術(shù)中TEE的臨床應(yīng)用

術(shù)中TE的臨床應(yīng)用目前絕大多數(shù)心血管疾病的術(shù)前診斷主要是依靠TE超高速CTUltrgter,UF和磁共振成像等檢查。其中，又以TE主要術(shù)前診斷技術(shù)。只有少數(shù)病人術(shù)前進(jìn)行了TE檢查，主要為大血管病變、人工瓣瓣周漏等，但都不能代替術(shù)中TE檢查。術(shù)中TE在左房血栓尤其是左心耳內(nèi)的血栓、主動(dòng)脈夾層破口、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、贅生物的探查方面意義較TE有明顯優(yōu)勢。美國Du學(xué)報(bào)道15例瓣膜成形術(shù)研究結(jié)果顯示對1％的患者術(shù)中TE在不同程度上改變了預(yù)定的術(shù)式或麻醉計(jì)劃。我們在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)術(shù)中TE檢查常能提供術(shù)前TE難獲得的信息，而對術(shù)中心功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測代效中TE主要應(yīng)用于中TE的普及，必將有更多的應(yīng)用領(lǐng)域，以下著重介紹目前術(shù)中TE的應(yīng)用狀況。一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.左心整體功能早在19，Bea報(bào)道用二維TE監(jiān)測心血管麻醉和術(shù)中患者左心內(nèi)徑的改變，以估計(jì)前負(fù)荷的影響。他們將用TE所獲的左室短軸面積變化與用飄浮導(dǎo)管所測肺小動(dòng)脈嵌頓壓變化和熱稀釋法所測結(jié)果同步進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)9％的患者從左室短軸面積的改變所計(jì)算的每搏量與熱稀釋法所測結(jié)果一致。目前新的超聲技術(shù)如自動(dòng)邊緣識(shí)別系統(tǒng)（AD，可連續(xù)顯示每一心動(dòng)周期中瞬時(shí)心腔。E心排量主要有兩種方法：一種取食道下段四腔心和兩腔心切面，手動(dòng)描記或采用心內(nèi)膜自動(dòng)描記法描記左室腔的心內(nèi)膜。Simp算出左室舒張末容積（LVEDV）和收縮末容積（LVESV），兩者相減即為每搏量（SV），SV乘以心率即得C，SV÷LVEDV×100%即為射血分?jǐn)?shù)E）。另一種方法為取主動(dòng)脈口，尖瓣口右室出的血頻譜計(jì)時(shí)間度分，以各口截面即得一動(dòng)周期跨瓣的血流量，也即SV，再乘以心率即可得C。兩種計(jì)算結(jié)果均與血管造影和熱稀釋法相關(guān)良好。但第一種方法測得的C的絕對數(shù)值明顯小于血管造影測得的數(shù)值，其原因主要在于超聲對左室長軸的低估。而對E的測量各種方法數(shù)值接近，其相關(guān)性良好。除了以上兩種E的計(jì)算方法外，還可取胃底左室乳頭肌短軸水平測量舒張末面積（ED）和收縮末面積（ES），計(jì)算短軸縮短率（F，F(xiàn)AC=(EDA-ESA)/EDAF值的大小可以反映E的變化。另外，在術(shù)中連續(xù)從不同的切面觀察到心室的整體收縮運(yùn)動(dòng)和局部室壁。功能近年來，對舒張功能的重要性認(rèn)識(shí)越來越深入，舒張功能異常是心衰的主要原因之一，而且舒張功能的異常常早于收縮功能的改變，及早發(fā)現(xiàn)舒張功能的異常變化對于心臟病患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有著重要意義。舒張功能的異常主要表現(xiàn)在左室舒張末壓的升高，麻醉監(jiān)測主要通過肺毛楔壓的增高來反映。但漂浮導(dǎo)管本身的缺陷限制了它的使用，而且因?yàn)槭情g接反映，影響因素多，可靠性降低TE主要通過測量二尖瓣、肺靜脈的血流頻譜來反映舒張功能的變化，與核素檢查等相關(guān)性良好。舒張功能的異常在血流頻譜上主要表現(xiàn)為舒緩的減慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制階段。血流頻譜的不同變化不僅可反映心肌缺血、心衰，而且其中的二尖瓣E峰減速時(shí)間在眾多獨(dú)立的致死影響因素中是最好的預(yù)后指標(biāo)。