AOP患者評(píng)價(jià)與再評(píng)價(jià)制度

陽光融和醫(yī)院患者評(píng)估與再評(píng)估制度文件編號(hào)06558初審日期2016年2月28日制訂單位JCI辦公室批準(zhǔn)日期年月 日文件類別生效日期年月 日初審人審核人批準(zhǔn)人修訂年限頁數(shù)文件制/修訂紀(jì)錄表版次日期總頁數(shù)制/修訂說明制定者1.目的確保對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，全面了解患者的基本情況、掌握患者的醫(yī)療與護(hù)理需求，制訂出適合于患者的診療護(hù)理方案，使患者得到滿意的服務(wù)。2.適用范圍全院醫(yī)務(wù)人員3?權(quán)責(zé)無。定義患者評(píng)估：是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件、疾病嚴(yán)重程度等做綜合評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)下一步對(duì)患者的診斷和治療。標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、相關(guān)科室主任根據(jù)國家法律法規(guī)、地區(qū)相關(guān)規(guī)范及醫(yī)院現(xiàn)狀制訂患者評(píng)估與再評(píng)估制度，并經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量安全委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，培訓(xùn)教育全院醫(yī)務(wù)人員。5.1每一位患者都要進(jìn)行初始評(píng)估與再評(píng)估?；颊咴u(píng)估的范圍包括：：①門診患者評(píng)估與再評(píng)估；②住院患者評(píng)估與再評(píng)估；③手術(shù)評(píng)估；④麻醉評(píng)估；⑤鎮(zhèn)靜評(píng)估與再評(píng)估；⑥麻醉恢復(fù)室評(píng)估；⑦營養(yǎng)評(píng)估與再評(píng)估；⑧疼痛評(píng)估與再評(píng)估；⑨功能評(píng)估與再評(píng)估；⑩心理評(píng)估與再評(píng)估；11出院評(píng)估；1@瀕臨死亡的患者及家屬根據(jù)他們的個(gè)性化需求進(jìn)行評(píng)估與再評(píng)估。5.2進(jìn)行患者評(píng)估及病歷書寫資格的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)：患者評(píng)估和病歷書寫人員必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：①取得相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；②醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專家。醫(yī)護(hù)人員必須負(fù)責(zé)對(duì)在其職責(zé)范圍內(nèi)管理的患者進(jìn)行評(píng)估。不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 ，其所書寫的醫(yī)療文件必須經(jīng)有資格人員的審核和簽名。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時(shí)，有資格人員的密碼要妥善保管，所有員工工號(hào)一律設(shè)置為6位數(shù)以上密碼，并且要妥善保管ukey，ukey密碼采用數(shù)字+字母組合的方式進(jìn)行加密，保證密碼安全521特殊崗位醫(yī)務(wù)人員評(píng)估及病歷書寫資格說明:放射科、檢驗(yàn)科、超聲內(nèi)鏡科及其他輔助檢查科室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師具備對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估的資格，達(dá)到醫(yī)院要求的資質(zhì)后有權(quán)對(duì)其檢查檢驗(yàn)的結(jié)果發(fā)出書面報(bào)告，其檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單是臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估的重要依據(jù)，也是病歷中的重要內(nèi)容。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術(shù)員不得單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估及發(fā)出檢查檢驗(yàn)報(bào)告。5.2.2負(fù)責(zé)患者診療的醫(yī)護(hù)人員和部門合作對(duì)患者評(píng)估資料進(jìn)行分析和整合，確認(rèn)最緊急或重要的治療需要。5.3門診患者評(píng)估5.3.1門診患者的初次評(píng)估：是指患者就某一疾病初次就診時(shí)的評(píng)估，分別由分診護(hù)士和門診接診醫(yī)師共同完成。