惡性心律失常的診斷和處理

惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的概念是指嚴重威脅生命的心律失常，包括：

1、室性心動過速2、嚴重室上性心動過速3、嚴重緩慢性心律失常。

伴嚴重血流動力學障礙2020/11/32惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見），糾正和預防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。2020/11/33惡性心律失常危害性的評估

是否需要對心律失常本身進行治療，主要依據(jù)對心律失常危害性的估計?？蓮囊韵氯矫孢M行評估：

1.血流動力學影響；2.是否有引起更嚴重心律失常的可能性；3.心律失常持續(xù)時間和心功能狀態(tài)。2020/11/34惡性心律失常的類型1.室性心動過速：室性心動過速、心室撲動、心室顫動2.嚴重室上性心動過速：

心房顫動伴預激前傳3.嚴重緩慢性心律失常：

停搏、逸搏、傳導阻滯

2020/11/35抗心律失常藥物分類（VaughanWillians）：I類：以阻滯快鈉通道為主，兼有阻滯某些鉀通道。IA類：阻滯鈉通道，從阻滯到恢復<5S，阻滯強度中等，降低Vmax，延長動作電位時程。代表藥物為奎尼丁和丙吡胺。IB類：阻滯鈉通道，從阻滯到恢復<0.5S，阻滯強度弱，并不降低Vmax，也不延長動作電位時程。代表藥物為美西律、苯妥英鈉、利多卡因。IC類：阻滯鈉通道，從阻滯到恢復10~20S，阻滯強度強，降低Vmax，主要減慢傳導，延長不應(yīng)期效應(yīng)。代表藥物為氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪。II類：

β受體阻滯劑，包括普萘洛爾、美托洛爾、納多洛爾等。III類：

鉀通道阻滯劑，延長復極時間，代表藥物為胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多菲利特等。IV類：

L-型鈣通道阻滯劑，代表藥物有維拉帕米、地爾硫卓，用于抗心律失常；二氫吡啶類為高血管敏感鈣阻滯劑，用于高血壓病治療。2020/11/36室性心動過速的分類：1.按持續(xù)時間和伴隨血流動力學改變：a.陣發(fā)性室速：持續(xù)時間＜30s（大多不需緊急處理）b.持續(xù)性室速：持續(xù)時間＞30s或持續(xù)時間＜30s但伴隨血流動力學改變c.無休止性室速：持續(xù)時間＞24h（后2種需要緊急處理）2.按QRs波群形態(tài)分：a.單形性室速b.多形性室速3.按是否合并器質(zhì)性心臟病分：a.特發(fā)性室速b.病理性室速4.特殊類型的室速：分支性室速（維拉帕米敏感性室速），束支折返性室速，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，兒茶酚胺敏感性室速，反復單形性室速（腺苷敏感性室速）等

2020/11/37室性心動過速2020/11/38室速的鑒別：“ABCDEF”鑒別：A即ateioventriculardissociation，為房室分離；B即broad，指QRS波群寬度；C即concordance，指胸導聯(lián)同向性；D即deviationofaxis，指電軸矛盾或指向無人區(qū)；E即effectofmaneuvers，指迷走手法刺激的效果；F即featuresofQRScomplex，指符合室速特征的QRS波群形態(tài)。2020/11/39室速的鑒別：2020/11/310AVR導聯(lián)診斷室速的流程AVR單導聯(lián)診斷鑒別寬QRS心動過速的4步新流程簡單、易記：1：QRS起始為R波時診斷為室速，否則進入第二步，2QRS起始為r波或q波時，r波或q波的時限：＞40ms為室速，否則進入第三步，3以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則，進入第四步，4QRS的Vi/Vt≤1為室速，Vi/Vt﹥1為室上速2020/11/311持續(xù)室性心動過速的原因單形VT

與室壁運動異常有關(guān)：MI，擴張型心肌病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術(shù)后，硬皮病。

正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地高辛中毒，電解質(zhì)紊亂。多形VT

QT延長：獲得性和先天性長QT

正常QT：AMI，急性心肌炎，由單形VT轉(zhuǎn)變而來，肥厚性心肌病，擴張型心肌病，主狹等。心室撲動極快單形VT，嚴重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫，BrugadaSyn等。2020/11/312

