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文檔簡介

乳腺癌的放射治療1編輯ppt放射治療在乳腺癌綜合治療中的作用乳房保留手術(shù)后的根治性放療。高?;颊呷榉壳谐g(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防性放療。局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放療。遠處轉(zhuǎn)移的姑息性放療。2編輯pptNSABP-0620年隨訪結(jié)果NSABP-B06試驗20年隨訪結(jié)果1976.8.8~1984.1.271851例Ⅰ\Ⅱ期(T≤4cm)1.改良根治術(shù)Vs保乳術(shù)+放療3編輯ppt早期浸潤性癌保乳治療的前瞻性III期研究研究隨訪時間病例數(shù)原發(fā)腫瘤直徑手術(shù)方式保乳組對照組米蘭I期1973-80701≤2cm象限切除根治IGR1972-80179≤2cm腫塊切除改良NSABP-B061976-841219≤4cm腫塊切除改良NCI1979-87237≤5cm腫塊切除改良EORTC1980-86902≤5cm腫塊切除改良DBCG1983-89905≤5cm腫塊切除改良4編輯ppt研究隨訪(年)局部復(fù)發(fā)率(%)總生存率(%)對照組保乳組對照組保乳組米蘭I期133.32.37169IGR159147365NSABP-B06121086260NCI101667577EORTC107.57.97173DBCG107982早期浸潤性癌保乳治療的前瞻性III期研究5編輯ppt

結(jié)論

保乳手術(shù)加術(shù)后放療:10~15年的同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)率為3.3~16%,平均為10%。

同期改良根治術(shù):10~15年的同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)率為2.3%~14%。長期無病生存率和總生存率相仿。6編輯ppt2.早期浸潤性癌保乳術(shù)后±放療的研究NO.中位隨防期(年)中位年齡腫瘤大小cm切緣LN(+)%局部復(fù)發(fā)率%相對死亡危險RT(-)RT(+)NSABPB-06113720.753≤4(-)3739.214.31.07UPPsala-Orebro3818.860≤20248.50.98St.George’s4186.1

≤56%(+)3835131.15Ontario8377.656≤4033.510.61.12Scotish5855.357≤42324.55.81.01Tokyo1134.651≤5(-)409.47.1St.Petersburg3609.928-70≤2.52014.25.81.1815個臨床隨機研究共計9422例VincentVinh-Hungetal.JNCI2004;96(2):1157編輯pptNO.中位隨防期(年)中位年齡腫瘤大小cm切緣LN(+)%局部復(fù)發(fā)率%相對死亡危險RT(-)RT(+)CRCUK5189.723.4%(+)21.26.61.03MilanⅢ5799.152<2.5(-)3123.55.81.18NSABPB-216737.259≤1(-)013.52.70.91Tampere1526.755<2018.17.51.85SweBCG1187760≤5(-)013.34.41.15Toronto7693.468≤55.70.51.4BASOⅡ11722.9<70≤2(-)3.61.3GALGB93436472.3≥70≤21.301.05VincentVinh-Hungetal.JNCI2004;96(2):115早期浸潤性癌保乳術(shù)后±放療的研究8編輯pptDCIS保乳術(shù)后±放療的前瞻性研究總結(jié)原位癌保乳術(shù)后±放療的研究S+RTSPEORTC10853(N=1010)5075034年無局部復(fù)發(fā)率(%)91840.00510年無局部復(fù)發(fā)率(%)85740.000110年無DCIS復(fù)發(fā)生存率(%)93860.001110年無浸潤癌復(fù)發(fā)生存率(%)92870.0065NSABPB-17(N=818)4134055年浸潤癌復(fù)發(fā)率(%)3100.00110年無事件生存率(%)85740.001UKCCCR(N=1030)52250810年浸潤癌復(fù)發(fā)率(%)5.610.10.00110年DCIS復(fù)發(fā)率(%)411.60.0001浸潤癌+DCIS復(fù)發(fā)率(%)10.623.20.0001Sweden(N=1067)534533

