AOP患者評價與再評價制度

陽光融和醫(yī)院患者評估與再評估制度文件編號06558初審日期2016年2月28日制訂單位JCI辦公室批準日期年月 日文件類別生效日期年月 日初審人審核人批準人修訂年限頁數(shù)文件制/修訂紀錄表版次日期總頁數(shù)制/修訂說明制定者1.目的確保對患者進行及時準確的評估，全面了解患者的基本情況、掌握患者的醫(yī)療與護理需求，制訂出適合于患者的診療護理方案，使患者得到滿意的服務。2.適用范圍全院醫(yī)務人員3?權(quán)責無。定義患者評估：是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟條件、疾病嚴重程度等做綜合評價，以指導下一步對患者的診斷和治療。標準醫(yī)務部、護理部、相關科室主任根據(jù)國家法律法規(guī)、地區(qū)相關規(guī)范及醫(yī)院現(xiàn)狀制訂患者評估與再評估制度，并經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量安全委員會審核批準后，培訓教育全院醫(yī)務人員。5.1每一位患者都要進行初始評估與再評估?；颊咴u估的范圍包括：：①門診患者評估與再評估；②住院患者評估與再評估；③手術評估；④麻醉評估；⑤鎮(zhèn)靜評估與再評估；⑥麻醉恢復室評估；⑦營養(yǎng)評估與再評估；⑧疼痛評估與再評估；⑨功能評估與再評估；⑩心理評估與再評估；11出院評估；1@瀕臨死亡的患者及家屬根據(jù)他們的個性化需求進行評估與再評估。5.2進行患者評估及病歷書寫資格的醫(yī)務人員資質(zhì)：患者評估和病歷書寫人員必須同時滿足以下兩個條件：①取得相關專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護士執(zhí)照；②醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專家。醫(yī)護人員必須負責對在其職責范圍內(nèi)管理的患者進行評估。不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下對患者進行評估 ，其所書寫的醫(yī)療文件必須經(jīng)有資格人員的審核和簽名。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時，有資格人員的密碼要妥善保管，所有員工工號一律設置為6位數(shù)以上密碼，并且要妥善保管ukey，ukey密碼采用數(shù)字+字母組合的方式進行加密，保證密碼安全521特殊崗位醫(yī)務人員評估及病歷書寫資格說明:放射科、檢驗科、超聲內(nèi)鏡科及其他輔助檢查科室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師具備對患者進行臨床評估的資格，達到醫(yī)院要求的資質(zhì)后有權(quán)對其檢查檢驗的結(jié)果發(fā)出書面報告，其檢查檢驗結(jié)果報告單是臨床醫(yī)師對患者進行臨床評估的重要依據(jù)，也是病歷中的重要內(nèi)容。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術員不得單獨對患者進行臨床評估及發(fā)出檢查檢驗報告。5.2.2負責患者診療的醫(yī)護人員和部門合作對患者評估資料進行分析和整合，確認最緊急或重要的治療需要。5.3門診患者評估5.3.1門診患者的初次評估：是指患者就某一疾病初次就診時的評估，分別由分診護士和門診接診醫(yī)師共同完成。5.3.2門診患者初次評估內(nèi)容包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、心理指導、社會經(jīng)濟、跌倒風險評估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議、交通需求。555.323如果患者拒絕進行評估，應告知患者一般知情同意內(nèi)容，參照《患者知情權(quán)管理制度》執(zhí)行。5.3.3門診患者的再評估（復診）：是指患者就同一疾病的再次就診時的評估。門診患者每次掛號復診、治療時，醫(yī)務人員都要對患者進行再評估。