處理方法

1、藥物法

2、非藥物法(電復律/除顫，ICD，RFCA及外科手術(shù))2020/11/313

惡性室性心律失常急診處理

室性心動過速

1.首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動力學障礙。

2.基本處理包括:面罩高流量給氧，開放靜脈；評價心腦血管情況（意識狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）；監(jiān)測氧飽和度，心電監(jiān)護，準備除顫。2020/11/314單形性室速2020/11/315單形性室速2020/11/316持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動過速)終止發(fā)作的處理流程2020/11/317多形性室性心動過速處理流程圖2020/11/318幾種特殊類型室速：尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）：QT間期延長的多形性室速（獲得性及先天性長QT綜合征）兒茶酚胺敏感性室速左室特發(fā)性室速（分支性室速或維拉帕米敏感性室速）束支折返性室速（心肌?。╇p向性室速（洋地黃中毒）腺苷敏感性室速（右室流出道室速）2020/11/319獲得性LQTs多形室速的處理流程

2020/11/320長QT綜合征（先天性）2020/11/321治療：無暈厥發(fā)作，無復雜性室性心律失?；驘o心臟性猝死家族史者，一般不推薦β受體阻滯劑治療，但應(yīng)避免情緒激動與競技性運動；有復雜性室性心律失?；蛐呐K性猝死家族史者，應(yīng)長期使用最大耐受量的β受體阻滯劑治療；為預防顯著心動過緩和（或）長間歇而促發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速，可植入起搏器；應(yīng)用最大耐受量β受體阻滯劑治療仍有暈厥發(fā)作者可施行左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切除術(shù)。如上述治療后仍有暈厥發(fā)作應(yīng)植入自動轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)，同時服用β受體阻滯劑。2020/11/322極短聯(lián)律間期的多形性室速2020/11/323極短聯(lián)律間期的多形性心動過速治療室性心動過速治療抗心律失常藥物：首選維拉帕米5mg加5％葡萄糖液20ml，靜脈注射。如無效在15min后重復。有效后改為口服，常用120～360mg／d，分3～4次口服，能有效地終止并預防其發(fā)作。因而普遍認為該型室速與鈣離子內(nèi)流依賴性早期后除極(觸發(fā)激動)相關(guān)。維拉帕米無效者可試用利多卡因或普羅帕酮(心功能正常者)，而奎尼丁、普魯卡因胺、索他洛爾和胺碘酮等可誘發(fā)后除極，故不宜應(yīng)用。（2）室速發(fā)作持續(xù)時間較長或伴暈厥、抽搐者應(yīng)立即施行電復律。（3）無明顯病因和誘因、室速反復發(fā)作、維拉帕米療效不滿意者應(yīng)及時植入心臟復律除顫器(icd)。2020/11/324Brugada綜合征2020/11/325J波綜合征-早期復極綜合征2020/11/326J波綜合征-特發(fā)性室顫2020/11/327

兒茶酚胺敏感性室速

2020/11/328治療：長期、足量（最大耐受量）應(yīng)用β受體阻滯劑是預防兒茶酚胺敏感性室速發(fā)作的基石，晚近報道鈣離子拮抗劑維拉帕米治療亦有效。宜應(yīng)用運動試驗評價藥物的防治效果。2020/11/329

左室特發(fā)性室速（分支性室速或維拉帕米敏感性室速）

2020/11/330治療：臨床經(jīng)常表現(xiàn)為陣發(fā)性，預后良好。急性發(fā)作時可靜注維拉帕米，無效可考慮胺碘酮。經(jīng)導管射頻消融可根治，成功率超過90%。2020/11/331