10年同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)率降低(n)64(↓16%)1410.0019編輯pptDCIS保乳術(shù)后±放療的前瞻性研究總結(jié)原位癌保乳術(shù)后±放療的研究CuzickJ,etal.LancetOncol,12:21-29,2011UKCCCRradiotherapyNoradiotherapy10編輯ppt結(jié)論:不作放療局部復(fù)發(fā)危險性是放療的3倍。13個隨機研究(8206例)死亡分析,不做放療組死亡率增加8.6%。

至今尚未發(fā)現(xiàn)可不作放療的病理或臨床因素。11編輯ppt3.保乳術(shù)后放、化療的順序與復(fù)發(fā)

RT-CHCH-RTP局部復(fù)發(fā)率8.0%8.0%區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率0.7%0.5%0.70遠地轉(zhuǎn)移15.0%14.0%0.38首次失敗局部31.0%35.0%

﹤0.01區(qū)域3.0%2.0%0.77遠轉(zhuǎn)66.0%63.0%0.6910年DFS74.0%74.0%10年OS83.0%81.0%0.501230例隨訪中位值10.1年(0~13.1年)SWOG8897,SWOG8814,ECOG5188,ECOG3189PierceLJ,etal.IJROBPS127200312編輯ppt

切緣(-)≤2mm\(+)\未測RT+CH4%4%CH+RT8%29%SmittMcetal.StanfordUniv.BCRT82(S1):157abst.20031972年~1996年中位隨訪期6年535例Ⅰ\Ⅱ期13編輯ppt

結(jié)論:

無化療指征者,盡早放療(不超過8周);

有化療指征者,先化療,但放療開始時間最遲不超過20周;

切緣陽性或≤2mm者,應(yīng)盡早放療;

同期放化療除增加副損傷外,無益處。

Ruo-Redda,etal.CancerTreatRev,2003,28:5-1014編輯ppt

同側(cè)乳房±淋巴引流區(qū)照射45~50Gy,2Gy/次,

瘤床加量10~16Gy。

保乳術(shù)后放射治療的標(biāo)準(zhǔn)模式15編輯pptNSABP-B211009例T≤1cm,N0。BreastXRT+placeboBreastXRT+TamoxifenTamoxifenalone8yearIBLR9.3%2.8%16.5%1.保乳術(shù)后內(nèi)分泌治療是否可以代替放射治療?16編輯ppt三苯氧胺輔助治療替代保乳術(shù)后放療的研究1994.7-1999.2:年齡≥70歲,I期,ER+,636例中位隨訪期:10.5年

TAMTAM+RTP同側(cè)乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)8%2%P>0.05單獨腋窩復(fù)發(fā)1%0%P>0.05局部-區(qū)域復(fù)發(fā)9%2%P=0.01510年DMFS95%93%P>0.05DSS98%96%P>0.05OS63%61%P>0.05HughesKsetal.JCO28(15S):507,2010保乳術(shù)后內(nèi)分泌治療是否可以代替放射治療?17編輯ppt三苯氧胺輔助治療替代保乳術(shù)后放療的研究

隨機研究結(jié)果提示:對老年乳腺癌患者,保乳手術(shù)后RT+TAM的復(fù)發(fā)率比TAM組低。但兩者的差異在臨床實踐中意義不大,兩組的生存率相同。

保乳術(shù)后加TAM治療對年齡≥70歲的早期乳腺癌患者而言是一個現(xiàn)實的選擇。HughesKsetal.JCO28(15S):507,2010保乳術(shù)后內(nèi)分泌治療是否可以代替放射治療?18編輯ppt保乳術(shù)后全乳照射±瘤床區(qū)局部放療的前瞻性研究加量組對照組隨防期(年)入組時間切緣局部復(fù)發(fā)率%P加量(-)加量(+)Romestaing等512512586~92(-)4.53.60.04EORTC2288126612657589~96(-)7.34.3﹤0.001Polgar等1041034.2595~98(±)13.66.70.1182.瘤床劑量追加是否有必要?19編輯ppt