再評估內(nèi)容包括:日期、時間、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、康復需求、心理指導、社會經(jīng)濟、跌倒風險評估、體格檢查、初次評估后的病情變化（癥狀、體征改變）、輔助檢查結(jié)果及分析、診斷修正、處理與建議、健康教育、隨診計劃、交通需求等，并根據(jù)具體情況記錄在門診病歷上，并有簽名、工號、日期、時間（具體到分）。534門診手術患者評估：門診護士對當日門診手術患者進行生命體征評估，門診手術醫(yī)師及手術巡回護士對術前診斷、麻醉方式、手腕帶、手術部位標識、過敏史、術野皮膚準備、手術及有創(chuàng)檢查操作知情同意書、手術知情同意書、有創(chuàng)操作檢查單等進行核查后記錄簽名。手術醫(yī)師與門診手術患者和 /或家屬簽署《手術及有創(chuàng)檢查操作知情同意書》。手術結(jié)束后，手術醫(yī)師在門診病歷中書寫門診手術小結(jié)，包括：手術名稱、參加手術醫(yī)護人員名單、手術標本名稱及送檢處理情況、植入物編碼、手術并發(fā)癥、出血量、輸血量、手術摘要、術后醫(yī)囑、術后宣教等，并簽名、工號、日期、時間（具體到分）。5.4住院患者評估與再評估5.4.1住院患者初次評估5.4.1.1評估內(nèi)容：住院初次評估在8小時內(nèi)完成。初次評估的內(nèi)容包括醫(yī)療評估和護理評估兩大部分。5初始醫(yī)療評估應能夠確定患者的醫(yī)療需求，制訂診療計劃。對于患者病史的詢問應當真實可靠，沒有遺漏。對患者的體格檢查應全面、細致、描寫準確,內(nèi)容真實可靠。542住院患者再評估：醫(yī)師、護士和負責治療的相關人員共同參與，分析、整合患者的評估資料，并將相關信息作為制訂診療計劃的重要依據(jù)。5以下內(nèi)容有變化者須記錄：癥狀、體征的變化，各項輔助檢查結(jié)果的判斷與分析，判斷治療決策是否恰當，治療方案對患者是否合適，治療效果是否滿意，患者對治療的反應如何，診斷是否需要修正，患者疼痛是否得到控制或改善，病情發(fā)展變化情況，下一步治療計劃，與患者家屬談話內(nèi)容，患者及家屬對醫(yī)療服務的滿意度，患者是否符合出院標準，患者康復情況等。5護士對住院患者的再評估記錄在相應的護理病歷中，包括患者的生命體征及癥狀改善情況、護理效果等。5555555.5急診緊急手術患者評估5.5.1急診生命垂危患者的緊急手術在術前必須完成《危急手術術前小結(jié)》才可進入手術室，并在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成麻醉前評估，記錄在《術前訪視記錄單》中。5.5.2在搶救過程中要隨時與其他相關人員進行口頭溝通（遵照《醫(yī)療工作溝通管理制度》），不得因為書寫評估或其他記錄而延誤患者的治療和搶救。5.5.3急診非緊急手術患者住院后按住院擇期手術患者術前評估進行。5.5.4上述4.5.1—5.6住院擇期手術患者術前評估5.6.1住院手術患者在術前必須完成《首次病程記錄》、《術前小結(jié)》才可進入手術室，并在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成麻醉前評估，記錄在《術前訪視記錄單》中。5.6.2擇期手術評估由主管醫(yī)師在術前完成，一般要求在與患者及家屬談話前完成。5.6.3評估范圍：所有住院擇期手術的患者手術前均應進行術前評估，書寫《術前小結(jié)》、《術前討論記錄》等內(nèi)容。通過手術評估了解患者術前準備是否充分、術前檢查是否齊全，所有結(jié)果是否回報，是否適合手術。所有患者進行手術前必須有必要的檢驗檢查結(jié)果、手術計劃和術前診斷。5.7手術患者麻醉評估與再評估5.7.1手術前麻醉評估：55.7.1.2評估時間：擇期手術患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師至少在術前 1天進行。麻醉醫(yī)師要在麻醉談話前完成，填寫《術前訪視記錄單》，制訂麻醉計劃，填寫好的表格應存放在病歷中。麻醉醫(yī)師評估后，最終的麻醉方案由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況及患者的意愿選擇，手術組醫(yī)師共同參與麻醉方案的制訂。