高血糖暴露大于胎齡兒的診治 課件

高血糖暴露大于胎齡兒的診治廣州市婦女兒童醫(yī)療中心圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)門診陳沁高血糖暴露大于胎齡兒的診治廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1臨床產(chǎn)科醫(yī)生的難點(diǎn)如何評(píng)估孕婦及胎兒的營(yíng)養(yǎng)狀況如何了解孕婦及胎兒現(xiàn)況與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系如何發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問題并針對(duì)性診療臨床產(chǎn)科醫(yī)生的難點(diǎn)如何評(píng)估孕婦及胎兒的營(yíng)養(yǎng)狀況2高血糖暴露大于胎齡兒的診治--主要內(nèi)容什么是高血糖暴露影響原因診斷與處理高血糖暴露大于胎齡兒的診治--主要內(nèi)容什么是高血糖暴露3高血糖暴露-妊娠期高血糖OGTT（+）診斷GDM而血糖控制不良者OGTT（-）未診斷GDM而但處于高血糖狀態(tài)高血糖暴露-妊娠期高血糖OGTT（+）診斷GDM而血糖控制不4對(duì)母兒的影響

對(duì)孕婦的影響

對(duì)胎兒的影響

圍生兒死亡率

新生兒并發(fā)癥

遠(yuǎn)期影響對(duì)母兒的影響對(duì)孕婦的影響5對(duì)孕婦的影響

自然流產(chǎn)發(fā)生率增加，多發(fā)生在孕早期主要見于孕前患有糖尿病者、血糖未控制到正常者妊娠期高血壓疾病主要見于糖尿病病程長(zhǎng)、伴微血管病變者感染最常見泌尿系感染和外陰陰道念珠菌病對(duì)孕婦的影響自然流產(chǎn)6

羊水過多可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)酮癥酸中毒嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，糖尿病孕婦死亡的主要原因之一難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)道損傷幾率增高，因巨大兒發(fā)生率增加導(dǎo)致產(chǎn)程長(zhǎng)，易發(fā)生產(chǎn)后出血羊水過多7

對(duì)胎兒的影響

巨大胎兒發(fā)生率明顯增加，達(dá)25％～40％與妊娠中、晚期孕婦血糖水平呈正相關(guān)早產(chǎn)羊水過多、并發(fā)PIH、胎兒窘迫等常需提前終止妊娠對(duì)胎兒的影響巨大胎兒8

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生率較低，常與胎兒畸形并存主要見于糖尿病伴微血管病變的孕婦胎兒畸形妊娠早期高血糖的致畸作用血糖控制愈差，胎兒畸形發(fā)生率愈大胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限9

圍生兒死亡率孕期漏診及未接受治療的糖尿病孕婦，妊娠晚期易發(fā)生胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。√母血葡萄糖低于3.3即不過胎盤√大腦幾乎完全依靠葡萄糖與氧，也可利用少量酮體，這二者之一的降低可會(huì)立刻導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的大腦損害。圍生兒死亡率孕期漏診及未接受治療的糖尿病孕婦，10妊娠合并糖尿病導(dǎo)致圍生兒死亡的可能原因：

①低氧血癥、氧耗增加圍產(chǎn)兒死亡與孕期血糖水平密切相關(guān)孕婦高血糖胎兒高血糖胎盤的血氧供給高胰島素血癥胎兒氧供胎兒耗氧量胎兒宮內(nèi)缺氧胎死宮內(nèi)妊娠合并糖尿病導(dǎo)致圍生兒死亡的可能原因：①低氧血癥、氧耗11

②孕婦并發(fā)酮癥酸中毒孕婦血中酮體可通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，減少血紅蛋白與氧結(jié)合，加重胎兒宮內(nèi)缺氧，同時(shí)導(dǎo)致胎兒酸中毒加重。③胎盤供血不足并發(fā)PIH時(shí)微循環(huán)痙攣引起胎盤供血不足②孕婦并發(fā)酮癥酸中毒12

④胎兒易發(fā)生心、腦、肺及胃腸畸形新生兒畸形仍是目前造成糖尿病合并妊娠圍生兒死亡的主要原因之一⑤胎兒高胰島素血癥引起高鈣低鎂血癥、腎靜脈栓塞癥、心臟病及RDS

