糖皮質(zhì)激素(GCC)重點(diǎn)課件

糖皮質(zhì)激素（GCC）生物合成與分泌循環(huán)內(nèi)皮質(zhì)醇調(diào)控對(duì)代謝的影響糖皮質(zhì)激素（GCC）生物合成與分泌1GCC:生物合成合成部位：腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞網(wǎng)狀帶細(xì)胞激素：皮質(zhì)醇>>皮質(zhì)酮GCC:生物合成合成部位：腎上腺皮質(zhì)2GCC:分泌

脈沖式分泌皮質(zhì)醇（氫化可的松）:成人分泌15-20mg/d90%：與α球蛋白結(jié)合：無生物活性10%：皮質(zhì)醇+清蛋白

皮質(zhì)醇清蛋白復(fù)合物（貯槽）

游離皮質(zhì)醇生物效應(yīng)

外源性糖皮質(zhì)激素：游離皮質(zhì)醇為35%GCC:分泌

脈沖式分泌皮質(zhì)醇（氫化可的松）:成人分泌15-3皮質(zhì)醇分泌調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAaxis）負(fù)反饋效應(yīng)皮質(zhì)醇分泌調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAaxis）4HPA:興奮應(yīng)激下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)CRHACTH皮質(zhì)醇CRH:促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放激素HPA:興奮應(yīng)激下丘腦垂體前葉5HPA抑制：負(fù)反饋效應(yīng)決定因素：血漿皮質(zhì)醇水平CRH皮質(zhì)醇ACTH皮質(zhì)醇生理性：自發(fā)性節(jié)律清晨最高逐漸下降午夜最低

HPA抑制：負(fù)反饋效應(yīng)決定因素：血漿皮質(zhì)醇水平6外源性糖皮質(zhì)激素的抑制效應(yīng)抑制效應(yīng)上午：輕下午：較重午夜：十分顯著地塞米松：0.5mg，口服檢測(cè)次日8:00血漿皮質(zhì)醇[正常值:16μg/dl(11.2-18.8)]服藥時(shí)間血漿皮質(zhì)醇(μg/dl）抑制率(%)8:0011.22416:005.66524:000.994服藥時(shí)間血漿皮質(zhì)醇(μg/dl）抑制率(%)8:0011.22416:005.66524:000.994外源性糖皮質(zhì)激素的抑制效應(yīng)抑制效應(yīng)服藥時(shí)間血漿皮質(zhì)醇(μg/7HPA軸抑制后功能恢復(fù)恢復(fù)順序下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)CRHACTH皮質(zhì)醇恢復(fù)時(shí)間5—9月甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年應(yīng)用ACTH不能縮短恢復(fù)時(shí)間HPA軸抑制后功能恢復(fù)恢復(fù)順序8糖皮質(zhì)激素與代謝蛋白及脂肪合成降解碳水化合物糖元異生（肝臟）頡抗胰島素葡萄糖利用血糖鈉潴留：皮質(zhì)醇>強(qiáng)的松>地塞米松

代謝紊亂：周身并發(fā)癥病理生理基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素與代謝蛋白及脂肪9糖皮質(zhì)激素的生物效應(yīng)：作用機(jī)理GCC（細(xì)胞外）GCC（胞漿內(nèi)）+R（胞漿內(nèi)）GCC-R合成特異蛋白mRNADNAGCC-R（細(xì)胞核內(nèi)）生物效應(yīng)翻譯轉(zhuǎn)錄糖皮質(zhì)激素的生物效應(yīng)：作用機(jī)理GCC10糖皮質(zhì)激素的抗炎效應(yīng)白細(xì)胞循環(huán)內(nèi)動(dòng)態(tài)變化炎性細(xì)胞功能改變可溶性介質(zhì)修飾糖皮質(zhì)激素的抗炎效應(yīng)白細(xì)胞循環(huán)內(nèi)動(dòng)態(tài)變化11GCC對(duì)循環(huán)內(nèi)白細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化：數(shù)量中型粒細(xì)胞從骨髓釋放加速循環(huán)內(nèi)中性粒細(xì)胞半衰期延長(zhǎng)抑制中性粒細(xì)胞移行至循環(huán)外中性粒細(xì)胞為正常反應(yīng)∴不必加用抗生素減少嗜伊紅白細(xì)胞嗜堿白細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞：聚集于胸腺導(dǎo)管及脾臟GCC對(duì)循環(huán)內(nèi)白細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化：數(shù)量中型粒細(xì)胞12循環(huán)內(nèi)白細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)時(shí)間4-6小時(shí)最顯著24小時(shí)恢復(fù)正常效應(yīng)抑制白細(xì)胞移性循環(huán)外炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（減少中性粒細(xì)胞及CD4+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）循環(huán)內(nèi)白細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)時(shí)間13GCC:白細(xì)胞功能改變（1）中性粒細(xì)胞大劑量抑制溶酶體蛋白水解酶釋放組織損傷單核細(xì)胞：表面受體表達(dá)嗜伊紅白細(xì)胞：趨劃效應(yīng)GCC:白細(xì)胞功能改變（1）中性粒細(xì)胞14GCC:白細(xì)胞功能改變（2）淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞皮膚延緩超敏感性對(duì)其他淋巴細(xì)胞影響激活增殖分化B淋巴細(xì)胞抑制激活及增殖免疫球蛋白GCC:白細(xì)胞功能改變（2）淋巴細(xì)胞15GCC:對(duì)可溶性介質(zhì)修飾抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生前列腺素組織氨白三烯抑制炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生IL-1IL-2干擾素-?腫瘤壞死因子-α（TNF-α）補(bǔ)體：影響小GCC:對(duì)可溶性介質(zhì)修飾抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生16糖皮質(zhì)激素抗炎主要機(jī)理抑制白細(xì)胞移性循環(huán)外抑制白細(xì)胞聚集炎癥組織（減少組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)）糖皮質(zhì)激素抗炎主要機(jī)理抑制白細(xì)胞移性循環(huán)外17藥用糖皮質(zhì)激素比較潑尼松（無生物活性）肝臟轉(zhuǎn)化