5.3.2門診患者初次評(píng)估內(nèi)容包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評(píng)估、營養(yǎng)篩查、心理指導(dǎo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議、交通需求。555.323如果患者拒絕進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)告知患者一般知情同意內(nèi)容，參照《患者知情權(quán)管理制度》執(zhí)行。5.3.3門診患者的再評(píng)估（復(fù)診）：是指患者就同一疾病的再次就診時(shí)的評(píng)估。門診患者每次掛號(hào)復(fù)診、治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員都要對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估。再評(píng)估內(nèi)容包括:日期、時(shí)間、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評(píng)估、營養(yǎng)篩查、康復(fù)需求、心理指導(dǎo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體格檢查、初次評(píng)估后的病情變化（癥狀、體征改變）、輔助檢查結(jié)果及分析、診斷修正、處理與建議、健康教育、隨診計(jì)劃、交通需求等，并根據(jù)具體情況記錄在門診病歷上，并有簽名、工號(hào)、日期、時(shí)間（具體到分）。534門診手術(shù)患者評(píng)估：門診護(hù)士對(duì)當(dāng)日門診手術(shù)患者進(jìn)行生命體征評(píng)估，門診手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)巡回護(hù)士對(duì)術(shù)前診斷、麻醉方式、手腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、過敏史、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書、手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)操作檢查單等進(jìn)行核查后記錄簽名。手術(shù)醫(yī)師與門診手術(shù)患者和 /或家屬簽署《手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書》。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師在門診病歷中書寫門診手術(shù)小結(jié)，包括：手術(shù)名稱、參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員名單、手術(shù)標(biāo)本名稱及送檢處理情況、植入物編碼、手術(shù)并發(fā)癥、出血量、輸血量、手術(shù)摘要、術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后宣教等，并簽名、工號(hào)、日期、時(shí)間（具體到分）。5.4住院患者評(píng)估與再評(píng)估5.4.1住院患者初次評(píng)估5.4.1.1評(píng)估內(nèi)容：住院初次評(píng)估在8小時(shí)內(nèi)完成。初次評(píng)估的內(nèi)容包括醫(yī)療評(píng)估和護(hù)理評(píng)估兩大部分。5初始醫(yī)療評(píng)估應(yīng)能夠確定患者的醫(yī)療需求，制訂診療計(jì)劃。對(duì)于患者病史的詢問應(yīng)當(dāng)真實(shí)可靠，沒有遺漏。對(duì)患者的體格檢查應(yīng)全面、細(xì)致、描寫準(zhǔn)確,內(nèi)容真實(shí)可靠。542住院患者再評(píng)估：醫(yī)師、護(hù)士和負(fù)責(zé)治療的相關(guān)人員共同參與，分析、整合患者的評(píng)估資料，并將相關(guān)信息作為制訂診療計(jì)劃的重要依據(jù)。5以下內(nèi)容有變化者須記錄：癥狀、體征的變化，各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的判斷與分析，判斷治療決策是否恰當(dāng)，治療方案對(duì)患者是否合適，治療效果是否滿意，患者對(duì)治療的反應(yīng)如何，診斷是否需要修正，患者疼痛是否得到控制或改善，病情發(fā)展變化情況，下一步治療計(jì)劃，與患者家屬談話內(nèi)容，患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)，患者康復(fù)情況等。5護(hù)士對(duì)住院患者的再評(píng)估記錄在相應(yīng)的護(hù)理病歷中，包括患者的生命體征及癥狀改善情況、護(hù)理效果等。5555555.5急診緊急手術(shù)患者評(píng)估5.5.1急診生命垂?；颊叩木o急手術(shù)在術(shù)前必須完成《危急手術(shù)術(shù)前小結(jié)》才可進(jìn)入手術(shù)室，并在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成麻醉前評(píng)估，記錄在《術(shù)前訪視記錄單》中。