13新生兒并發(fā)癥

胎兒高胰島素血癥可導(dǎo)致除畸形外的一系列新生兒并發(fā)癥。

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒低血糖新生兒紅細(xì)胞增多癥新生兒高膽紅素血癥

新生兒肥厚性心肌病新生兒低Ca、低Mg血癥腎靜脈栓塞新生兒并發(fā)癥胎兒高胰島素血癥可導(dǎo)致除畸形外的一系列新14

遠(yuǎn)期并發(fā)癥

孕婦將來患糖尿病的機(jī)會(huì)增加大約50％以上最終成為糖尿病患者。高血糖暴露母親子代肥胖癥、成年后2型糖尿病發(fā)病率增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥孕婦將來患糖尿病的機(jī)會(huì)增加15高血糖暴露的原因尤其是OGTT(-)者高血糖暴露的原因尤其是OGTT(-)者16胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)支持及營(yíng)養(yǎng)來源各種物質(zhì)交換方式易化擴(kuò)散-葡萄糖，母體向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)速度可達(dá)5.9mg/kg.min，胎兒可達(dá)母血糖的60%-80%，當(dāng)母體血糖﹤3.36mmol/L(60mg/dl)時(shí)葡萄糖不能向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)。

胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)支持及營(yíng)養(yǎng)來源各種物質(zhì)交換方式17GI定義GI:含50克碳水化合物的食物與等量碳水化合物標(biāo)準(zhǔn)參考物（葡萄糖）在一定時(shí)間內(nèi)（一般為2小時(shí)）體內(nèi)血糖應(yīng)答水平的百分比值.含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖應(yīng)答50克葡萄糖的餐后血糖應(yīng)答×100一般而言，GI

70為高GI食物GI55-70為中GI食物GI

55為低GI食物GI定義GI:含50克碳水化合物的食物與等量碳水化合物標(biāo)準(zhǔn)參18食物的血糖生成負(fù)荷的概念血糖生成負(fù)荷：是這個(gè)食物的GI乘以攝入食物的實(shí)際碳水化合物的量，且碳水化合物要減掉膳食纖維的量.例如：西瓜GI=72%如果吃一塊凈重120g的西瓜，查食物成分表可知碳水化合物為100g中5.5g.所以120克是6.6克，計(jì)算公式為：西瓜GL=72%

6.6=4.75，約等于5當(dāng)吃一塊西瓜的時(shí)候，可以認(rèn)為對(duì)血糖影響不大.血糖生成負(fù)荷判斷：GL

20為高GL11-19為中GL

10為低食物的血糖生成負(fù)荷的概念血糖生成負(fù)荷：是這個(gè)食物的GI乘以攝19高GI\GL食物谷類：精制食物：如白面條、白饅頭、烙餅、油條、大米飯、糯米、粥、湯粉面等；薯類：馬鈴薯泥等；蔬菜：南瓜、胡蘿卜等；水果：西瓜等；即食食品：精白面包、棍子面包、蘇打餅干、華夫餅干、膨化薄脆餅干、蜂蜜等.高GI\GL食物谷類：精制食物：如白面條、白饅頭、烙餅、油條20