瘤床加量與各年齡段局部復(fù)發(fā)率EORTC-22881年齡加量組對照組切緣局部復(fù)發(fā)率%P加量組對照組≤40221228(-)10.219.50.00241~50669665(-)5.89.50.02051~60860943(-)3.44.20.070>60911821(-)2.54.00.140瘤床劑量追加是否有必要?20編輯ppt

結(jié)論:

絕經(jīng)前的病人,即使切緣陰性,也要瘤床加量治療;絕經(jīng)后的病人,如果切緣陰性,且無EIC等組織學(xué)不良因素,可選擇性免除瘤床加量治療。ChinJRadiatOncol,2005,14:23-2621編輯ppt3.部分乳腺“大分割”短療程照射技術(shù)照射范圍:全乳腺1個象限療程:6-7周1周左右優(yōu)點:降低放射治療的費用;解決放化療的銜接問題;方便病人;減少對肺、心臟、大血管的照射劑量。缺點:有可能導(dǎo)致正常組織晚期損傷加重。保乳術(shù)后放射治療的趨勢22編輯ppt部分乳腺放療的臨床證據(jù)部分乳腺“大分割”短療程照射技術(shù)80%以上的保乳治療后的復(fù)發(fā)位于瘤床區(qū)。瘤床以外部位的復(fù)發(fā)率僅占1%~6%。部分不存在多中心性病灶、切緣陰性、腋淋巴結(jié)陰性的病人或許不需要全乳照射。23編輯ppt多導(dǎo)管組織間照射技術(shù)24編輯ppt多導(dǎo)管組織間照射技術(shù)25編輯ppt多導(dǎo)管組織間照射技術(shù)AntonucciJVetal.Cancer.2005;109:144-4826編輯ppt12年結(jié)果APBI(%)WBRT(%)PIBTR540.5RNF20.50.3DMS95900.08FFS91870.4CSS95930.35年DFS(IBTR后)75670.1乳腺癌組織插植近距離放療APBI-12年結(jié)果平均隨訪期:WBRT13.7年,APBI9.4年。AntonucciJVetal.IJROBP2007;69(suppl):S141多導(dǎo)管組織間照射技術(shù)27編輯ppt腔內(nèi)放射治療技術(shù)28編輯pptViciniF,BeitschPD.Cancer.2008,112(4):758-66.腔內(nèi)放射治療技術(shù)29編輯ppt術(shù)中放射治療技術(shù)30編輯ppt術(shù)中放射治療技術(shù)31編輯ppt術(shù)中放射治療技術(shù)病例94例,年齡72歲(66-80),T=10mm(3-19),ER+,LN(-),切緣(-),>2mm。均接受內(nèi)分泌治療。中位隨訪期:20月(2-37)術(shù)中電子線照射6-10Mev,劑量21Gy/次(90%等劑量線)

2例復(fù)發(fā):1例在瘤床處皮膚復(fù)發(fā)(18月)

1例在其他象限乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)(6月)美容效果(6月):均為良好或佳無≥3度急性反應(yīng)Partialbreastintraoperativeradiotherapyforearlystagebreastcancerineldering:ResultsoftheMontprlliserphaseIItrailLemanskiC,etal.IJROBP2008;72(1suppl):108732編輯ppt三維適形放射治療技術(shù)33編輯ppt3-yrIBF6%(In-field)INF2%CBF0%DF6%MFS92%DFS88%OS96%3