5.5.2在搶救過程中要隨時(shí)與其他相關(guān)人員進(jìn)行口頭溝通（遵照《醫(yī)療工作溝通管理制度》），不得因?yàn)闀鴮懺u(píng)估或其他記錄而延誤患者的治療和搶救。5.5.3急診非緊急手術(shù)患者住院后按住院擇期手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估進(jìn)行。5.5.4上述4.5.1—5.6住院擇期手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估5.6.1住院手術(shù)患者在術(shù)前必須完成《首次病程記錄》、《術(shù)前小結(jié)》才可進(jìn)入手術(shù)室，并在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成麻醉前評(píng)估，記錄在《術(shù)前訪視記錄單》中。5.6.2擇期手術(shù)評(píng)估由主管醫(yī)師在術(shù)前完成，一般要求在與患者及家屬談話前完成。5.6.3評(píng)估范圍：所有住院擇期手術(shù)的患者手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，書寫《術(shù)前小結(jié)》、《術(shù)前討論記錄》等內(nèi)容。通過手術(shù)評(píng)估了解患者術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全，所有結(jié)果是否回報(bào)，是否適合手術(shù)。所有患者進(jìn)行手術(shù)前必須有必要的檢驗(yàn)檢查結(jié)果、手術(shù)計(jì)劃和術(shù)前診斷。5.7手術(shù)患者麻醉評(píng)估與再評(píng)估5.7.1手術(shù)前麻醉評(píng)估：55.7.1.2評(píng)估時(shí)間：擇期手術(shù)患者的麻醉評(píng)估由麻醉醫(yī)師至少在術(shù)前 1天進(jìn)行。麻醉醫(yī)師要在麻醉談話前完成，填寫《術(shù)前訪視記錄單》，制訂麻醉計(jì)劃，填寫好的表格應(yīng)存放在病歷中。麻醉醫(yī)師評(píng)估后，最終的麻醉方案由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況及患者的意愿選擇，手術(shù)組醫(yī)師共同參與麻醉方案的制訂。緊急手術(shù)患者的麻醉評(píng)估由麻醉醫(yī)師在手術(shù)室進(jìn)行并記錄5.7.2麻醉誘導(dǎo)前再評(píng)估：手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前還應(yīng)由實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師立即進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前再評(píng)估，并在《麻醉記錄單》中記錄。5.8手術(shù)過程中患者生命體征的評(píng)估：全麻、椎管內(nèi)麻醉等手術(shù)過程中，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，至少每 5分鐘一次。5.9中深度鎮(zhèn)靜評(píng)估：在手術(shù)室及手術(shù)室以外的部門如內(nèi)鏡檢查室、介入治療室、 ICU等進(jìn)行中深度鎮(zhèn)靜治療前，應(yīng)按《中深度鎮(zhèn)靜管理制度》要求對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)的評(píng)估和再評(píng)估。5.10麻醉恢復(fù)室評(píng)估：手術(shù)患者術(shù)后是否進(jìn)出麻醉恢復(fù)室觀察由麻醉醫(yī)師決定。進(jìn)入麻醉恢復(fù)室患者由麻醉恢復(fù)室護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)和評(píng)估，評(píng)估應(yīng)在患者進(jìn)入恢復(fù)室后立即進(jìn)行，并在20分鐘內(nèi)完成評(píng)估?；颊哌M(jìn)、出麻醉恢復(fù)室的時(shí)間應(yīng)有記錄，詳見《麻醉恢復(fù)記錄單》。5.11麻醉后訪視：麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，評(píng)估內(nèi)容按《術(shù)后訪視記錄單》進(jìn)行。麻醉醫(yī)師對(duì)所有實(shí)施麻醉術(shù)后的患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)隨訪。對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同主管手術(shù)醫(yī)師處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。5.12由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)評(píng)估5.12.1營養(yǎng)師有資格對(duì)全院范圍內(nèi)的患者進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)內(nèi)容的評(píng)估 。臨床醫(yī)師對(duì)有營養(yǎng)評(píng)估需求的患者申請(qǐng)營養(yǎng)師進(jìn)行會(huì)診。