胰島素抵抗加重和胰島β細(xì)胞功能缺陷

正常妊娠中晚期GDM

胎盤分泌拮抗胰島素的激素嚴(yán)重胰島素抵抗孕24～28周時(shí)快速胰島β細(xì)胞功能缺陷32～34周達(dá)到高峰

胰島素分泌相應(yīng)第一時(shí)相胰島素維持正常的血糖水平糖代謝紊亂胰島素抵抗加重和胰島β細(xì)胞功能缺陷21

孕婦血糖胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)母體胰島素不能通過胎盤胎兒血糖胎兒胰島β細(xì)胞胎兒胰島素產(chǎn)生脂肪蛋白合成脂解巨大兒孕婦血糖22診斷、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與管理的目的避免漏診孕晚期發(fā)生的GDM或高血糖暴露導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥、羊水過多、早產(chǎn)、死胎、新生兒低血糖等避免控制營(yíng)養(yǎng)攝入無效的胎兒生長(zhǎng)加速預(yù)防高血糖飲食習(xí)慣的終生影響診斷、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與管理的目的避免漏診孕晚期發(fā)生的GDM或高血糖23高血糖暴露或大于胎齡兒（或胎兒生長(zhǎng)加速的診療高血糖暴露或大于胎齡兒（或胎兒生長(zhǎng)加速的診療24高血糖暴露或大于胎齡兒（或胎兒生長(zhǎng)加速的診療第一步：孕期及孕前病史回顧第二步：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估鑒別診斷第三步：高血糖暴露臨床診斷方法參考第四步：處理高血糖暴露或大于胎齡兒（或胎兒生長(zhǎng)加速的診療第一步：孕期及孕25第一步：孕期及孕前病史回顧基本情況：年齡\身高\(yùn)孕前BMI\現(xiàn)體重\核對(duì)孕周CPL\孕期所有B超頭圍腹圍\血壓\孕產(chǎn)史\既往病史\家族病史\相關(guān)輔助檢查第一步：孕期及孕前病史回顧基本情況：年齡\身高\(yùn)孕前BMI\26第二步：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估鑒別與處理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估如果是單純優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)過剩引起的胎兒生長(zhǎng)加速，處理：減少蛋白質(zhì)攝入量控制胎兒生長(zhǎng)速度.如果優(yōu)質(zhì)蛋白攝入并不過量甚至不足而糖（尤其水果、淀粉）攝入過多或高生糖的食物攝入過多，結(jié)合其它糖代謝綜合征的高危因素與臨床表現(xiàn)進(jìn)行高血糖暴露綜合評(píng)估。第二步：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估鑒別與處理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估如果是單純優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)過剩引27高血糖暴露診斷參考方法高血糖暴露診斷參考方法28高血糖暴露診斷參考方法一、末梢血糖監(jiān)測(cè)立即進(jìn)行一次正常餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，如≥6.7考慮高血糖暴露如＜6.7,每次產(chǎn)檢復(fù)查正常餐后2小時(shí)血糖參考值：妊娠期高血糖的理想控制目標(biāo)：餐前≤5.3\餐后2h≤6.7餐后血糖峰值控制在5.6-7.1Parretti等對(duì)正常孕婦妊娠28-38周的血糖變化進(jìn)行研究，結(jié)果表明，正常孕婦妊妊娠28-38周餐后血糖峰值均低于6.1(《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2013年第6期321-323頁）

高血糖暴露診斷參考方法一、末梢血糖監(jiān)測(cè)29高血糖暴露診斷參考方法2、盡快(三天內(nèi))重做OGTT--必須復(fù)查:(告知患者復(fù)查意義)孕中期OGTT血糖值臨界或波動(dòng)大而在32-34周最高峰出現(xiàn)高血糖臨床表現(xiàn)--復(fù)查很可能陰性的情況:(告知患者發(fā)病原理)原OGTT4-6-5高血糖暴露診斷參考方法2、盡快(三天內(nèi))重做OGTT30高血糖暴露診斷參考方法3、糖化血紅蛋白的應(yīng)用＜6.0%的臨床意義:--高血糖暴露僅發(fā)生于2-3個(gè)月內(nèi),不能反映有無GDM或高血糖--結(jié)合OGTT(一)+多次正常餐后1小時(shí)\2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)在正常范圍.反映非高血糖暴露＞6.0%的臨床意義:--結(jié)合OGTT(一)+多次正常餐后1小時(shí)\2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)在正常范圍.反映有長(zhǎng)期高血糖暴露高血糖暴露診斷參考方法3、糖化血紅蛋白的應(yīng)用31高血糖暴露診斷參考方法4、有如下高危因素者即使未發(fā)現(xiàn)GDM，但必須預(yù)防高血糖美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）認(rèn)為糖尿病高危因素如下：年齡>30歲肥胖孕前患有PCOS糖尿病家族史（尤其一級(jí)親屬）孕早期空腹尿糖陽性巨大兒分娩史、無原因反復(fù)流產(chǎn)史死胎死產(chǎn)史足月新生兒RDS分娩史胎兒畸形史本次妊娠胎兒偏大或羊水過多等高血糖暴露診斷參考方法4、有如下高危因素者即使未發(fā)現(xiàn)GDM，32高危因素補(bǔ)充體重增長(zhǎng)過多（妊娠期增重近20公斤）體重增長(zhǎng)過快如每周增長(zhǎng)1公斤，尤其是胰島素抵抗高峰期24-28周、32-34周，建議整個(gè)孕期體重增長(zhǎng)每周不超過0.5公斤/周長(zhǎng)期或大量攝入高生糖指數(shù)或富含單糖、雙糖（如水果、蔗糖）的的食物高危因素補(bǔ)充體重增長(zhǎng)過多（妊娠期增重近20公斤）33高血糖暴露診斷參考方法5、高血糖暴露其它臨床表現(xiàn)主觀表現(xiàn)：孕婦近期出現(xiàn)口干口渴尿頻高糖癥狀或低血糖癥狀或子宮敏感客觀表現(xiàn)：---B超示胎兒大于胎齡且控制飲食量無效，或單純腹圍偏大---B超示羊水偏多---B超示宮頸管縮短高血糖暴露診斷參考方法5、高血糖暴露其它臨床表現(xiàn)34第四步高血糖暴露臨床處理第四步高血糖暴露臨床處理35第四步高血糖暴露臨床處理按GDM進(jìn)行飲食管理孕婦胎兒管理第四步高血糖暴露臨床處理按GDM進(jìn)行飲食管理36