–yrResultsofRTOG-0319

APBI(3D-CRT加速分割放療)三維適形放射治療技術(shù)中位隨訪期:3.5年(1.6-4.2)Vicinietal.IJROBP2008;72(S1):S334編輯ppt臨床研究框架外,APBI病人選擇標(biāo)準(zhǔn):一、適宜做APBI病人:年齡≥60歲,腫瘤≤2cm,切緣陰性至少超過2mm,淋巴結(jié)(-),ER+,無淋巴-血管間隙浸潤,單中心病變。導(dǎo)管內(nèi)原位癌不宜做APBI。二、可以考慮,但需慎重對待的病人:年齡<60歲,T2病變,DCIS<3cm,切緣近,<2mm。局灶性淋巴-血管間隙侵犯,多灶或多中心病變。侵潤性小葉癌,ER(-)。三、不適宜作APBI的病人:新輔助化療后,腫瘤>3cm,切緣(+),LN(+),未作腋窩手術(shù),廣泛淋巴-血管間隙浸潤,DCIS>3cm,或BRCA1和BRCA2突變。ASTRO對APBI共識聲明(2009年)35編輯ppt乳房切線野設(shè)野圖示保乳術(shù)后的IMRT技術(shù)36編輯ppt乳房切線野設(shè)野圖示乳腺區(qū)劑量分布不理想,心肺等組織受量較高。37編輯ppt保乳術(shù)后IMRT劑量示意圖38編輯pptIMRT(%)RT(%)P皮膚3-4度反應(yīng)(NCICTC200)27.136.70.06濕性皮炎31.247.80.002乳腺下皺襞處濕性皮炎26.543.50.001疼痛2-4度23.525.50.68PignolJP,etal.JCO2008;26(13):208503-05年:331例病人。其中IMRT170例,常規(guī)放療161例。保乳術(shù)后IMRT的副反應(yīng)39編輯ppt保乳手術(shù)+IMRT后乳房外形的變化97-00年:306例保乳術(shù)后病人。隨機分組:RT156例,IMRT150例。全乳50Gy/25次/5周,+電子線瘤床加量11.1Gy/5次。結(jié)果:240例(79%)患者5年的照片可供分析。

分組IMRTRTP乳房外形變化(%)40580.06觸診乳腺硬化(%)21320.02Radiot.Oncol.2007;82(3):25440編輯ppt保乳術(shù)后IMRT與切線野照射的OARs劑量學(xué)比較ItemRTplanTMRTplanPHeartDmean(cGy)769±220452±1320.001HeartDmax(cGy)5342±1575080±6270.041HeartD102195±13121188±6850.016IlDmean(cGy)1586±3121125±2300.003IlV20(%)27±621±40.002CbDmean(cGy)73±3921±70.00041編輯ppt調(diào)強放療的優(yōu)點

乳腺內(nèi)劑量分布更均勻。肺、心臟及大血管劑量更少。乳腺及正常組織的后期放療反應(yīng)更輕。全乳照射和病灶區(qū)加量照射同期進行,縮短療程。調(diào)強放療的缺點

占用較多的人力和時間。每次照射時間延長可能降低生物效應(yīng)。低劑量照射體積增大,增加了發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的危險性。42編輯ppt放射治療在乳腺癌綜合治療中的作用乳房保留手術(shù)后的根治性放療。高?;颊呷榉壳谐g(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防性放療。局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放療。遠處轉(zhuǎn)移的姑息性放療。43編輯pptEBCTCG2000

Radiotherapyvs.Not91.5%72.9%18.7%(se0.6)91.5%90.4%70.4%19.9%(se0.7)ActuatialestimateandSE:-allocatedRADIO.-allocatedCONTROL1008060402002001020year36組隨機試驗共29,175例患者結(jié)論:使局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率降低2/344編輯pptEBCTCG2000

Radiotherapyvs.Not64.9%52.9%61.7%3.3%(se0.7)48.0%4.9(se0.9)ActuarialestimateandSE-allocatedRADIO-allocatedCONTROL10080604020

0%01020years36組隨機試驗共29,175例患者結(jié)論:未明顯提高生存率45編輯pptEBCTCG

關(guān)于乳腺癌術(shù)后放療的結(jié)論

(2002年9月2萬余例)局部復(fù)發(fā)率:0~4年,降低2/3。乳腺癌死亡率:

5~15年,降低1/6。非乳腺癌死亡率:15年后,增加1/3。46編輯ppt乳腺癌術(shù)后放療提高生存率的前提放療和化療的綜合治療。減少放療引起的死亡率。

正確的選擇病人;科學(xué)的確定靶區(qū)范圍:內(nèi)乳淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)鎖骨上下區(qū)胸壁47編輯ppt腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移行根治術(shù)和化療(±TAM)的5758例病人,

<50歲占55%。

初次失敗部位:局部16.7%;區(qū)域淋巴結(jié)9.9%;遠地轉(zhuǎn)移61.7%。

PMRT:NSABP5個隨機研究總結(jié)乳癌術(shù)后化療局部和區(qū)域復(fù)發(fā)LN(+)1-34-9≥10Tcm≤22.1-5>5≤22.1-5>5≤22.1-5>5局部%3.67.76.17.211.814.19.412.319.4區(qū)域%2.23.62.67.26.28.68.611.64.8遠地19.529.338.030.749.249.750.049.249.7局部—區(qū)域失敗率:LN+≥414.4%—24.2%T>5cm6.1%—19.4%48編輯ppt改良根治術(shù)后T1-2,LN+1-3者PMRT的應(yīng)用有爭議

支持做PMRT的三個隨機試驗受到質(zhì)疑:(1)腋窩淋巴結(jié)總數(shù)少(7、8、11)。(2)LN+1-3組不做放療者復(fù)發(fā)率明顯高于其它中心的報告(DBCG82b&82c27%)。(3)美國SEER1988-1995年間2648例T1-2N+1-3乳癌PMRT療效分析。中位隨訪期8.1年。PMRT(+)PMRT(-)P5年OS78%78%P=0.910年OS59%57%5年CSS83%84%P=0.910年CSS73%71%SmithBDetal。JCO2005;23:140949編輯ppt目前對策:多中心前瞻性隨機分組研究(歐洲SUPREMO臨床研究)。尋找預(yù)測LRR的預(yù)后指標(biāo)。分子生物學(xué)檢測判定LRR高危病人。50編輯ppt乳癌改良根治術(shù)后局部—區(qū)域復(fù)發(fā)預(yù)后指數(shù)1999~2001:1010例,中位隨訪期48月。5年局部—區(qū)域復(fù)發(fā)率7.2%;多因素回歸分析:ER,LVI,年齡和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為4個影響LRR的主要因素;計分:LN+1-3計1分;LN+4-9計2分;LN+>9計3分;其它指標(biāo)各計1分。CHENGSH,etal.IJROBP2006;64(5):1401-0951編輯ppt乳癌改良根治術(shù)后局部—區(qū)域復(fù)發(fā)預(yù)后指數(shù)CHENGSH,etal.IJROBP2006;64(5):1401-09例數(shù)5年LRC%5年DMFS%5年OS%低危組:0-1PMRT-522989295PMRT+251008484中危組:2-3PMRT-202858182PMRT+126998687

P=0.0003高危組:4-6PMRT-26363321PMRT+109855660P=0.0001P=0.001P=0.000252編輯ppt乳癌改良根治術(shù)后局部—區(qū)域復(fù)發(fā)預(yù)后指數(shù)CHENGSH,etal.IJROBP2006;64(5):1401-09絕大多數(shù)LN+≥4者為高危組;LN+1-3者,如無其它預(yù)后不良因素者,可不做PMRT;LN+1-3者如年輕,ER-,LVI+時也屬高危病人需作PMRT。53編輯ppt腋窩引流液分子生物學(xué)檢測預(yù)測LN+1-3患者

