培訓課件朱培

人感染H7N9禽流感

張家港市第一人民醫(yī)院朱培福上海H7N9病例的診治過程李××病情介紹男，87歲入院日期2021-2-26死亡日期2021-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天〞入院。入院查體神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。診治經過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏槿匀贿M行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉入呼吸內科予機械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達菲抗感染等治療后，患者病情仍進行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。李某：病毒檢測結果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--李二兒子〔死亡〕實驗室檢測結果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.117）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG強陽性（OD＝2.057）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--李大兒子〔治愈出院〕實驗室檢測結果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.01）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.934）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--新型禽流感〔H7N9亞型禽流感〕人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。自2021年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇、浙江等地先后發(fā)生與H7N9亞型禽流感病毒有關的重癥肺炎病例。確診感染H7N9禽流感14例，4例死亡，報告病例在每天增加。均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)病例間有流行病學關聯(lián)。已發(fā)現(xiàn)病例多與禽類接觸或豬肉攤販有關。人與人之間會傳播病毒嗎?一旦禽流感病毒與人類流感病毒重組，從理論上說，就可能通過人與人之間的接觸傳播。屆時，這種病毒就會成為人類病毒，好似流感病毒一樣。兩種病毒的重組有一個生物學特性，就是禽流感病毒首先發(fā)生了變異。但是禽流感對人類還是一種全新的病毒，傳播到何種程度會變異，誰也無法預知。復旦大學附屬華山醫(yī)院傳染科主任醫(yī)師、上海市醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病專業(yè)委員會副主任委員施光峰教授表示，如果所有醫(yī)務工作者都保持深刻警惕，關注其開展，那么找到它的流行規(guī)律、防治方法就并非不可能。前面的上海一家3人感染病例已經答復我們人與人之間的傳染問題。正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒：

6個內部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性禽流感病毒圖解

流行病學傳染源:推測為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物傳播途徑:推測為經呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物〔排泄物〕、經受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。易感人群：現(xiàn)有確診病例主要為成人〔也有老人和兒童〕高危人群

：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內接觸過禽類者無人與人之間傳播確實切證據

臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以內流感樣病癥，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:開展迅速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等實驗室檢查血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學檢測:RealtimePCR〔或RT-PCR〕檢測到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細胞〕病毒別離:從患者呼吸道標本中別離H7N9禽流感病毒。胸部影像學檢查

H7N9肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，上述病變分布廣泛。診斷流行病學史：發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標準疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學特征，且有流行病學接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標本中別離出H7N9病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H7N9病毒核酸。重癥病例肺炎合并呼吸功能衰竭〔PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例禽流感的治療原那么隔離治療對癥治療病因治療呼吸支持治療中醫(yī)中藥治療隔離治療對密切接觸者以居家隔離觀察對疑似病例或臨床診斷病例必須單獨隔離對確診病例可以在一起隔離治療對癥治療吸氧輸液及營養(yǎng)支持應用解熱藥止咳祛痰藥防治感染等并發(fā)癥抗流感病毒藥物〔病因治療〕神經氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋〔Oseltamivir〕或扎那米韋〔Zanamivir〕，推測對人感染H7N9禽流感病毒應有效盡早應用(≤48小時〕離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺〔Amantadine〕和金剛乙胺〔Rimantadine〕耐藥，不建議單獨使用。呼吸功能支持呼吸功能支持：〔1〕機械通氣：可參照ARDS機械通氣的原那么進行。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和〔或〕低氧血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。假設短期療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷，應采用ARDS保護性通氣策略。中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降——清熱解毒，宣肺止咳

疫毒壅肺，內閉外脫——清肺解毒，扶正固脫。

預后重癥患者預后差，病死率＞60%影響預后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等有關改善預后的重要措施是在禽流感流行期對可疑病例早期、及時服用奧司他韋抗病毒標準使用防護用品口罩護目鏡隔離衣手衛(wèi)生標準預防措施手衛(wèi)生空氣的管理消毒與滅菌預檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用標準轉診環(huán)境的管理傳染源傳播途徑易感人群防控策略