經(jīng)臨床醫(yī)師提出會(huì)診申請(qǐng)后由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)評(píng)估，根據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)再評(píng)估。營養(yǎng)師在收到邀請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成營養(yǎng)評(píng)估，制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃，由主管醫(yī)師開出營養(yǎng)處方，進(jìn)行與營養(yǎng)治療有關(guān)的健康教育，并記錄在《健康教育計(jì)劃單》中。同時(shí)營養(yǎng)師在制訂和實(shí)施營養(yǎng)治療計(jì)劃時(shí)要與主管醫(yī)師進(jìn)行溝通。有營養(yǎng)治療需要的門診患者，由門診醫(yī)師按門診會(huì)診制度邀請(qǐng)營養(yǎng)師進(jìn)行會(huì)診。對(duì)患者的營養(yǎng)再評(píng)估由營養(yǎng)師決定，不需要臨床醫(yī)師請(qǐng)會(huì)診。5.12.2邀請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診的標(biāo)準(zhǔn)：由護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)師制定的《住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表》對(duì)每位患者進(jìn)行簡單的初篩評(píng)估。護(hù)士在評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)下列高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)該記錄，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)邀請(qǐng)營養(yǎng)師進(jìn)行進(jìn)一步的營養(yǎng)評(píng)估。雖然護(hù)士評(píng)估時(shí)有營養(yǎng)方面的高危因素存在，但醫(yī)師認(rèn)為患者不需要營養(yǎng)師的進(jìn)一步評(píng)估時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在病歷中有記錄并有說明。營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)因素：較大手術(shù)前、后患者。入院前30天內(nèi)有較大手術(shù)史的患者。禁食、禁水三天及以上的患者。體重急劇下降的患者。吞咽困難或咀嚼困難的患者。肝、腎、心血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。5.13疼痛評(píng)估5.13.1評(píng)估范圍及人員：醫(yī)務(wù)人員對(duì)所有患者，包括門診、急診、住院患者、進(jìn)行過有創(chuàng)性診療操作后的患者都要進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄。5.13.2疼痛評(píng)估內(nèi)容：疼痛的部位、程度、性質(zhì)、規(guī)律、開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解和加重的因素、伴隨癥狀、目前疼痛管理的方案和有效性、用藥史。5.13.3護(hù)士對(duì)初篩發(fā)現(xiàn)》3分的疼痛患者及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，門診如果有 7分以上疼痛患者應(yīng)及時(shí)安排優(yōu)先進(jìn)行診療。5.13.4主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到護(hù)士疼痛報(bào)告后要及時(shí)查看患者，做進(jìn)一步評(píng)估，根據(jù)病情做相應(yīng)的處理。5.13.5疼痛再評(píng)估：護(hù)理人員對(duì)所有疼痛患者都要進(jìn)行疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容的再評(píng)估，住院患者至出院為止，評(píng)估結(jié)果記錄在《疼痛護(hù)理記錄單》中。對(duì)疼痛強(qiáng)度0-4分的患者，每天與生命體征同步測量，對(duì)疼痛強(qiáng)度5-7分的患者，護(hù)士需4h評(píng)估1次；疼痛強(qiáng)度8-10分的患者護(hù)士需1h評(píng)估1次；對(duì)采取藥物止痛治療的患者，靜脈、肌注止痛藥物后 30分鐘內(nèi)、口服止痛藥或物理治療后60分鐘內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果和副作用的評(píng)估并記錄。5.13.6對(duì)于慢性癌痛及出院時(shí)仍有疼痛的患者，出院時(shí)要向其進(jìn)行疼痛的病因預(yù)防、自我控制方法、休息、飲食、止痛藥的使用方法和注意事項(xiàng)等教育，并告知何時(shí)、什么情況復(fù)診。