肝硬化腹水課件

肝硬化腹水AscitesofHepaticCirrhosis肝硬化腹水AscitesofHepaticCirrho1腹水的定義由于各種原因引起游離液體在腹腔的積聚，不論其發(fā)生機(jī)制或液體性狀如何，均稱為腹水腹水的定義由于各種原因引起游離液體在腹腔的積聚，不論其發(fā)生機(jī)2腹水的分類根據(jù)病因：肝性腹水、心源性腹水、腎性腹水、營養(yǎng)不良性腹水、腫瘤性腹水、胰源性腹水、結(jié)核性腹水等根據(jù)腹水的性狀：漿液性腹水、血性腹水、乳糜樣腹水、胰性腹水、膽汁性腹水和血腹腹水的分類根據(jù)病因：肝性腹水、心源性腹水、腎性腹水、營養(yǎng)不良3腹水形成機(jī)制(1)門靜脈壓力增高 肝臟淋巴液生成過多 通過肝腎反射，加重了水鈉潴留(2)內(nèi)臟動脈擴(kuò)張 有效動脈循環(huán)血容量下降，從而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、增加抗利尿激素釋放，造成腎血管收縮和鈉水潴留，潴留的液體到組織間隙造成腹水。腹水形成機(jī)制(1)門靜脈壓力增高4（3）血漿膠體滲透壓降低（4）其他因素：血漿中心鈉素相對不足和機(jī)體對其敏感性降低、雌激素滅活減少、抗利尿激素分泌增加和前列腺素分泌減少，造成腎血管收縮，腎臟灌注量下降，腎血流量重新分布，均與腹水的形成和持續(xù)存在有關(guān)。（5）腹水吸收下降（3）血漿膠體滲透壓降低52.肝硬化腹水形成的幾種假說

①灌注不足假說(underfillingtheroy)②泛濫學(xué)說(overfllowtheory)③動脈血管擴(kuò)張學(xué)說(arterialvasodilationtheory)2.肝硬化腹水形成的幾種假說①灌注不足假說(underf63．自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎形成機(jī)制

肝硬化病人腸道細(xì)菌過度生長和腸壁通透性增加，使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生易位經(jīng)過腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生菌血癥。由于患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性減弱，以及腹水抗菌能力降低，可發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)。3．自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎形成機(jī)制肝硬化病人腸道細(xì)菌過度生長和7肝硬化病人Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)肝硬化病人Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)8臨床生化指標(biāo)分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o1-23-4腹水無輕度中度SB(μmol/L)*<3434∽51>51白蛋白（g/L）>3528∽35<28凝血酶原時間延長（秒）<44∽6>6*PBC:SB(μmol/L)17∽681分;68∽1702分;>1703分?？偡郑篊hild－PughA級5-6分；B級7-9；C級≥10分。臨床生化指標(biāo)分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o1-23-9臨床生化指標(biāo)分?jǐn)?shù)123肝性腦病（級）無1-23-4腹水無輕度中度SB(μmol/L)*<3434∽51>51白蛋白（g/L）>3528∽35<28凝血酶原時間延長（秒）<44∽6>6*PBC:SB(μmol/L)17∽681分;68∽1702分;>1703分?？偡郑篊hild－PughA級5-6分；B級7-9；C級≥10分。臨床生化指標(biāo)分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o1-23-10臨床表現(xiàn)癥狀：突然出現(xiàn)或緩慢發(fā)生，腹脹，尿量減少，雙下肢水腫，甚至氣急體格檢查：望：腹部隆起，腹壁靜脈顯露和曲張，肝掌和蜘蛛痣觸：脾臟腫大叩：移動性濁音陽性臨床表現(xiàn)癥狀：突然出現(xiàn)或緩慢發(fā)生，腹脹，尿量減少，雙下肢水腫11腹水、男性乳房發(fā)育腹水、男性乳房發(fā)育12海蛇頭、臍疝海蛇頭、臍疝13肝掌肝掌14蜘蛛痣蜘蛛痣15黃疸黃疸16實(shí)驗(yàn)室檢查B超的檢查診斷性腹水穿刺腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查B超的檢查17腹水穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：初次發(fā)生腹水，疑有腹腔內(nèi)感染，排除其它原因所致腹水，減輕患者的壓迫癥狀禁忌癥：DIC或嚴(yán)重的凝血功能障礙，明顯的腹壁感染等腹水穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：初次發(fā)生腹水，疑有腹腔內(nèi)感染18腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），反映門脈壓力根據(jù)腹水白細(xì)胞計數(shù)分類，總蛋白濃度測定等指標(biāo)將腹水分為滲出液和漏出液腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），反映門脈壓19腹水的鑒別診斷

