭上，保險公司提出，同對杜先生的解釋依據(jù)相同，原告發(fā)生交通事故時車輛沒有公安交通部門核發(fā)的號牌，依據(jù)保險條款，保險公司應(yīng)免賠。案例分析：豐臺法院經(jīng)審理后判處保險公司支付保險費，但不應(yīng)賠償違約金的處理。處理依據(jù)：法院認為，杜先生投保了保險公司的機動車輛保險，交納了保險費用，雙方之間建立了保險合同關(guān)系。該合同關(guān)系系雙方當(dāng)事人真實意思表示且未違反有關(guān)法律規(guī)定，故為有效。保險公司提供的保險條款對雙方均具有約束力，雙方均應(yīng)遵守。保險公司在杜先生的保險車輛發(fā)生保險事故后，應(yīng)支付保險金，其未付行為屬違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。對于保險公司的辯稱，法院認為，雖然保險車輛在發(fā)生交通事故時沒有號牌，保險標(biāo)的本身存在瑕疵，但該瑕疵與保險公司是否理賠沒有必然的因果關(guān)系，保險公司以此作為拒賠的理由不能成立。杜先生交納了保險費，其要求保險公司支付保險金的請求，理由正當(dāng)，予以支持。但是，杜先生要求保險公司支付利息金，賠償損失的請求，沒有法律依據(jù)，不予支持。

2004年7月，邢先生為其購置的路虎自由人小型越野客車向保險公司投保，投保包括車輛損失險等7種險種，其中車輛損失險保險金額為500000元，全部險種共計保險費為13199.13元。邢先生于保險合同簽訂當(dāng)日即將全部保險費交付保險公司，保險責(zé)任期間為自2004年7月4日至2005年7月4日。20個小時以后，2004年7月5日20時，邢先生駕駛該車輛正常行駛在海淀區(qū)杏石口路西平莊路口西20米處，適逢無證駕駛?cè)藛T李瑞駕駛牌號為未K11432小客車違章逆行，將邢先生京FP0739車輛撞毀。后經(jīng)北京市公安局公安交通管理局海淀交通支隊對事故進行認定，確定李瑞承擔(dān)全部責(zé)任，邢先生不承擔(dān)責(zé)任。由于邢先生的陸虎車嚴(yán)重損毀，邢先生需將損壞車輛拖至專修店核定損失和修理，為此支付費用640元。經(jīng)路虎汽車專營店——越野路虎北京四惠店仔細核定，于2004年7月29日作出損失核定，確認修理費用達410281.1元。在保險事故發(fā)生后，邢先生向保險公司索賠，請求賠償保險金，遭到保險公司的拒絕。拒絕的理由是，邢先生應(yīng)該先去起訴交通事故責(zé)任人，不起訴就不賠償保險金。由于保險公司長期拒絕承擔(dān)保險責(zé)任，邢先生為了正常工作不得不另行租車使用，為此邢先生從2004年8月1日開始至11月底，已經(jīng)花費租車費用18000元。案例二

無過錯責(zé)任保險類

案例分析：

矛盾所在：在保險事故發(fā)生后，邢先生向保險公司索賠，請求賠償保險金，遭到保險公司的拒絕。拒絕的理由是，邢先生應(yīng)該先去起訴交通事故責(zé)任人，不起訴就不賠償保險金。保險公司的這一理由是毫無依據(jù)的，不能成立。

相關(guān)的法律依據(jù)：我國《保險法》第45條規(guī)定：因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。雙方所簽訂的保險合同第26條也明確約定：因第三方對保險車輛的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三方請求賠償?shù)臋?quán)利。

從保險法和保險合同的規(guī)定中可以看出，由于第三方的責(zé)任致使保險車輛受到損害的，作為保險人的保險公司應(yīng)該先向邢先生賠償保險金，然后才能在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。

