肝性腦病 課件-002

肝性腦病

Hepaticencephalopathy,HE肝性腦病

Hepaticencephalopath嚴重肝病代謝紊亂

主要臨床表現(xiàn)意識障礙行為失常和昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)

概念嚴重肝病代謝紊亂主要意識障礙中樞神經(jīng)概1、肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化3、肝癌2、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段5、嚴重膽道感染

病因4、妊娠期急性脂肪肝1、肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化3、肝癌2、重誘因

上消化道出血大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜、麻醉藥物便秘尿毒癥外科手術、感染

誘因上消化道出血發(fā)病機理兩個主要病理基礎各種原因致肝臟嚴重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成發(fā)病機理兩個主要病理基礎各種原因致肝臟嚴重病變肝臟解毒功能減【肝性腦病的發(fā)病機制】

氨中毒學說

假性神經(jīng)遞質(zhì)學說

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說

血漿氨基酸失衡學說其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用【肝性腦病的發(fā)病機制】氨中毒學說

臨床表現(xiàn)1期（前驅(qū)期）

輕度的性格改變和行為異常撲翼（擊）樣震顫

病理反射多陰性腦電圖多正常2期（昏迷前期）定向力和理解力減退睡眠障礙肌張力增高，腱反射亢進巴彬斯基征陽性腦電圖有特征性改變

3期（昏睡期）昏睡和精神錯亂4期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒

0期（潛伏期）無行為、性格的異常，只有心里測試或智力測試有輕微改變臨床表現(xiàn)1期（前驅(qū)期）2臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異?；杷杳耘R床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異?；杷?/p>

肝性腦病分期肝性腦病分期臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷以上各期的分界常不清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力實驗室和其他檢查肝功能血氨增高血漿氨基酸腦電圖:可見慢節(jié)律的波型甚至三相波誘發(fā)電位簡易智力測驗實驗室和其他檢查肝功能血氨增高血漿氨基酸腦電圖:可

診斷要點1、嚴重肝病和（或）廣泛門-體靜脈側(cè)支循環(huán)2、精神錯亂、昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功能損害或血氨增高5、撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變診斷要點1、嚴重肝病和（治療（一）去除誘因（二）營養(yǎng)支持治療（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生產(chǎn)和吸收（四）促進體內(nèi)氨的代謝（五）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（六）基礎疾病的治療治療（一）去除誘因

（一）去除誘因1.糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

避免利尿過渡及大量放腹水，根據(jù)前1天的尿量決定每日補液量（尿量+1000ml），總量控制在2500ml內(nèi)2.止血和清除腸道積血3.預防和控制感染4.慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，可用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥物5其他保持大便通暢乳果糖警惕低血糖

（一）去除誘因1.糾正電解質(zhì)和酸

（二）營養(yǎng)支持治療慢性肝性腦病無禁食必要急性HE及3、4期HE開始數(shù)日需禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后從蛋白質(zhì)20g/d開始逐漸增加至1g/（kg.d)補充白蛋白及血漿（二）營養(yǎng)支持治療慢性肝性腦病無禁食必要（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生產(chǎn)和吸收灌腸灌腸液：生理鹽水或弱酸性溶液或者白醋使腸內(nèi)pH值5.0～6.0利于NH3排出禁用肥皂水灌腸急性門體分流性腦病者首選66.7%乳果糖500ml灌腸導瀉硫酸鎂：口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導瀉乳果糖：10-15ml/次，每天2-3次，小劑量開始調(diào)整到每日2～3次軟便、PH5～6為宜乳梨醇：療效與乳果糖相同，30～45g/d，分三次服口服抗生素：利福昔明甲硝唑、新霉素等，利福昔明具有廣譜、強效的抑制腸道細菌生長，口服不吸收，劑量為1.2g/d,分次口服。益生菌制劑：雙歧桿菌、乳酸菌（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生產(chǎn)和吸收灌腸灌腸液：生理鹽水或弱（四）促進體內(nèi)氨的代謝門冬氨酸鳥氨酸（OA）：OA可以增加氨基甲酰憐酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨水平，減輕腦水腫。門冬氨酸還參與肝細胞內(nèi)核酸的合成、間接促進肝細胞內(nèi)三羧酸循環(huán)的代謝過程，以利于肝細胞的修復。10g靜滴QD或BID（四）促進體內(nèi)氨的代謝門冬氨酸鳥氨酸（OA）：OA可以增加（四）促進體內(nèi)氨的代謝

精氨酸：是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)中的中間代謝產(chǎn)物，可促進尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，減少氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。但是精氨酸的作用依賴于肝功能，肝衰竭患者效果較差。25%的鹽酸精氨酸40~80ml加人葡萄糖中靜脈輸注，每日1次。（四）促進體內(nèi)氨的代謝

精氨酸：是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)中（五）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)氟馬西尼：GABA/BZ復合受體拮抗劑，對部分3-4期患者具有促醒作用，起效快、作用時間短，通長在4H，0.5-1mgiv理論上應用氟馬西尼、納洛酮、溴隱亭、左旋多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。但將這些藥物應用于HE的臨床試驗并未見到顯著的臨床益處，不推薦常規(guī)使用。支鏈氨基酸制劑：競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成（五）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)氟馬西尼：GABA/BZ復合受體拮抗劑，（六）基礎疾病的治療1、改善肝功能2、阻斷肝外門-體分流