潑尼松龍（有生物活性）

∴肝功能不正常：應(yīng)直接服強(qiáng)地松龍品種等效劑量(mg)鈉潴留HPA抑制（h）氫化可地松20++6-12潑尼松5+12-36地塞米松0.75-48-72藥用糖皮質(zhì)激素比較潑尼松（無生物活性）肝18CH3OOCH3OHC=OCH2OHCH3OCH3OHC=OCH2OHOH潑尼松（無生物活性）

肝臟轉(zhuǎn)化

潑尼松龍（有生物活性）肝臟轉(zhuǎn)化潑尼松潑尼松龍無生物活性有生物活性CH3OOCH3OHC=OCH2OHCH3OCH3OHC=O19糖皮質(zhì)激素選擇潑尼松優(yōu)于地塞米松地塞米松：對(duì)HPA抑制長(zhǎng)達(dá)48-72小時(shí)地塞米松對(duì)代謝影響大易發(fā)生并發(fā)癥糖皮質(zhì)激素選擇潑尼松優(yōu)于地塞米松20給藥方式盡量不用靜脈點(diǎn)滴頓服優(yōu)于分次口服頓服：與內(nèi)生皮質(zhì)醇同步衰減對(duì)HPA軸抑制小分次口服：對(duì)HPA抑制大Myles:強(qiáng)地松治療18例病人*正常值：11.2-17μg/dl服藥方式療效血漿皮質(zhì)醇*（μg/dl）抑制率單次口服相似11.6+

-6.432分次口服相似3.0+-4.882給藥方式盡量不用靜脈點(diǎn)滴服藥方式療效血漿皮質(zhì)醇*（μg/21隔日口服隔日口服有效鞏固療效對(duì)HPA幾無抑制

Akerman:潑尼松，70mg，qod，>7個(gè)月

血漿皮質(zhì)醇（μg/dl）對(duì)照16.6+-2.0病人15.1+-1.4(NewEngJMed1968;278:405)隔日口服隔日口服有效(NewEngJMed1968;22并發(fā)癥：周身發(fā)生率靜脈點(diǎn)滴>>口服QD>>QOD醫(yī)源性柯興綜合征表現(xiàn)滿月臉牛臀肩高血壓糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素頡抗胰島素

血糖消化道潰瘍糖皮質(zhì)激素胃酸消化道潰瘍抗酸藥股骨頸壞死并發(fā)癥：周身發(fā)生率23眼部并發(fā)癥

后囊下白內(nèi)障與發(fā)病率相關(guān)因素劑量時(shí)間強(qiáng)地松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（4年）

劑量（mg）發(fā)生率（%）<101110-1530>1580眼部并發(fā)癥

后囊下白內(nèi)障與發(fā)病率相關(guān)因素24眼部并發(fā)癥（續(xù)）

激素性青光眼高危人群糖尿病高度近視相關(guān)因素局部激素>>>周身激素激素品種地塞米松>潑尼松龍>FML（艾氟龍）眼部并發(fā)癥（續(xù)）

激素性青光眼高危人群25應(yīng)特別注意精神行為激素效應(yīng)欣快感激動(dòng)失眠可誘發(fā)精神病應(yīng)注意精神病家族史大劑量糖皮質(zhì)激素：應(yīng)服鎮(zhèn)靜劑應(yīng)特別注意精神行為激素效應(yīng)26葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)癥：內(nèi)因性葡萄膜炎全葡萄膜炎后葡萄膜炎Schaegel治療方案（1982）品種：潑尼松首次劑量：100-200mg/日：短期減量：隔日一次：維持葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)癥：內(nèi)因性葡萄膜炎27葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療

協(xié)和眼科方案大劑量激素方案一般劑量方案激素調(diào)整方案葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療

協(xié)和眼科方案大劑量激素方案28大劑量激素方案適應(yīng)癥后葡萄膜炎及全葡萄膜炎嚴(yán)重及病程長(zhǎng)（如VKH）未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療急性視神經(jīng)炎禁忌癥兒童孕婦（激素可以至畸）老年人精神病病人大劑量激素方案適應(yīng)癥29大劑量激素方案：劑量