5.13.7評(píng)估工具(見附件2):應(yīng)根據(jù)患者，選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具，如數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)、Wong-Baker面部表情量表，危重癥患者使用CCPOT量表(Critical-carePainObservationTool)，3歲及以下、昏迷、無法語言表達(dá)的患者使用FLACC量表評(píng)分。5.14心理評(píng)估5.14.1對(duì)所有患者均應(yīng)進(jìn)行心理方面的初始評(píng)估及再評(píng)估 ，根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果決定患者是否需要進(jìn)一步的心理專業(yè)評(píng)估。心理專業(yè)評(píng)估由心理醫(yī)師進(jìn)行。心理醫(yī)師應(yīng)在受到邀請(qǐng)后72小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，制訂心理咨詢或治療計(jì)劃。根據(jù)病情需要由心理醫(yī)師決定對(duì)患者進(jìn)行心理專業(yè)再評(píng)估。相關(guān)的健康教育應(yīng)記錄在 《健康教育計(jì)劃單》中。制訂和實(shí)施心理咨詢或治療計(jì)劃時(shí)心理醫(yī)師要與主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通。5.14.2護(hù)士在評(píng)估患者過程中發(fā)現(xiàn)下列高危因素時(shí)應(yīng)記錄 。主管醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況邀請(qǐng)心理醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步心理評(píng)估。如護(hù)士評(píng)估時(shí)有心理方面的高危因素存在，而主管醫(yī)師認(rèn)為患者不需要進(jìn)一步的心理評(píng)估時(shí)，應(yīng)在病歷中記錄。高危因素如下：緊張抑郁恐懼術(shù)前焦慮、恐懼臨終前恐懼慢性疼痛焦慮有重大精神創(chuàng)傷史有心理評(píng)估需求有自殺傾向其他需要專業(yè)人員給予干預(yù)的心理問題5.16出院評(píng)估5.16.1護(hù)士在患者入院8小時(shí)內(nèi)填寫《入院患者護(hù)理評(píng)估單》中的出院特殊需求評(píng)估，醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成《首次病程記錄》中的出院計(jì)劃。5.16.2住院期間醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者病情變化及時(shí)修改出院計(jì)劃，并記錄在病歷中。并及時(shí)與患者和患者家屬進(jìn)行溝通，盡早安排出院健康教育。5.16.3患者出院前24小時(shí)由主管醫(yī)生/值班醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士安排出院，并填寫《健康教育計(jì)劃單》中出院指導(dǎo)。5.16.4醫(yī)生按要求書寫《出院記錄》，《出院記錄》一式兩份，正本保留在住院病歷內(nèi)，副本交患者或家屬。護(hù)士按要求書寫出院記錄，記錄在護(hù)理記錄單中。5.17對(duì)瀕臨死亡的患者及家屬的個(gè)性化評(píng)估與再評(píng)估5.17.1對(duì)瀕臨死亡的患者和患者家屬要根據(jù)其確定的需求，對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估惡心和呼吸窘迫癥狀緩解和加重身體癥狀的因素當(dāng)時(shí)癥狀處理和患者的反應(yīng)患者和家屬的宗教信仰以及參加過任何宗教組織患者和家屬精神上壓力或需求，如絕望、痛苦、有罪感或?qū)捤』颊吆图覍傩睦砩鐣?huì)狀況，如家庭關(guān)系、如在家庭提供護(hù)理服務(wù)時(shí)家庭環(huán)境是否適宜、應(yīng)對(duì)機(jī)制以及患者和家庭成員對(duì)疾病的反應(yīng)患者、家屬或其他看護(hù)人員對(duì)生命支持或延緩期間的服務(wù)需求需要另選其他診療場所或護(hù)理級(jí)別幸存者風(fēng)險(xiǎn)因素，如家庭應(yīng)對(duì)機(jī)制和病理性哀傷反應(yīng)的可能性5.17.2根據(jù)評(píng)估結(jié)果為診療計(jì)劃制訂與實(shí)施提供指導(dǎo)，確定患者及家屬的服務(wù)需求，如為家屬提供哀傷輔導(dǎo)。如評(píng)估結(jié)果需要有專業(yè)心理醫(yī)師介入，患者所在病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)邀請(qǐng)心理醫(yī)師為患者及家屬提供進(jìn)一步服務(wù)。5.17.3對(duì)患者及家屬的個(gè)性化評(píng)估結(jié)果應(yīng)在病歷中進(jìn)行記錄 （見《特殊人群患者評(píng)估單（臨終期患者）》）。