危重癥患者的血糖精細(xì)化管理

危重癥患者的血糖精細(xì)化管理重癥醫(yī)學(xué)科：王官欣主要內(nèi)容2ICU血糖管理的重要性ICU精細(xì)化血糖管理的實(shí)現(xiàn)ICU血糖管理的重要性3血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動(dòng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間的延長(zhǎng)ICU高血糖常見(jiàn)患者類型4DunganKM,etal.Lancet2009,373(9677):1798-1807趙學(xué)英,等.ICU患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志2008,43(1):62-64應(yīng)激性高血糖已知糖尿病或新診斷糖尿病患者治療因素外源性糖皮質(zhì)激素、全腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、擬交感神經(jīng)藥物和免疫抑制劑等患者因素高齡、胰島素抵抗疾病因素脂毒性、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）過(guò)度興奮、細(xì)胞因子住院相關(guān)高血糖患者糖尿病患者

應(yīng)激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無(wú)糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖入院后隨機(jī)2次以上的測(cè)量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖最常見(jiàn)：對(duì)住院患者血糖控制的重視不足其次：治療不充分，主要由于害怕發(fā)生低血糖GiangolaJ,etal.EndocrPract2008,14(7):813–819問(wèn)題發(fā)生的次數(shù)（次）累積比例（%）6危重癥患者的高血糖發(fā)生因素高血糖導(dǎo)致ICU非糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009對(duì)2002~2005年美國(guó)173個(gè)ICU（內(nèi)科、外科和心臟ICU）的259040例患者，進(jìn)行高血糖與死亡風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病類型及LOS（住院時(shí)間）關(guān)系的分析ICU患者死亡率隨血糖升高而增加與血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比，ICU患者死亡率隨血糖升高而顯著增加（P＜0.0001）發(fā)生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率顯著高于糖尿病患者（P<0.01）1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.7>16.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范圍死亡風(fēng)險(xiǎn)糖尿病非糖尿病3.36.18.911.714.417.220.0