局部—區(qū)域復(fù)發(fā)危險性改良根治術(shù)后第二天,腋窩引流液檢測CEAmRNA和CK-19mRNA。1996.5-1999.12T1/T2LN+1-3126例乳癌。改良根治術(shù)及術(shù)后輔助化療,未作放療。中位隨訪期46月(2~68個月),共有38例復(fù)發(fā)。

病例數(shù)復(fù)發(fā)率%5年RFS%CEAmRNA和CK-19mRNA(+)34298CEAmRNA或CK-19mRNA(-)92991ZhangYetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006;64(2):505-51154編輯ppt術(shù)后放療適應(yīng)癥:T3或≥4個淋巴結(jié)陽性。1-3個淋巴結(jié)陽性但腋窩清掃不徹底。1-3個淋巴結(jié)陽性、腋窩徹底清掃者還需進一步評價。55編輯ppt乳腺癌術(shù)后放療提高生存率的前提放療和化療的綜合治療。減少放療引起的死亡率。正確的選擇病人;

科學(xué)的確定靶區(qū)范圍:

內(nèi)乳淋巴結(jié)

腋窩淋巴結(jié)鎖骨上下區(qū)胸壁56編輯ppt內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的爭議內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復(fù)發(fā)率低。作者IMLN+%

Fowbleetal.19890.1

Rechtetal.19910.1

張玉晶等.20030.6

Cranenbroeketal.20050.1治療內(nèi)乳淋巴結(jié)的療效不確切。照射內(nèi)乳淋巴結(jié)的副作用:

降低對化療的耐受性;心肌梗死或心血管疾病死亡率高。57編輯ppt全乳腺切除術(shù)后內(nèi)乳淋巴鏈照射隨機分組研究

(SFROTrial)MedimFU65m(16-100)IMN-RT(640例)IMN+RT(641例)P局部復(fù)發(fā)18(3%)23(4%)>0.05轉(zhuǎn)移125(20%)108(17%)>0.05死亡19%19%>0.05RomestaingP,etal.RadiotherOncol,2000.56:S8558編輯ppt病例1334例。平均年齡56.5歲;中位隨訪期10年。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡<76歲,LN+或內(nèi)象限、中央?yún)^(qū)病變患者。治療方法:胸壁、腋窩和鎖骨上區(qū)RT±IMC-RT。IMC-RT:1-5肋間。X-12.5Gy/5f+E-32.5Gy/13f共5周。

IMC-RT(+)組OS:62.57%;IMC-RT(-)組OS:59.55%。P=0.8762。

結(jié)論:內(nèi)乳淋巴結(jié)照射不提高總生存率。全乳腺切除術(shù)后內(nèi)乳淋巴鏈照射隨機分組10年結(jié)果(SFROTrial)RomestaingP.etal.IJROBP2009;75(3suppl):S159編輯ppt

98~06年,663例乳癌患者作內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢。中位年齡:50.2歲(22-80)。病變部位:內(nèi)象限520,乳暈區(qū)24,乳暈上、下112例,外象限7例。大小:18.9mm。手術(shù):保乳手術(shù)(597例)及乳腺切除術(shù)(66例)時作肋間探查:第二肋間405例;第三肋間240例,第一或第四肋間各7例。全組623例作前哨淋巴結(jié)檢測(Tc99),其中254例內(nèi)乳淋巴結(jié)同位素探測。內(nèi)乳淋巴結(jié)探測有轉(zhuǎn)移者做內(nèi)乳區(qū)放療。

照射范圍包括第1-3肋間,劑量50Gy/25次/5周。

結(jié)果:全組內(nèi)乳有轉(zhuǎn)移者68例,5年DFS78%,5年OS95%。內(nèi)乳淋巴鏈照射技術(shù)的改進V.Veronesietal.JournalofOncology2008;19(9):155360編輯ppt內(nèi)乳淋巴結(jié)治療對策:

不治療。

改進照射技術(shù)。

只照射同側(cè)1-3肋間。61編輯ppt乳腺癌術(shù)后放療提高生存率的前提放療和化療的綜合治療。減少放療引起的死亡率。正確的選擇病人;