3前后負(fù)荷前負(fù)荷的定義為心肌收縮之前遇到的負(fù)荷對左室而言即左室舒張末期容（LVED，心室舒張時(shí)的容積在心腔內(nèi)形成一定的壓力即左室舒張末壓LVED）。麻醉中應(yīng)用PC映左室充盈即緣于此。但當(dāng)左室順應(yīng)性下降或存在二尖瓣返流時(shí)PC不能反映真正的前負(fù)荷。TE取胃底乳頭肌短軸切面態(tài)察以確反前荷并及反藥、位變出對負(fù)的響后荷指心室射血時(shí)所面對的阻抗，即心室壁的張力，T通過計(jì)算左室壁的應(yīng)力來反映后負(fù)荷，但此法較復(fù)雜且未見與漂浮導(dǎo)管測量的外周血管阻力相關(guān)。二、手術(shù)效果即刻評價(jià)即刻評價(jià)各種心血管手術(shù)的效果是術(shù)中T主要的價(jià)值之一。美國麻醉學(xué)會(huì)和心血管麻醉學(xué)會(huì)在全面總結(jié)以往術(shù)中T究結(jié)果的基礎(chǔ)上結(jié)合有關(guān)專家意見于19制定了術(shù)中T作指南該指南根據(jù)術(shù)中T價(jià)值大小及有關(guān)專家意見，將術(shù)中T用分為三類。第一類術(shù)中是已經(jīng)被證實(shí)T用價(jià)值最大，為指南所推薦。主要包括：1患者存在急性持續(xù)性威脅生命的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的手術(shù)2瓣膜成形術(shù)3需體外循環(huán)的先心病手術(shù)4肥厚性心肌病左室流出道疏通術(shù)5心內(nèi)膜炎可能累及瓣周組織或術(shù)前診斷不明確的手術(shù)；6病情不穩(wěn)定的主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤或血管撕裂7主動(dòng)脈夾層可能累及主動(dòng)脈瓣8心包開窗術(shù)9術(shù)后I用對病情不穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、懷疑瓣膜病變或血栓栓塞等。第二類術(shù)中應(yīng)用有價(jià)值，但證據(jù)不如第一類充足，也為專家所推薦；包括1術(shù)中會(huì)加重心肌缺血或梗塞的手術(shù)；2術(shù)中可能加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂的手術(shù)；3瓣膜替換術(shù)；4室壁瘤手術(shù)；5心臟腫瘤摘除術(shù)；6術(shù)中探查異物；7術(shù)中探查氣栓；8心內(nèi)血栓摘除術(shù)；9肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)；10疑診心臟創(chuàng)傷的手術(shù)；11疑診急性胸主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈破裂的手術(shù)；12主動(dòng)脈夾層可能未累及主動(dòng)脈瓣的手術(shù)；13探查主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或主動(dòng)脈栓子來源；14心包切除術(shù)、心包積液的探查或評價(jià)心包手術(shù)15心臟移植或心肺移植術(shù)中探查吻合口1中插管和有關(guān)操作的定位和功能監(jiān)測；第三類是目前尚無證據(jù)證實(shí)其術(shù)中T價(jià)值故其應(yīng)用價(jià)值不明確但也許以后會(huì)得到證實(shí)主要包括1術(shù)中評價(jià)心肌灌注，冠狀動(dòng)脈解剖，或血管橋的通暢性；2其它心肌病所手術(shù)（肥厚梗阻型心肌病除外）；3病情不復(fù)雜的心內(nèi)膜炎的非心臟手術(shù)4矯形外科術(shù)中栓子監(jiān)測；5胸主動(dòng)脈損傷手術(shù)的術(shù)中評價(jià)；6病情不復(fù)雜的心包炎7術(shù)中評價(jià)胸膜肺部病變8術(shù)中評價(jià)中心靜脈和肺動(dòng)脈導(dǎo)管放置部位9停跳液灌注的術(shù)中監(jiān)測。三、T重癥監(jiān)護(hù)病房（I中的應(yīng)用由于T查可在I人床旁進(jìn)行，操作簡便迅速，即刻得到有關(guān)心臟解剖、心功能及血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，從而可及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷。目前T用于I危重病人的診斷和病情監(jiān)測，對臨床實(shí)踐具有很強(qiáng)指導(dǎo)作用為治療法的選擇手術(shù)效果評估提供實(shí)可靠的據(jù)。在危重病人中應(yīng)在具有明確適應(yīng)證時(shí)方可考慮進(jìn)行T查。其適應(yīng)癥包括：（）具有重要臨床意義而急需明確診斷的心臟瓣膜病，如二尖瓣返流、修復(fù)瓣膜功能失調(diào)；（）感染性心內(nèi)膜炎；（）低血壓和血容量的具體評價(jià)；（）病情危重狀態(tài)下左、右室功能評價(jià)；（）心源性栓塞的病因診斷；（明；（）胸痛的鑒別診斷，特別是對主動(dòng)脈夾層和心肌梗塞后并發(fā)癥的鑒別；（）心包積液、心包占位性病變及縱隔出血的診斷；（）胸部外傷時(shí)心臟的并發(fā)癥診斷。T過檢測左心室舒張末面積（E、左室面積變化率（F、二尖瓣和肺靜脈血流頻譜和左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)等指標(biāo)，可對不同原因的低血壓進(jìn)行鑒別診斷，為臨床治療決策提供可靠依據(jù)，見表。表3低血病因的經(jīng)管超聲動(dòng)圖評價(jià)病因 FDA FAC低血容量 ↓↓ ↑↑

PVF E/A SWMAS>D ↓ ±心源性休克↑ ↓↓右心室梗塞不定 ↓二尖瓣返流↑ ↑肺栓塞 ↓ ↑心包積液 ↓ ↑

S<D ↑ ±S>D ↓ +SFR ↑ ±S>D ↓隨呼吸變化 隨呼吸變化 -注：F左室舒張期面積，F(xiàn)左室面積變化分?jǐn)?shù)，P肺靜脈血流頻譜，E二尖瓣血流頻譜E峰與峰的比值，SW左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。T呼吸困難和引起急性左心衰的多種病因的診斷和及時(shí)處理具有非常重要的意義，包括缺乏心電圖改變的肌梗塞心肌血、乳肌或索斷裂致的性重度尖瓣關(guān)不全多種情。對性呼吸困難者進(jìn)行T查，還應(yīng)注意是否存在其它疾病，如主動(dòng)脈夾層、創(chuàng)傷性或感染性心內(nèi)膜炎引起的急性主動(dòng)脈返流和動(dòng)脈塞等。四、超聲新技術(shù)在術(shù)中心血管超聲監(jiān)測中的應(yīng)用及前景一、術(shù)中經(jīng)食管三維超聲（3D-）EE經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（T是能夠在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的最簡便、易行的影像學(xué)技術(shù)，其實(shí)時(shí)性、精確性、可重復(fù)性受到手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的重視，已經(jīng)成為心臟結(jié)構(gòu)和功能監(jiān)測的重要手段。二維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（2D-）不E被手術(shù)人員直接理解，需要有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采集圖象并將多角度采集的2圖象在大腦中整合為三維印象，提取手術(shù)需要的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的定性定位定應(yīng)。展3D-中應(yīng)用研究然而我們必須對3D-在術(shù)中的價(jià)值有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)與2D-，目前尚無臨床證據(jù)表明術(shù)中3D-出心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的敏感性和特異性有顯著增加術(shù)中經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖的真正價(jià)值在于能夠在三維空間顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能的異常，有助于觀察者形成三維的印象，更利于同心臟外科醫(yī)生進(jìn)行溝通。