預(yù)計(jì)死亡率（%）

平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病類型死亡風(fēng)險(xiǎn)7高血糖延長(zhǎng)ICU患者住院時(shí)間8不同血糖（mmol/L）范圍的住院時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)（與血糖正常者相比）OR值ICU患者住院時(shí)間隨血糖升高而延長(zhǎng)當(dāng)血糖＞16.7mmol/L時(shí)，ICU患者住院時(shí)間＞6天的風(fēng)險(xiǎn)為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖延長(zhǎng)ICU患者住院時(shí)間9不同血糖（mmol/L）范圍的住院時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)（與血糖正常者相比）OR值ICU患者住院時(shí)間隨血糖升高而延長(zhǎng)當(dāng)血糖＞16.7mmol/L時(shí)，ICU患者住院時(shí)間＞6天的風(fēng)險(xiǎn)為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖增加ICU患者感染風(fēng)險(xiǎn)隨著高血糖嚴(yán)重程度的增加，ICU患者的感染風(fēng)險(xiǎn)增高血糖>10.0mmol/L的患者發(fā)生感染的比例約為血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍10李秋宇.不同血糖水平對(duì)ICU危重癥患者預(yù)后及感染的影響.中外醫(yī)療2014,33(1):81-82對(duì)2009年1月-2012年1月國(guó)內(nèi)某醫(yī)院ICU的308例患者進(jìn)行研究，將患者根據(jù)不同血糖水平進(jìn)行分組，分析血糖水平與感染風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系不同血糖水平的感染率（%）血糖水平（mmol/L)P<0.05P<0.05P<0.05ICU血糖管理的重要性11血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動(dòng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間的延長(zhǎng)低血糖嚴(yán)重程度與ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)與未發(fā)生過(guò)低血糖的患者相比，住院期間至少發(fā)生過(guò)一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)與低血糖的嚴(yán)重程度相關(guān)：低血糖越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高不同血糖范圍死亡率（%）EgiM,etal.MayoClinProc2010,85(3):217-224Egi等人對(duì)2000-2004年墨爾本和悉尼的2家教學(xué)醫(yī)院的4946例ICU患者進(jìn)行研究，分析低血糖與死亡率之間的關(guān)系12低血糖導(dǎo)致ICU患者住院時(shí)間延長(zhǎng)與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過(guò)低血糖的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)ICU患者住院時(shí)間隨低血糖嚴(yán)重程度的增加而延長(zhǎng)：血糖<2.8mmol/L的患者住院時(shí)間約為血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare2011,1:49對(duì)來(lái)自美國(guó)的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學(xué)附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī)院，共6240例的ICU患者，進(jìn)行低血糖（<3.9mmol/L)與住院時(shí)間關(guān)系的研究不同血糖水平的住院時(shí)間（天）13ICU血糖管理的重要性14血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動(dòng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間的延長(zhǎng)血糖波動(dòng)增加ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)ICU患者血糖波動(dòng)越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高15TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290對(duì)來(lái)自內(nèi)科/外科/神經(jīng)/外傷ICU的2208例患者、11335個(gè)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（通過(guò)POCT監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定）進(jìn)行分析，并以血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）為血糖波動(dòng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究血糖波動(dòng)與死亡率的關(guān)系P<0.001P<0.001*注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測(cè)值的差值)2/兩次監(jiān)測(cè)值的間隔時(shí)間；由于低血糖是死亡率的獨(dú)立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（<3.3mmol/L）的患者血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動(dòng)影響更大比較不同血糖范圍患者死亡率與血糖波動(dòng)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時(shí)，死亡率最高在血糖波動(dòng)最大（SD最高四分位數(shù)）的患者中，當(dāng)血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時(shí)，患者死亡率高達(dá)54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率僅為24%16TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范圍（mmol/L）<5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.9≥10不同血糖范圍時(shí)的死亡率54%血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線ICU患者血糖與死亡率呈U型曲線：與平均血糖為5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖為8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高17BagshawSM,etal.CritCareMed2009,37(2):463-470對(duì)2000-2005年間澳大利亞21家醫(yī)院的66184例ICU患者、共132368個(gè)血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將患者按平均血糖值分為4組，研究ICU患者的血糖水平與死亡率的關(guān)系平均血糖（mmol/L）ICU的死亡率（%）對(duì)于ICU危重癥患者的血糖水平應(yīng)給與特別關(guān)注

小結(jié)高血糖增加了危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高血糖使患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后惡化低血糖和血糖波動(dòng)也會(huì)增加ICU死亡率血糖水平為預(yù)測(cè)死亡率提供了一個(gè)有力工具ICU需建立標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理方案每個(gè)ICU都應(yīng)該制定并實(shí)施血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)方案19ICU需制定標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)血糖控制進(jìn)行管理，包括有效的胰島素治療方案合理的人力資源配置精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)平臺(tái)——《成人非糖尿病危重患者血糖控制國(guó)際指南》IchaiC,etal.CritCare2010,14(5):R166JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276——《危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南》ICU精細(xì)化血糖管理20根據(jù)“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的管理原則并結(jié)合ICU臨床特點(diǎn)，建立ICU精細(xì)化血糖管理，主要表現(xiàn)為以下幾方面：ICU精細(xì)化血糖管理血糖控制目標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備血糖監(jiān)測(cè)頻率胰島素治療方案數(shù)據(jù)管理人員配置血糖控制目標(biāo)ADA建議：胰島素治療一旦啟動(dòng)，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；個(gè)別患者適合更嚴(yán)格的控制目標(biāo)，如6.1-7.8mmol/L，前提是能實(shí)現(xiàn)且無(wú)顯著低血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議：ICU患者（包括SICU和MICU)采用寬松的血糖控制目標(biāo)，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖：8-12mmol/L

ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志2013,29(3):189-195ADA中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)可接受6.1-7.8mmol/L不推薦<6.1mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L不推薦>12mmol/L不推薦<8mmol/L推薦8-12mmol/L21不同醫(yī)院可設(shè)置不同血糖控制目標(biāo)不同醫(yī)院的ICU可根據(jù)自身情況，設(shè)置不同的血糖控制目標(biāo)，如：22/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdf/portlandprotocol/DownloadProtocol.aspx/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdfPattanV,etal.JDiabetesSciTechnol2011,5(6):1420-1426/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf耶魯-紐黑文醫(yī)院6.7-8.9mmol/L美國(guó)波特蘭StVincent醫(yī)院3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心6.1-7.8、7.8-10mmol/L梅奧診所6.1-8.3mmol/LJoslin糖尿病中心7.8-10mmol/L血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)23FinferS,etal.CritCare2013,17(3):229JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276患者血樣病情危重，需要實(shí)施有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)首選動(dòng)脈血次留取靜脈血樣中心實(shí)驗(yàn)室或血?dú)夥治鰞x病情相對(duì)較輕，無(wú)需進(jìn)行有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血血糖儀監(jiān)測(cè)方式建議對(duì)于休克、應(yīng)用升壓藥、嚴(yán)重外周組織水腫和長(zhǎng)期靜脈輸注胰島素的患者，選用動(dòng)脈或靜脈的全血標(biāo)本而不是指尖毛細(xì)血管的標(biāo)本檢測(cè)血糖不推薦或反對(duì)在危重癥患者中使用血糖傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖正確使用血糖儀科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)器材：血糖儀測(cè)定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L，血糖值過(guò)高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診斷失誤采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端，左手無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過(guò)分按摩，使組織液混入，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過(guò)多也會(huì)造成血糖值有偏差常見(jiàn)手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當(dāng)血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測(cè)窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素血糖監(jiān)測(cè)頻率血糖監(jiān)測(cè)頻率可根據(jù)患者的不同情況個(gè)體化確定，如：ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdf/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdfADA建議接受胰島素靜脈輸注的患者需每30min-每2h監(jiān)測(cè)1次血糖，以有效控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生26每15min監(jiān)測(cè)1次發(fā)生低血糖每1h監(jiān)測(cè)一次血糖穩(wěn)定前：血糖超出控制目標(biāo)、改變胰島素輸注率、起始/停止影響血糖的藥物或治療等血糖穩(wěn)定前每2h監(jiān)測(cè)1次血糖穩(wěn)定后：連續(xù)2-3次血糖控制在目標(biāo)范圍血糖穩(wěn)定后每4h監(jiān)測(cè)1次血糖持續(xù)穩(wěn)定后：血糖持續(xù)12-24小時(shí)控制在目標(biāo)范圍血糖持續(xù)穩(wěn)定后胰島素的保存：密閉置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存約3個(gè)月，室溫下存放最長(zhǎng)期限是1個(gè)月現(xiàn)配現(xiàn)用：在室溫10℃情況下,在0.9%氯化鈉液體中其穩(wěn)定性可維持6h,而在5%葡萄糖液體中只能維持2h，否則,達(dá)不到治療效果胰島素的配置量及濃度、劑量準(zhǔn)確要準(zhǔn)確，配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，0.1u/kg/h靜脈泵入使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，有病情變化時(shí)立刻匯報(bào)醫(yī)生正確使用胰島素血糖控制要求在12～24h內(nèi)使血糖達(dá)到控制目標(biāo)血糖測(cè)定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),測(cè)定頻率可改為4h一次起始劑量4～6U/h血糖以每小時(shí)4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能滿意下降,提示患者對(duì)胰島素敏感性下降,胰島素劑量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度過(guò)快,則根據(jù)情況減少胰島素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再靜脈泵入靜脈注射胰島素劑量與速率患者