科學(xué)的確定靶區(qū)范圍:內(nèi)乳淋巴結(jié)

腋窩淋巴結(jié)鎖骨上下區(qū)胸壁62編輯ppt腋窩淋巴結(jié)照射的爭論腋窩LN臨床陰性放療可取代清掃SLN陰性不需要腋窩清掃或照射SLN1-2陽性不做腋窩清掃或照射63編輯ppt臨床腋窩LN陰性:ALND和RT的比較時間入組條件例數(shù)隨機分組腋窩復(fù)發(fā)DFS(年)OS(年)Louis-Sylvestr2004T<3cm,cN0M0,<70歲,BCT326332腋窩照射vsALND3%1%P=0.0464.3%(15)65.5%(15)NS75.5%(15)73.8%(15)NSFisherB(NSABPB-04)19852002可切除TcN0M0無全身治療362365352全乳切除+ALND全乳切除全乳切除+RT18.6%47%(10)42%(10)48%(10)P=0.258%(10)54%(10)59%(10)P=0.9FisherB(NSABPB-04)19852002可切除TcN+M0無全身治療292294全乳切除+ALND全乳切除+RT29%(10)25%(10)P=0.238%(10)39%(10)P=0.7NSABPB-04照射范圍(RT):胸壁+內(nèi)乳+鎖骨上+腋窩64編輯ppt腋窩淋巴結(jié)照射的爭論腋窩LN臨床陰性放療可取代清掃SLN陰性不需要腋窩清掃或照射SLN1-2陽性不做腋窩清掃或照射65編輯pptSNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機對照研究(NSABPB-32)1999-2004年。5611例浸潤性乳腺癌,保乳治療87%。臨床腋窩淋巴結(jié)陰性。5611例臨床腋淋巴結(jié)陰性2807例SNR+腋清掃2804例前哨活檢(SNR)1978例前哨LN陰性829例前哨LN陽性或不明2011例前哨LN陰性793例前哨LN陽性或不明腋窩清掃KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,201066編輯pptSNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機對照研究(NSABPB-32)腋窩清掃(n=1978)N,%前哨活檢(n=2011)N,%P全身輔助治療1680,85%1694,84%>0.05放療1618,82%1650,82%>0.05保乳手術(shù)1735,87.7%1755,87.3%>0.05KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,2010分組情況67編輯pptSNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機對照研究(NSABPB-32)KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,2010治療結(jié)果腋窩清掃(n=1978)前哨活檢(n=2011)P5年OS96.4%95.0%0.128年OS91.8%90.3%0.125年DFS89.0%88.6%0.548年DFS82.4%81.5%0.5468編輯pptSNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機對照研究(NSABPB-32)KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,2010治療結(jié)果OSDFS69編輯ppt腋窩淋巴結(jié)照射的爭論腋窩LN臨床陰性放療可取代清掃SLN陰性不需要腋窩清掃或照射SLN1-2陽性不做腋窩清掃或照射70編輯pptSLN陽性是否需要腋窩淋巴結(jié)清掃?入組情況:NationalCancerDataBase(NCDB)1998-2005,年齡18歲以上乳腺癌。臨床淋巴結(jié)陰性+SLNB,n=403167。本研究包括SLN+n=97314,占24.1%。單純SLNB20217例(20.8%)。SLNB+ALND77097例(79.2%)。BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,200971編輯pptSNB,T1-3,n=403167BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,2009淋巴結(jié)陰性,n=305853淋巴結(jié)陽性,n=97314明顯轉(zhuǎn)移,n=87056微小轉(zhuǎn)移,n=87056SNBn=16543SNB+ALNDn=70513SNBn=3674SNB+ALNDn=6585SLN陽性是否需要腋窩淋巴結(jié)清掃?72編輯pptSLN陽性是否需要腋窩淋巴結(jié)清掃?結(jié)果:BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,2009SLNBSLNB+ALNDP明顯轉(zhuǎn)移例數(shù)559622591腋窩LRC(%)1.01.10.865年OS(%)82.181.80.55微小轉(zhuǎn)移例數(shù)8022357腋窩LRC(%)0.40.20.185年OS(%)90.390.30.98*包括1998-2000年治療、2004-2006年隨訪的病例73編輯pptSLNBSLNB+ALNDP微小轉(zhuǎn)移例數(shù)145818617腋窩LRC(%)1.21.10.405年OS(%)81.381.80.63明顯轉(zhuǎn)移例數(shù)5301673腋窩LRC(%)0.60.20.0635年OS(%)88.690.90.16*包括2004-2005年治療的病例,根據(jù)淋巴結(jié)檢測數(shù)目定義SLN陽性是否需要腋窩淋巴結(jié)清掃?結(jié)果:BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,200974編輯pptSLN微小轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)清掃未改善:腋窩復(fù)發(fā)率總生存率NationalCancerDataBase(NCDB)