給藥原則每日頓服（QD）隔日頓服（QOD）劑量大減量快減量幅度大劑量小減量慢減量幅度小大劑量激素方案：劑量

給藥原則每日頓服（QD）30大劑量激素方案注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)檢測(cè)尿糖感染性病灶：結(jié)核消化道潰瘍精神病家族史大劑量激素：應(yīng)服鎮(zhèn)靜劑，如硝基安定，5mg，tid。大劑量激素方案注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)檢測(cè)尿糖31《例1》強(qiáng)的松，治療VKH

首次劑量：2mg/kg/d,以100mg為例QD×3天（每3日減量）100mg80mg60mg50mg40mgQOD×5次（每10日減量）減10mg:70605040減5mg:35302520減2.5mg:17.51512.5107.552.52.5mg維持至10個(gè)月（總療程時(shí)間：10個(gè)月）《例1》強(qiáng)的松，治療VKH

首次劑量：2mg/kg/d,以132建立大劑量潑尼松方案治療VKH

依據(jù)臨床及組織病理表現(xiàn)：VKH與交感性眼炎（SO）相似SO自然病程月：9-10個(gè)月（Woods,A.C.1936）激素治療不當(dāng)反復(fù)發(fā)作、病程遷延根據(jù)so自然病程推測(cè)：VKH治療時(shí)間似應(yīng)延長(zhǎng)>9個(gè)月建立大劑量潑尼松方案治療VKH

依據(jù)臨床及組織病理表現(xiàn)：VK33大劑量潑尼松方案

免疫遺傳學(xué)支持易感HLA-DR-DQ等位基因：VKH與SO相似HLA-DRB1*0405HLA-DQA1*0301HLADQB1*0401(Ohno,S.1999)(協(xié)和眼科.2000)大劑量潑尼松方案

免疫遺傳學(xué)支持易感HLA-DR-D34大劑量潑尼松方案QD時(shí)間：療程6%總劑量：36.6%

及時(shí)控制內(nèi)眼炎癥大劑量潑尼松方案QD35大劑量潑尼松方案QOD時(shí)間：療程至94%劑量：總量之63.7%繼續(xù)促進(jìn)炎癥緩解鞏固療效維持HPA軸功能正常減少激素導(dǎo)致并發(fā)癥大劑量潑尼松方案QOD繼續(xù)促進(jìn)炎癥緩解鞏固療效維持HPA軸功36結(jié)果：滿意

協(xié)和眼科：VKH51例炎癥緩解視力提高

視力（%）

治療

0.10.2-0.4≥0.5≥0.8前54.427.917.70后15.55.994.179.9腎上腺皮質(zhì)功能正常（n=11）M±SD:28.6±7.6(范圍：21.6-51.0）UFC(μg/24h）正常值：20-78μg/24h結(jié)果：滿意

協(xié)和眼科：VKH51例炎癥緩解腎上腺皮質(zhì)功能正常37UFC:大劑量激素方案UFC:大劑量激素方案38

《例2》：急性視神經(jīng)炎

劑量：2.5-3.0mg/kg/d，最大劑量：200mg/d劑量范圍（mg）服藥方式服藥次數(shù)減藥幅度（mg）200-120QD340120-60QD32060-40QD31070-40QOD21040-20QOD2520-2.5QOD22.5結(jié)果:(n=30）治療前視力：≤0.1:82.4%治療后視力：≥0.8:100%≥1.0:90.3%

《例2》：急性視神經(jīng)炎

劑量：2.5-3.0mg/kg/d39一般劑量方案適應(yīng)癥：輕度或中度炎癥后葡萄膜炎全葡萄膜炎劑量：0.5–1mg/kg/d一般劑量方案適應(yīng)癥：輕度或中度炎癥40激素調(diào)整方案補(bǔ)救性措施適應(yīng)癥曾經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間糖皮質(zhì)激素治療目的促進(jìn)炎癥緩解促進(jìn)HPA功能恢復(fù)激素調(diào)整方案補(bǔ)救性措施41病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素歷史地塞米松靜脈點(diǎn)滴炎癥緩解改為口服炎癥復(fù)發(fā)地塞米松再次靜脈點(diǎn)滴減量過快或停藥過早病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素歷史地塞米松靜脈點(diǎn)滴減量過快或停藥過早42病人現(xiàn)狀炎癥基本穩(wěn)定糖皮質(zhì)激素減量復(fù)發(fā)多次反復(fù)上述治療HPA抑制（UFC）周身及眼部并發(fā)癥病人現(xiàn)狀炎癥基本穩(wěn)定43蔣××男，29歲VKH視力1995-5-19至9-12（113天）靜脈點(diǎn)滴地塞米松11730.25mg=潑尼松1135mg0.1雙側(cè)后囊下白內(nèi)障體重71kg89kg雙側(cè)股骨頸壞死UFC<0.25/μg/24h24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）正常值：20-78μg/24h蔣××男，29歲VKH視力1995-5-19至9-12（44措施