緊急手術患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師在手術室進行并記錄5.7.2麻醉誘導前再評估：手術患者在麻醉誘導前還應由實施麻醉的麻醉醫(yī)師立即進行麻醉誘導前再評估，并在《麻醉記錄單》中記錄。5.8手術過程中患者生命體征的評估：全麻、椎管內(nèi)麻醉等手術過程中，由麻醉醫(yī)師對患者的生命體征進行監(jiān)測，至少每 5分鐘一次。5.9中深度鎮(zhèn)靜評估：在手術室及手術室以外的部門如內(nèi)鏡檢查室、介入治療室、 ICU等進行中深度鎮(zhèn)靜治療前，應按《中深度鎮(zhèn)靜管理制度》要求對患者進行有關的評估和再評估。5.10麻醉恢復室評估：手術患者術后是否進出麻醉恢復室觀察由麻醉醫(yī)師決定。進入麻醉恢復室患者由麻醉恢復室護士進行監(jiān)護和評估，評估應在患者進入恢復室后立即進行，并在20分鐘內(nèi)完成評估?；颊哌M、出麻醉恢復室的時間應有記錄，詳見《麻醉恢復記錄單》。5.11麻醉后訪視：麻醉后應進行術后隨訪，評估內(nèi)容按《術后訪視記錄單》進行。麻醉醫(yī)師對所有實施麻醉術后的患者在術后24小時內(nèi)隨訪。對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應協(xié)同主管手術醫(yī)師處理，嚴重并發(fā)癥要及時向上級醫(yī)師匯報。5.12由營養(yǎng)師進行營養(yǎng)專業(yè)評估5.12.1營養(yǎng)師有資格對全院范圍內(nèi)的患者進行營養(yǎng)專業(yè)內(nèi)容的評估 。臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)評估需求的患者申請營養(yǎng)師進行會診。經(jīng)臨床醫(yī)師提出會診申請后由營養(yǎng)師進行營養(yǎng)專業(yè)評估，根據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進行營養(yǎng)再評估。營養(yǎng)師在收到邀請后48小時內(nèi)完成營養(yǎng)評估，制訂營養(yǎng)治療計劃，由主管醫(yī)師開出營養(yǎng)處方，進行與營養(yǎng)治療有關的健康教育，并記錄在《健康教育計劃單》中。同時營養(yǎng)師在制訂和實施營養(yǎng)治療計劃時要與主管醫(yī)師進行溝通。有營養(yǎng)治療需要的門診患者，由門診醫(yī)師按門診會診制度邀請營養(yǎng)師進行會診。對患者的營養(yǎng)再評估由營養(yǎng)師決定，不需要臨床醫(yī)師請會診。5.12.2邀請營養(yǎng)師會診的標準：由護士根據(jù)營養(yǎng)師制定的《住院患者營養(yǎng)風險篩查表》對每位患者進行簡單的初篩評估。護士在評估過程中發(fā)現(xiàn)下列高風險因素時應該記錄，主管醫(yī)師應根據(jù)患者的實際情況及時邀請營養(yǎng)師進行進一步的營養(yǎng)評估。雖然護士評估時有營養(yǎng)方面的高危因素存在，但醫(yī)師認為患者不需要營養(yǎng)師的進一步評估時，醫(yī)師應在病歷中有記錄并有說明。營養(yǎng)高風險因素：較大手術前、后患者。入院前30天內(nèi)有較大手術史的患者。禁食、禁水三天及以上的患者。體重急劇下降的患者。吞咽困難或咀嚼困難的患者。肝、腎、心血管等嚴重器質(zhì)性疾病患者。5.13疼痛評估5.13.1評估范圍及人員：醫(yī)務人員對所有患者，包括門診、急診、住院患者、進行過有創(chuàng)性診療操作后的患者都要進行疼痛評估并記錄。5.13.2疼痛評估內(nèi)容：疼痛的部位、程度、性質(zhì)、規(guī)律、開始時間、持續(xù)時間、緩解和加重的因素、伴隨癥狀、目前疼痛管理的方案和有效性、用藥史。5.13.3護士對初篩發(fā)現(xiàn)》3分的疼痛患者及時報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，門診如果有 7分以上疼痛患者應及時安排優(yōu)先進行診療。5.13.4主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到護士疼痛報告后要及時查看患者，做進一步評估，根據(jù)病情做相應的處理。