因此，保險人賠償保險金是其向第三方追償?shù)那疤?，這兩者的關(guān)系是不能倒過來的，而保險公司卻把向第三方求償作為保險公司賠償保險金的前提，這點顯然不能成立。實際上，不管損害的發(fā)生是誰的責(zé)任，只要保險事故發(fā)生，保險公司就應(yīng)該先向邢先生賠償保險金。這既是保險法的強制性規(guī)定，也是保險制度最基本的原理，也是保險制度之所以存在的價值所在。保險公司作為專業(yè)的保險公司，無視最起碼的職業(yè)要求，以邢先生應(yīng)向事故責(zé)任人請求賠償作為保險公司賠償保險金的前提條件是毫無道理的。2004年6月15日，某投保人向一保險公司投保一部東風(fēng)大貨車。根據(jù)投保人所提供的行駛證，保險公司按照普通大貨車費率檔次為其辦理了車輛綜合險，并附加車上貨物責(zé)任險。2004年9月19日，該車運載一罐硫酸時不慎將一行人撞傷，車輛沖入路肩下導(dǎo)致硫酸罐脫落，硫酸瀉入路邊魚塘中，造成魚塘中魚大量死亡。投保人遂就車輛損失、傷者損失費用、魚塘損失及貨物損失向保險公司提出索賠。對此案產(chǎn)生了兩種不同的意見：第一種意見：賠付。但是魚塘損失參照機動車輛保險條款“責(zé)任免除”第四條“車上所載貨物掉落、泄漏造成的人身傷亡和財產(chǎn)損毀”不屬于保險責(zé)任，應(yīng)予拒陪。該車因臨時運輸罐裝硫酸，硫酸罐系為硫酸廠提供，只能視作貨物的包裝物，不屬于改變車型。且根據(jù)近因原則，事故的近因為碰撞，因此由碰撞引起的直接損失都屬于賠償范圍。第二種意見：拒陪。《機動車輛保險費率解釋》中明確規(guī)定“普通載貨車加裝罐體按專用罐車計費”，“對于兼有兩類使用性質(zhì)的車輛，按高檔費率計費”，即使投保人沒有改變車型，但風(fēng)險程度應(yīng)與液罐車屬于同一檔次。投保人在危險增加后沒有立即通知保險公司并補繳保險費，違背了被保險人的義務(wù)，理應(yīng)拒陪。你如何看待此案？案例三運輸保險案例分析：矛盾所在：投保人是否違反了被保險人的危險增加通知義務(wù)？根據(jù)最大誠信原則，投保人的告知包括合同訂立后危險增加的如實告知。

機車險條款“被保險人義務(wù)”第二十三條規(guī)定“在保險合同有效期內(nèi)，保險車輛增加危險程度，被保險人應(yīng)當(dāng)事先通知保險人并申請辦理批改”。投保人應(yīng)承擔(dān)危險增加的通知義務(wù)，是基于在保險合同中，保險人有承擔(dān)保險賠償?shù)呢?zé)任，保險標(biāo)的一旦增加危險程度，必然擴大保險公司的保險責(zé)任。根據(jù)合同的對等原則，投保人交付保險費的義務(wù)也應(yīng)增加。投保人、被保險人在保險標(biāo)的危險程度發(fā)生變化時，不立即通知保險公司實際上是一種違約行為。

保險標(biāo)的危險程度增加的事實一旦成立，便會產(chǎn)生以下法律后果：（1）被保險人依法負有向保險公司通知的義務(wù)。（2）保險公司有權(quán)增加保險費。（3）保險公司有權(quán)解除保險合同。

相關(guān)的法律依據(jù)：《保險法》第三十六條規(guī)定：“在合同有效期內(nèi)，保險標(biāo)的危險程度增加的，被保險人按照合同約定應(yīng)當(dāng)及時通知保險人，保險人有權(quán)要求增加保險費或者解除合同?！薄氨槐ｋU人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險標(biāo)的危險程度增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任”。法律規(guī)定的處理方式：對于告知的違反《保險法》也作了如下規(guī)定：（1）投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。（2）投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費?！币虼?，從理論上說，意見2是有據(jù)可依的。但具體到涉及法律訟訴程序上，結(jié)果可能會出現(xiàn)不同,其原因為：保險公司依據(jù)“解釋”予以拒賠，法院將本著有利于被保險人解釋的原則，依照《保險法》第十七條“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”，而“解釋”未被列入保險合同，無法產(chǎn)生合同的效力，對被保險人不起任何約束作用。因此這