束支折返性室速

2020/11/332治療：通常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，尤其是擴張性心肌病患者。急性發(fā)作時可參見單形性室速的處理，消融右束支可根治，但遠期的預后取決于器質(zhì)性心臟病本身的治療。2020/11/333雙向性室速2020/11/334治療：首先應(yīng)祛除病因，如停用洋地黃、糾正低血鉀癥、治療基礎(chǔ)心臟疾病等。對洋地黃中毒者應(yīng)使用地高辛結(jié)合抗體(Digibind)并配合利多卡因、鉀離子、苯妥英鈉或β受體阻滯劑等藥物。2020/11/335腺苷敏感性室速（右室流出道室速）2020/11/336治療：又稱運動誘發(fā)的室速，臨床經(jīng)常表現(xiàn)反復發(fā)作的非持續(xù)單形性室速。癥狀明顯的患者可考慮藥物，首選β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，無效可選擇普羅帕酮或索他洛爾，仍然無效可選用胺碘酮。經(jīng)導管射頻消融術(shù)治療，90%以上可取得根治。2020/11/337心室撲動和心室顫動心室撲動（ventricularflutter）和心室顫動（ventricularfibrillation,VF）都是最為嚴重的心律失常，造成心室機械性收縮消失，失去搏血功能，等于心室停搏。室撲為一種介于室性心動過速和室顫之間的惡性心律失常，表現(xiàn)為規(guī)則、較寬大畸形的向上與向下的波幅相等的正弦波，頻率為150~250次/分。室顫表現(xiàn)為心室波消失，代之以頻率與振幅極不規(guī)則的顫動波，頻率為150~500次/分。室撲與室顫均無法辨認QRS波、ST段與T波。2020/11/338心室撲動演化為心室顫動2020/11/339治療：考慮為無脈搏心臟驟停后，立即啟動基礎(chǔ)心肺復蘇（CPR），包括進行救生呼吸和胸外按壓；給氧；連接心電圖監(jiān)護/除顫器等；如在院外，同時聯(lián)系急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。通過心電監(jiān)護/除顫器診斷為室顫/無脈搏室性心動過速后，給予電復律（單向波除顫360J；切角指數(shù)雙相方波除顫150~200J；），點擊后立即啟動CPR。經(jīng)靜脈通道靜注腎上腺素和（或）加壓素?？蓱?yīng)用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物；尖端扭轉(zhuǎn)性室速可用鎂劑，必要時使用異丙腎上腺素或臨時起搏器提升心率。心律失常藥物多在除顫不成功時使用，也可在除顫成功后使用以預防室顫復發(fā)。除顫不成功的室顫或無脈搏的室性心動過速，繼腎上腺素后，首選胺碘酮改善電除顫效果，胺碘酮比利多卡因具有更高的復蘇成功率。2020/11/340室上性心動過速心房顫動伴預激前傳室上速伴束支阻滯逆向性房室折返性心動過速2020/11/341房室結(jié)折返性心動過速伴右束支阻滯2020/11/342房室折返性心動過速（逆向型）2020/11/343室上性心動過速的治療原則藥物復律（腺苷、ATP、地爾硫卓、維拉帕米、普羅帕酮）電復律（血流動力學不穩(wěn)定時）經(jīng)導管射頻消融術(shù)：安全、有效、可根治（預激綜合征、房室結(jié)雙徑路、房顫、房撲）2020/11/344

心房顫動伴預激前傳

2020/11/345

心房顫動伴預激前傳

2020/11/346治療：預激綜合癥合并房顫時可因心室率極快而蛻變?yōu)槭翌?，故屬于潛在的惡性心律失常。房顫?jīng)旁路前傳時，如平均R-R間期≤250ms或最短的R-R間期≤180ms者屬于惡性心律失常，需立即實施同步電復律，如時間允許則應(yīng)進行麻醉或鎮(zhèn)靜后再給予電復律。血流動力學時首選普魯卡因胺或普羅帕酮靜脈注射，其他可選用的藥物有多菲利特、胺碘酮或伊布利特等藥物。藥物治療無效者應(yīng)給予同步電轉(zhuǎn)復治療。2020/11/347

緩慢性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導阻滯（AVB）逸搏和逸搏心律室內(nèi)傳導阻滯2020/11/348病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩50次/分，除外藥物引起竇性停搏與竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存（雙結(jié)病變）心動過緩-心動過速綜合征（慢-快綜合征）：竇性心動過緩伴短陣房顫、房撲、室上速、房速交替發(fā)作2020/11/349

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2020/11/350慢-快綜合征：2020/11/351

II度-I型AVB

2020/11/352II度-