SLN明顯轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)清掃傾向改善(但無統(tǒng)計學(xué)差別):腋窩復(fù)發(fā)率總生存率SLN陽性是否需要腋窩淋巴結(jié)清掃?BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,200975編輯ppt大部病人接受輔助化療;大部分病人接受全乳照射,包括部分腋淋巴結(jié);50%的SLN陽性病人中,半數(shù)病人不需要腋淋巴結(jié)清掃;NSABP-B04證實全乳切除和根治術(shù)療效相同;ALND和手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。SLN陽性不需要腋窩淋巴結(jié)清掃的理由:BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,200950%病人伴有其他部位淋巴結(jié)陽性;提供總淋巴結(jié)受侵個數(shù);指導(dǎo)輔助性化療和放療。SLN陽性需要腋窩淋巴結(jié)清掃的理由:76編輯pptSLN+1-2觀察和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機對照研究(Z0011)入組情況原發(fā)腫瘤大小≤5cm。臨床腋窩淋巴結(jié)陰性,但SLN1-2陽性。保乳手術(shù)+切線野放療;化療取決于醫(yī)生。隨機分組SNB+ALNDSNBGiulianoAE,etal.JAMA,305:569-75,201177編輯pptSLN1-2觀察和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機對照研究(Z0011)結(jié)果GiulianoAE,etal.JAMA,305:569-75,2011ALND(N=420)SNB(n=436)P5年OS(%)91.892.50.255年DFS(%)82.283.90.145年LRC(%)3.11.60.115年DDFS(%)95.796.70.2878編輯ppt乳腺癌術(shù)后放療提高生存率的前提放療和化療的綜合治療。減少放療引起的死亡率。正確的選擇病人;

科學(xué)的確定靶區(qū)范圍:內(nèi)乳淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)

鎖骨上下區(qū)胸壁79編輯ppt

胸壁49.8%手術(shù)疤痕7.4%

鎖骨上淋巴結(jié)22.2%腋窩11.9%內(nèi)乳區(qū)0.7%鎖骨下區(qū)0.2%多發(fā)部位7.9%乳癌術(shù)后化療后局部—區(qū)域失敗的部位V.Veronesietal.JournalofOncology2008;19(9):155380編輯ppt乳腺癌手術(shù)后化療后放療降低局部—區(qū)域復(fù)發(fā)率療效

WoodwardWAetal.MDAndersonCancerCenter2004

10年復(fù)發(fā)率%胸壁鎖骨上區(qū)不做放療組68.041.0放療組6.43.481編輯ppt放射治療在乳腺癌綜合治療中的作用乳房保留手術(shù)后的根治性放療。高?;颊呷榉壳谐g(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防性放療。局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放療。遠處轉(zhuǎn)移的姑息性放療。82編輯ppt轉(zhuǎn)移性乳腺癌局部治療的作用作者分組5年OS(%)P研究方式Fields2007手術(shù):184觀察:222

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