5.18外來資料在患者評(píng)估中的應(yīng)用：醫(yī)院允許患者使用通過JCI認(rèn)證醫(yī)院的臨床資料，如非JCI認(rèn)證醫(yī)院，按照衛(wèi)生部的規(guī)定，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果可互認(rèn)，但必須是近 30天內(nèi)的結(jié)果。醫(yī)師要對(duì)院外輔助檢查的時(shí)間、患者身份信息、檢查日期、檢查內(nèi)容、檢查結(jié)果等進(jìn)行驗(yàn)證，并對(duì)結(jié)果的可信度進(jìn)行評(píng)估，由于病情出現(xiàn)變化，或?qū)ν鈦碣Y料的結(jié)果可靠性存在疑慮時(shí)，醫(yī)師必須重新安排檢查。符合資質(zhì)的外院的影像資料在30天內(nèi)的可以請(qǐng)醫(yī)學(xué)影像科進(jìn)行會(huì)診，并根據(jù)會(huì)診資料發(fā)出報(bào)告。5.19患者評(píng)估資料的利用:《入院護(hù)理評(píng)估單》由護(hù)士完成后，責(zé)任醫(yī)師必須認(rèn)真及時(shí)查看，并在記錄單上簽名相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診時(shí)也要求查看。醫(yī)療、護(hù)理小組應(yīng)一起及時(shí)對(duì)每位患者的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析，加以利用，確定患者的醫(yī)療和護(hù)理方面的需求。滿足患者需求首先要考慮緊急需求，如疼痛的處理等。如果在滿足患者需求遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任、護(hù)士長，必要時(shí)進(jìn)行全科討論分析。如果科內(nèi)無法滿足患者需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部應(yīng)根據(jù)患者的具體情況做出計(jì)劃和安排。病情告知及診療計(jì)劃的參與詳見《維護(hù)患者和家屬權(quán)利制度》及《患者住院告知制度》5.20評(píng)估的記錄及保存：患者的所有評(píng)估都必須記錄，所有評(píng)估的表格、記錄均應(yīng)保存病歷中。教育醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、JCI辦公室對(duì)所有新進(jìn)員工在上崗前進(jìn)行患者評(píng)估與再評(píng)估制度的培訓(xùn)，對(duì)全院所有員工每年進(jìn)行患者的評(píng)估與再評(píng)估制度培訓(xùn)一次。監(jiān)控措施醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等相關(guān)職能部門定期對(duì)患者的評(píng)估與再評(píng)估制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控，不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)落實(shí)不到位的及時(shí)糾正，并定期反饋檢查結(jié)果，作為質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)測指標(biāo)及年終績效考核依據(jù)。相關(guān)文件《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療工作溝通管理制度》《中深度鎮(zhèn)靜管理制度》《手術(shù)管理制度》《疼痛管理制度》《維護(hù)患者和家屬權(quán)利制度》《患者住院告知書》9.參考文件JCI第五版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知》 （衛(wèi)辦發(fā)[2006]32號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]108號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》《山東省護(hù)理文書書寫規(guī)范》10?附件：附件1:疼痛評(píng)估工具附件2:疼痛評(píng)估流程附件1: 疼痛評(píng)估工具①0-10數(shù)字疼痛量表（NumericRatingScale,NRS）0-10數(shù)字疼痛量表：此方法0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無痛到最痛（見圖1）,由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此量表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。但使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難1——| ||||||||10 1 23456789 10無痛 中度痛 最痛圖10-10疼痛量表②Wong-Banker面部表情量表

該方法1990年開始用于臨床評(píng)估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度的，疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜（見圖 2）。這種評(píng)估方法簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力