同2D-3D-如下優(yōu)點(diǎn)：①成像形象直觀，容易被手術(shù)醫(yī)生所理解。②可以提供常規(guī)二意全短3D-象采集時(shí)間，提高圖象質(zhì)量。目前術(shù)中經(jīng)食管3D-建3D-TE3）和實(shí)時(shí)3D-TE3）兩種形式，所謂重建3D-，EE是在心電和呼吸門控下旋轉(zhuǎn)掃描采集序列2D-經(jīng)過像素插補(bǔ)形成三維體數(shù)據(jù)其成像角度大圖象分辨率較高但在術(shù)中重建3D-大技術(shù)局限：①圖象采集受心律的影響，例如房顫的患者采集三維。實(shí)時(shí)3D-陣探頭（圖3）直接采集三維體數(shù)據(jù)，目前由于受到探頭技術(shù)的限制，成像角度較。對術(shù)中超聲心動(dòng)圖而言，實(shí)時(shí)3D-正有價(jià)值的突破在于其三維體數(shù)據(jù)有較高的時(shí)間精度和同步性，在實(shí)時(shí)三維體數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上可顯示任何一個(gè)二維切面圖像，將使經(jīng)食管解剖二維成像成為現(xiàn)實(shí)。獲得有價(jià)值的解剖和功能信息，見圖4。目前，術(shù)中實(shí)時(shí)3D-完全擺脫探頭體積的限制，今后若能真正突破三維多普勒的數(shù)據(jù)采集和顯示的難題實(shí)現(xiàn)三維血流多普勒成像和三維組織多普勒成像將極大地拓展術(shù)中超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用空間。前者可推動(dòng)心臟和大血管的血流動(dòng)力學(xué)研究，后者可用來顯示心肌組織運(yùn)動(dòng)的多普勒信號(hào)，心臟激動(dòng)的起源、傳導(dǎo)順序，分析術(shù)中心率失常的類型，傳導(dǎo)途徑等，有希望用來觀察或預(yù)報(bào)術(shù)中室顫、三度傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的術(shù)中心律失常。二、術(shù)中心腔內(nèi)超聲（OR-）CE近年來，心腔內(nèi)超聲（I得到迅速發(fā)展，和心導(dǎo)管技術(shù)一起成為監(jiān)護(hù)和介入性治療一體化平臺(tái)；在迅速發(fā)展的微創(chuàng)心臟手術(shù)中，術(shù)中I將發(fā)揮診斷、監(jiān)護(hù)和輔助介入治療等多種作用。進(jìn)一步的發(fā)展方向還包括三維超聲、心肌造影、組織多普勒、心肌活檢等方面。此外，由于I頭直徑僅5右，見圖4，使得I能對1公斤以下患兒的進(jìn)行術(shù)中經(jīng)食管超聲監(jiān)測。一般認(rèn)為，I要線引導(dǎo)來放置探頭，目前已出現(xiàn)一種與漂浮導(dǎo)管類似的I頭，其放軒不需要線的引導(dǎo)，從而使術(shù)中手術(shù)床旁I查成為可能，麻醉醫(yī)生將有機(jī)會(huì)參與某些由I助進(jìn)行的心臟介入療。I常在右心導(dǎo)管檢查時(shí)使用，在術(shù)中I頭可經(jīng)靜脈送入右心，因此I定右心功能可能有一定的優(yōu)勢SpeeI犬右心室梗塞模型觀察到右心室擴(kuò)張和右室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。早期ICE的探頭頻率大于10透力低，給監(jiān)測左心功能帶來一定困難，隨著低頻探頭的開發(fā)，I能成為I手術(shù)室連續(xù)監(jiān)測心功能的手段。對于心血管手術(shù)而言I價(jià)值在于：①術(shù)中監(jiān)測心腔和大血管內(nèi)各種導(dǎo)管和支架的形態(tài)和位置圖4為I測心導(dǎo)管放置過程。②術(shù)中輔助精練射頻消融術(shù)治療房顫，減少迷宮術(shù)的消融損傷。③指導(dǎo)術(shù)中位檢下案地脈。療的監(jiān)控?；虼┐提樳^深穿破左房，圖4顯示I導(dǎo)下的房間隔穿刺過程。I應(yīng)用于微創(chuàng)心臟外科引導(dǎo)封堵器放置來治療房室間隔缺損術(shù)中I以隨時(shí)顯示封堵傘房、室間隔缺損、導(dǎo)管的形態(tài)結(jié)構(gòu)和位置，術(shù)后即刻評價(jià)封堵的效果，以及排除殘余分流，圖4顯示I導(dǎo)。