腹水病人應(yīng)檢查腹水和測定血清電解質(zhì)、腎功能及24小時尿鈉、尿鉀排出量，以確定腹水的程度和性質(zhì)。肝硬化腹水為漏出液，合并自發(fā)性腹膜炎為滲出液，以中性粒細(xì)胞增多為主。結(jié)核性腹膜炎為滲出液伴ADA增高，腫瘤性腹水比重介于滲出液和漏出液之間，腹水LDH/血LDH>1，可找到腫瘤細(xì)胞。腹水檢查不能明確診斷時，可做腹腔鏡檢查，常可明確診斷。腹水的鑒別診斷腹水病人應(yīng)檢查腹水和測定血清電解質(zhì)、腎功能及20漏出液與滲出液鑒別要點(diǎn)漏出液與滲出液鑒別要點(diǎn)21漏出液滲出液原因循環(huán)障礙、血漿滲透壓降低等感染、癌浸潤、自身免疫、理化刺激等外觀淡黃色、半透明、漿液性混濁、血性、膿性、乳糜性等比重密度多≤1.015多≥1.018，惡病質(zhì)患者可較低凝固不凝固可凝固粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量多≤25g/L多≥40g/L糖定量約等于血糖常低于血糖有核細(xì)胞數(shù)多≤0.1×109/L多≥0.5×109/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞居多急性炎癥以中性粒細(xì)胞為主，慢性炎癥常以淋巴細(xì)胞為主，癌性積液可查到癌細(xì)胞病原微生物陰性可查到細(xì)菌、霉菌或原蟲漏出液滲出液原因循環(huán)障礙、血漿滲透壓降低等感染、癌浸潤、自身22血清-腹水白蛋白梯度SAAG＞11g/L，提示門脈高壓存在。多見于肝硬化，酒精性肝炎，心源性腹水，門靜脈血栓，Budd-chiari綜合征，肝靜脈阻塞癥SAAG＜11g/L，不存在門脈高壓。多見于腹膜癌擴(kuò)散，結(jié)核性腹水，胰源性腹水，膽源性腹水，結(jié)締組織所致腹水，腎病綜合征血清-腹水白蛋白梯度SAAG＞11g/L，提示門脈高壓存在。23腹水的分型ⅠⅡⅢGFR正常正常＜50ml/min尿鈉（mmol/l）＞5010-50＜10水耐受++-鈉耐受++/--利尿無需利尿劑控制鈉鹽臥床利尿劑有效利尿劑無效鈉耐受：＞50mmol/24h；鈉不耐受＜10mmol/24h。水耐受：＞1ml/min腹水的分型ⅠⅡⅢGFR正常正常＜50ml/min尿鈉（mmo24治療

腹水病人的治療主要是減輕由于腹水或下肢浮腫給病人帶來的不適并防止腹水并發(fā)癥如SBP、臍疝的破裂以及進(jìn)一步發(fā)展為肝腎綜合征。因此主要目的是減少腹水以及預(yù)防復(fù)發(fā)。治療腹水病人的治療主要是減輕由于腹水或下肢浮腫給病人帶來的25一般治療

控制水和鈉鹽的攝入 （1）對有輕度鈉潴留者，鈉的攝入量限制在40-60mmol/d(1-1.5g含鹽) （2）中－重度鈉潴留者理論上應(yīng)限鈉<20mmol/d。 （3）低鈉血癥(<125mmol/L)病人，應(yīng)限制水的攝入(800-1000ml/d)。一般治療控制水和鈉鹽的攝入26利尿劑的應(yīng)用 （1）首選醛固酮拮抗劑－螺內(nèi)酯，開始時100mg/d，根據(jù)利尿反應(yīng)(稱體重、計尿量)每4－5天增加80mg直到最大劑量400mg/d （2）袢利尿劑起始劑量20mg/d，可增加到160mg/d。 （3）副作用利尿劑的應(yīng)用27提高血漿膠體滲透壓 對于低蛋白血癥病人，每周定期輸注白蛋白、血漿可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水消退。提高血漿膠體滲透壓28(二)頑固性腹水的治療

利尿劑耐藥性腹水難治性腹水(二)頑固性腹水的治療利尿劑耐藥性腹水291．排放腹水、輸注白蛋白

無其他并發(fā)癥、肝儲備功能為ChildA、B級，無出血傾向(凝血酶原時間>40%，血小板計數(shù)>40×109/L)可于1～2h內(nèi)抽排腹水4～6L同時補(bǔ)充白蛋白8～10g/L腹水可重復(fù)進(jìn)行消除率達(dá)96.5％排放腹水后應(yīng)用螺內(nèi)酯維持治療1．排放腹水、輸注白蛋白無其他并發(fā)癥、肝儲備功能為Chil302．自身腹水濃縮回輸

將腹水盡可能多的抽到無菌輸液器，經(jīng)特殊裝置，去除腹水中水分及小分子毒性物質(zhì)，回收腹水中白蛋白等成分通過外周靜脈回輸給患者，一般可濃縮7－10倍。用于難治性腹水及肝腎綜合征患者，術(shù)后尿量明顯增加有嚴(yán)重心肺功能不全、近期上消化道出血、嚴(yán)重凝血障礙、感染性或癌性腹水者不宜作此治療。2．自身腹水濃縮回輸將腹水盡可能多的抽到無菌輸液器，經(jīng)特殊313．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

術(shù)后門脈壓力下降，服利尿劑容易控制腹水。僅用于排放腹水治療無效的難治性腹水、肝性胸水和功能性腎功能不全的病例。這種分流術(shù)本身可致肝功能進(jìn)一步損害