5.13.5疼痛再評估：護理人員對所有疼痛患者都要進行疼痛的部位、時間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容的再評估，住院患者至出院為止，評估結(jié)果記錄在《疼痛護理記錄單》中。對疼痛強度0-4分的患者，每天與生命體征同步測量，對疼痛強度5-7分的患者，護士需4h評估1次；疼痛強度8-10分的患者護士需1h評估1次；對采取藥物止痛治療的患者，靜脈、肌注止痛藥物后 30分鐘內(nèi)、口服止痛藥或物理治療后60分鐘內(nèi)對患者進行鎮(zhèn)痛效果和副作用的評估并記錄。5.13.6對于慢性癌痛及出院時仍有疼痛的患者，出院時要向其進行疼痛的病因預防、自我控制方法、休息、飲食、止痛藥的使用方法和注意事項等教育，并告知何時、什么情況復診。5.13.7評估工具(見附件2):應根據(jù)患者，選擇適當?shù)脑u估工具，如數(shù)字疼痛分級法(NRS)、Wong-Baker面部表情量表，危重癥患者使用CCPOT量表(Critical-carePainObservationTool)，3歲及以下、昏迷、無法語言表達的患者使用FLACC量表評分。5.14心理評估5.14.1對所有患者均應進行心理方面的初始評估及再評估 ，根據(jù)初始評估結(jié)果決定患者是否需要進一步的心理專業(yè)評估。心理專業(yè)評估由心理醫(yī)師進行。心理醫(yī)師應在受到邀請后72小時內(nèi)完成評估，制訂心理咨詢或治療計劃。根據(jù)病情需要由心理醫(yī)師決定對患者進行心理專業(yè)再評估。相關的健康教育應記錄在 《健康教育計劃單》中。制訂和實施心理咨詢或治療計劃時心理醫(yī)師要與主管醫(yī)師及責任護士進行溝通。5.14.2護士在評估患者過程中發(fā)現(xiàn)下列高危因素時應記錄 。主管醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況邀請心理醫(yī)師進行進一步心理評估。如護士評估時有心理方面的高危因素存在，而主管醫(yī)師認為患者不需要進一步的心理評估時，應在病歷中記錄。高危因素如下：緊張抑郁恐懼術前焦慮、恐懼臨終前恐懼慢性疼痛焦慮有重大精神創(chuàng)傷史有心理評估需求有自殺傾向其他需要專業(yè)人員給予干預的心理問題5.16出院評估5.16.1護士在患者入院8小時內(nèi)填寫《入院患者護理評估單》中的出院特殊需求評估，醫(yī)師在患者入院24小時內(nèi)完成《首次病程記錄》中的出院計劃。5.16.2住院期間醫(yī)務人員要根據(jù)患者病情變化及時修改出院計劃，并記錄在病歷中。并及時與患者和患者家屬進行溝通，盡早安排出院健康教育。5.16.3患者出院前24小時由主管醫(yī)生/值班醫(yī)生、責任護士/值班護士安排出院，并填寫《健康教育計劃單》中出院指導。5.16.4醫(yī)生按要求書寫《出院記錄》，《出院記錄》一式兩份，正本保留在住院病歷內(nèi)，副本交患者或家屬。護士按要求書寫出院記錄，記錄在護理記錄單中。5.17對瀕臨死亡的患者及家屬的個性化評估與再評估5.17.1對瀕臨死亡的患者和患者家屬要根據(jù)其確定的需求，對以下內(nèi)容進行評估和再評估惡心和呼吸窘迫癥狀緩解和加重身體癥狀的因素當時癥狀處理和患者的反應患者和家屬的宗教信仰以及參加過任何宗教組織患者和家屬精神上壓力或需求，如絕望、痛苦、有罪感或?qū)捤』颊吆图覍傩睦砩鐣顩r，如家庭關系、如在家庭提供護理服務時家庭環(huán)境是否適宜、應對機制以及患者和家庭成員對疾病的反應患者、家屬或其他看護人員對生命支持或延緩期間的服務需求需要另選其他診療場所或護理級別幸存者風險因素，如家庭應對機制和病理性哀傷反應的可能性5.17.2根據(jù)評估結(jié)果為診療計劃制訂與實施提供指導，確定患者及家屬的服務需求，如為家屬提供哀傷輔導。如評估結(jié)果需要有專業(yè)心理醫(yī)師介入，患者所在病區(qū)醫(yī)務人員應邀請心理醫(yī)師為患者及家屬提供進一步服務。5.17.3對患者及家屬的個性化評估結(jié)果應在病歷中進行記錄 （見《特殊人群患者評估單（臨終期患者）》）。5.18外來資料在患者評估中的應用：醫(yī)院允許患者使用通過JCI認證醫(yī)院的臨床資料，如非JCI認證醫(yī)院，按照衛(wèi)生部的規(guī)定，同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢驗、影像檢查結(jié)果可互認，但必須是近 30天內(nèi)的結(jié)果。