發(fā)燒〔流感樣病癥〕，肺炎流行病學接觸史與禽接觸史〔死禽、野禽、家禽市場、宰殺〕在禽流感疫〔地〕區(qū)一周內到過疫點實驗室從事有關禽流感病毒研究抗生素經驗治療奧司他韋〔75mgqid〕排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物〔鼻、咽喉〕送檢〔禽流感病毒亞型特異抗原、核酸〕〔－〕〔＋〕早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)〞重癥肺炎+WBC正?；蚪档?/p>

不明原因肺炎病例同時具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學特征；3.發(fā)病早期白細胞總數降低或正常,或淋巴細胞分類計數減少；4.不能從臨床或實驗室角度診斷為常見病原所致的肺炎。不明原因肺炎聚集性病例在兩周內發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學相關性的發(fā)熱呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病學相關性是指病例在發(fā)病前一段時間內曾經共同生活、居住、學習、工作、旅行等或有過密切接觸史，或有過其它形式的接觸史或共同暴露史等〔重點考慮病例的親屬、工友、朋友、同事、同學等〕。具體判斷需由臨床醫(yī)務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史,或由疾病預防控制專業(yè)人員經詳細的流行病學調查后予以判斷。

病例發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎病例定義的病例后，在做好病例救治的同時，應詢問病例的流行病學史,填寫不明原因肺炎病例個案報告卡〔附件2〕，具備網絡直報條件的醫(yī)療機構應以“臨床診斷病例〞類型在24小時內進行網絡直報；尚不具備網絡直報條件的醫(yī)療機構，應在12小時內以適當的方式(如、等方式)將信息報至當地縣級疾病預防控制機構，并在24小時內將填寫完整的不明原因肺炎病例個案報告卡寄出。縣級疾病預防控制機構在接到報告后按照上述報告時限要求進行網絡直報。醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時，應立即報告〔如或方式等〕當地縣級疾控機構，具備網絡直報條件的應同時填寫不明原因肺炎病例個案報告卡，在2小時內進行網絡直報；尚不具備網絡直報條件的由當地縣級疾控機構按報告時限要求進行網絡直報?！捕超F(xiàn)場調查〔疾控部門〕〔三〕標本采集、轉送和檢測標本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集臨床標本。醫(yī)療機構應在疾控機構指導下，及時采集病例的相關臨床樣本。采集的臨床標本包括病人的上呼吸道標本〔包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液〕、下呼吸道標本〔如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標本〕和血清標本等。應盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本〔尤其是下呼吸道標本〕和發(fā)病7天內急性期血清以及間隔2～4周的恢復期血清。如病人死亡，應盡可能說服家屬同意尸檢，及時進行尸體解剖，采集組織〔如肺組織、氣管、支氣管組織〕標本。如何防止感染禽流感建議一：別去疫區(qū)旅游。旅游者應當防止去爆發(fā)禽流感的地區(qū)。建議二：別與活禽接觸。禽畜糞便很可能是禽流感傳播的途徑之一，接觸禽畜后切記要用洗手液及清水徹底洗凈雙手；人們特別是兒童，應防止與活禽接觸。建議三：重視疾病預防。由于目前還沒有有效疫苗，而冬春季節(jié)又是呼吸道疾病高發(fā)期，專家提醒市民，健康的生活方式對預防疾病非常重要。建議四：重視高溫殺毒。在56℃時加熱30分鐘，60℃時加熱10分鐘，70℃時加熱數分鐘，陽光直射40到48小時以及使用常用消毒藥水均可殺死禽流感病毒如何面對禽流感大家不用擔憂，現(xiàn)在禽流感病毒已經得到有效的控制。各個國家和有關部門已經采取了措施。謝謝1、禽流感的防控策略

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