I可用于精確測量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑，瓣環(huán)徑是影響主動(dòng)脈瓣人工瓣置換手術(shù)效果的重要參數(shù)，ICE可在主動(dòng)脈阻斷之前從右側(cè)心腔獲得比經(jīng)胸超聲更準(zhǔn)確的瓣環(huán)徑和滿意的主動(dòng)脈瓣長軸圖象，但是在主動(dòng)脈瓣環(huán)徑的測量精度方面IET本相等。參考文獻(xiàn)1. FrazinL,TalanoJV,StephanidesL,etal.Esophageale54:102.2. HisanagaK,HisanagaA,NagataK,etal.AnewtransesechocardiographiclextundtslinapplicProcltrasonMed1977;32;43-44.3. SouquetJ,HanrathP,ZitelliL,etal.TransesophagealIEEETransBiomedEng1982;29:707.4. LecharnyJB,PhilipI,DepoixJP.Oesophagotrachealpetransoesphagealechocardiographyincardiacsurgery.Br5. ZalunardoMP,BimmlerD,GrobUC,Lateoesophagealpertransoesophagealechocardiography.BrJAnaesth2002Apr;6. SheikhKH,deBruijn,RankinJS,t.eutilityftransesopagealechocardiographyandDopplercolorflowgnpatientsundergoingcardiacesurgery.JACC1990;15:367-72.7. SchmidlinD,BettexD,BernardE,t.Transoesophagealechocardiographyncardiacandvascularsurgery:implicationsandobservervariability.rJ,2001Apr;86(4):4978. BeauprePH,t.Intraoperativedetectionfchangesntventricularlwallnbytransesophagealechocardiography.mHeartJ1984;107:10219. 張樹,編超聲圖學(xué)北京科學(xué),中國協(xié)醫(yī)科學(xué)聯(lián)合版.1962月,第版.10.Practiceguidenlinesforperioperativetransesophagealechocardiography.AreportbytheAmerticnSociefnestesilogitsantheSocietfCardiovascuesthesiologistsTaskForceonTransesophagealEchocardiography.Anesthesiology1996;84:986-1006.11.張,主編入聲動(dòng)學(xué)12.SmithJS,CahalanMK,lDJ,t.Intraoperativedetectionfmyocardialischemianhigh-rispatientselectrocardiogravsustwdimensionatransesophageaechocardiography.Circulation1985;72:1015-21.13.Erb,ohannS,Drexlert.Improvdiagnostivaluefechocardiograihpatientswitinfectivendocardiitransoesophageaapproahprospectud.uHearJ1988;9:43-53.14.t,SchmidtC,VanAkenH,t.AcomparisonftransoesophagealechocardiographicDoppleracrosseaorticeandethermodilutiontechniquergcardiacoutput..1999;54:128-136.15.PoortmansG,SchuprRoosensCetal.Transesophageaechocardiograluationoftventricularfunction.JCardiothoracVasc.2000;14:588-598.16.SchmidiAschkenaVogPR,et.Lefventriculapressure-are