醫(yī)師要對院外輔助檢查的時間、患者身份信息、檢查日期、檢查內(nèi)容、檢查結(jié)果等進行驗證，并對結(jié)果的可信度進行評估，由于病情出現(xiàn)變化，或?qū)ν鈦碣Y料的結(jié)果可靠性存在疑慮時，醫(yī)師必須重新安排檢查。符合資質(zhì)的外院的影像資料在30天內(nèi)的可以請醫(yī)學影像科進行會診，并根據(jù)會診資料發(fā)出報告。5.19患者評估資料的利用:《入院護理評估單》由護士完成后，責任醫(yī)師必須認真及時查看，并在記錄單上簽名相關?？漆t(yī)師會診時也要求查看。醫(yī)療、護理小組應一起及時對每位患者的評估結(jié)果進行分析，加以利用，確定患者的醫(yī)療和護理方面的需求。滿足患者需求首先要考慮緊急需求，如疼痛的處理等。如果在滿足患者需求遇到困難時，應及時請示科主任、護士長，必要時進行全科討論分析。如果科內(nèi)無法滿足患者需求時，應及時請示醫(yī)務部和護理部，醫(yī)務部和護理部應根據(jù)患者的具體情況做出計劃和安排。病情告知及診療計劃的參與詳見《維護患者和家屬權(quán)利制度》及《患者住院告知制度》5.20評估的記錄及保存：患者的所有評估都必須記錄，所有評估的表格、記錄均應保存病歷中。教育醫(yī)務部、護理部、JCI辦公室對所有新進員工在上崗前進行患者評估與再評估制度的培訓，對全院所有員工每年進行患者的評估與再評估制度培訓一次。監(jiān)控措施醫(yī)務部、護理部、質(zhì)管辦等相關職能部門定期對患者的評估與再評估制度落實情況進行監(jiān)控，不定期進行抽查，發(fā)現(xiàn)落實不到位的及時糾正，并定期反饋檢查結(jié)果，作為質(zhì)量改進監(jiān)測指標及年終績效考核依據(jù)。相關文件《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療工作溝通管理制度》《中深度鎮(zhèn)靜管理制度》《手術管理制度》《疼痛管理制度》《維護患者和家屬權(quán)利制度》《患者住院告知書》9.參考文件JCI第五版評審標準衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《關于醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關問題的通知》 （衛(wèi)辦發(fā)[2006]32號）《衛(wèi)生部辦公廳關于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]108號）《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《全國慢性病預防控制工作規(guī)范》《癌痛規(guī)范化治療示范病房標準》《山東省護理文書書寫規(guī)范》10?附件：附件1:疼痛評估工具附件2:疼痛評估流程附件1: 疼痛評估工具①0-10數(shù)字疼痛量表（NumericRatingScale,NRS）0-10數(shù)字疼痛量表：此方法0-10共11個點，表示從無痛到最痛（見圖1）,由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此量表便于醫(yī)務人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應用較為廣泛的量表。但使用時個體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強的環(huán)境中應用，有時會出現(xiàn)困難1——| ||||||||10 1 23456789 10無痛 中度痛 最痛圖10-10疼痛量表②Wong-Banker面部表情量表

該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的，疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜（見圖 2）。這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力