派羅欣治愈HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝一例

派羅欣治愈HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝一例

附一例病例報(bào)告患者王某，女性，26歲，已婚未育，近年準(zhǔn)備生育，無(wú)乙肝家族史，感染途徑不詳。1999年7月23日體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，ALT升高、AST升高，診斷為慢性乙型肝炎，既往無(wú)抗病毒治療。HBeAg1205.4s/co，HBVDNA1.4*105copy/ml，ALT285U/LAST185U/L，WBC5.3*109/L，中性粒細(xì)胞51%，HB12.4*109/L，PLT193*109/L，B超示慢性肝炎、輕度脾腫大。治療：派羅欣180g每周皮下注射一次。治療12周，HBeAg115.16s/co,HBVDNA3.4*103copy/ml；ALT162U/L，AST91U/L；治療24周，HBeAg8.5s/co，HBVDNA1.1*103copy/ml；ALT84U/LAST62U/L；治療32周，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg轉(zhuǎn)陰，同時(shí)實(shí)現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)換；治療24周HBsAg呈弱陽(yáng)性，治療48周HBsAg清除。注射派羅欣前兩支曾發(fā)生上感癥狀，給予對(duì)癥處理，癥狀減輕，第三周后上感癥狀消失。治療過(guò)程中時(shí)有乏力、肌肉酸痛，患者皆能忍受，曾有多次中性粒細(xì)胞減少，一直口服利可君和鯊肝醇，粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于1*109時(shí)，注射粒細(xì)胞刺激因子，繼續(xù)注射派羅欣，維持原劑量用藥，患者24周HBsAg呈弱陽(yáng)性，并于48周清除。患者期望獲得HBsAg轉(zhuǎn)換，要求延長(zhǎng)治療。尊重患者意見(jiàn)，給予延長(zhǎng)治療，繼續(xù)鞏固治療12周，治療至60周，HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，繼續(xù)鞏固治療12周。討論：針對(duì)本例患者應(yīng)如何進(jìn)行治療選擇？指南推薦將聚乙二醇干擾素a作為慢性乙肝患者優(yōu)先選擇的藥物之一；對(duì)于有條件的，相對(duì)年輕、希望近年內(nèi)生育、期望短期完成治療、初次接受抗病毒治療者應(yīng)優(yōu)先推薦聚乙二醇干擾素a；本例患者情況：年紀(jì)較輕、初始抗病毒治療、有生育要求、HBVDNA3105cp/ml、ALT32XULN，但W10XULN；無(wú)其他合并感染。經(jīng)與患者充分溝通選擇派羅欣治療。治療中HBsAg定量快速應(yīng)答的意義？對(duì)于慢性乙肝的治療，除抑制病毒復(fù)制外免疫控制是關(guān)鍵。派羅欣具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒雙重作用機(jī)制，是治療慢性乙肝的優(yōu)選藥物。HBsAg與免疫控制密切相關(guān)，是免疫控制的重要標(biāo)志。派羅欣治療中HBsAg定量可指導(dǎo)干擾素個(gè)體化治療方案。治療中HBsAg快速應(yīng)答預(yù)示患者治療成功幾率大，可獲得HBsAg清除甚至轉(zhuǎn)換。Piratvisuth等人的研究提示：派羅欣治療24周時(shí)，在HBsAg<1500IU/mL的HBeAg陽(yáng)性患者中，54%在治療結(jié)束后6個(gè)月可獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；其中20%的患者可獲得HBsAg清除。在臨床中，可以利用早期（24周）HBsAg定量水平判斷治療療效，制定個(gè)體化的治療策略。本例患者治療24周HBVDNA尚未轉(zhuǎn)陰，但HBsAg快速下降（<1500IU/mL）,48周HBsAg清除，充分證實(shí)了治療中HBsAg定量下降的重要價(jià)值及預(yù)測(cè)作用。由于檢測(cè)條件限制，本例患者未進(jìn)行HBsAg定量檢測(cè)，但治療24周呈弱陽(yáng)性，表明HBsAg定量下降迅速?；颊咂谕@得HBsAg轉(zhuǎn)換，給予延長(zhǎng)治療，繼續(xù)鞏固治療12周，治療至60周，獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，取得臨床治愈的目標(biāo)。（2）該患者得到成功治愈另一關(guān)鍵因素為ALT達(dá)285U/L,在2010年美國(guó)肝病年會(huì)上新發(fā)表的資料顯示，聚乙二醇干擾素alfa-2a治療ALT>5倍同時(shí)病毒水平相對(duì)較低的病人，HBeAg轉(zhuǎn)換率達(dá)到61%。ALT水平變化是慢性乙肝患者免疫反應(yīng)比較直觀的指標(biāo)，免疫清除期患者的ALT水平隨免疫反應(yīng)狀態(tài)不同，呈現(xiàn)“升高、下降、復(fù)?！眲?dòng)態(tài)變化°ALT水平較高患者免疫反應(yīng)較強(qiáng)，ALT較低患者免疫反應(yīng)較弱，ALT正常時(shí)免疫反應(yīng)更弱。因而要達(dá)到較好的抗病毒療效，ALT必須達(dá)3倍以上，最好能達(dá)5倍左右。合適患者取得理想治療目標(biāo)：HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝抗病毒治療

附一例報(bào)告患者陳某，男性，28歲，乙肝家族史，感染途徑不詳，未伴隨其他疾病，既往無(wú)抗病毒治療。因覺(jué)身體乏力3月，2007年08月11日體檢發(fā)現(xiàn)：HBsAg、HBeAg、HBcAb，（+），ALT升高、AST升高，診斷為慢性乙型肝炎。HBV-DNA定量1.2X106cp/ml抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV，（-），ALT：426u/L、TBIL26.2pmol/L。肝組織活檢：慢性肝炎輕度G2S1。治療：派羅欣180g每周皮下注射一次，治療12周，HBeAg46.74s/co，HBVDNA<1000copy/ml；ALT42.3U/L，AST91U/L；治療24周，HBeAg0.782s/co，HBVDNA<1000copy/ml；ALT45.8U/LAST62U/L；HBsAg迅速下降并轉(zhuǎn)陰。治療32周，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBeAb轉(zhuǎn)換；治療48周HBsAg清除，隨訪24周出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)換。。無(wú)聯(lián)用免疫調(diào)節(jié)劑或核苷（酸）類抗病毒藥物。注射派羅欣第三支后曾發(fā)生血小板減少癥狀，給與利血生（40mgtid），并給與飲食指導(dǎo)，治療過(guò)程中有脫發(fā)現(xiàn)象，給與心理疏導(dǎo)，停藥后即可生出新的頭發(fā)。討論：（1）針對(duì)本例患者應(yīng)如何進(jìn)行治療選擇？-指南推薦將聚乙二醇干擾素a-2a作為慢性乙肝患者優(yōu)先選擇的藥物之一；-對(duì)于有條件的，相對(duì)年輕、希望近年內(nèi)生育、期望短期完成治療、初次接受抗病毒治療者、高ALT低HBVDNA水平者應(yīng)優(yōu)先推薦聚乙二醇干擾素a-2a；-本例患者處于免疫清除期的初治，為非垂直傳播途徑感染的慢性青壯年乙肝患者，無(wú)嚴(yán)重肝纖維化，是抗病毒的適宜對(duì)象；此類患者ALT水平較高而HBVDNA較低，首選抗病毒治療，其抗病毒治療應(yīng)答率高，并可能取得“理想”應(yīng)答；-符合優(yōu)先推薦聚乙二醇干擾素a-2a的條件-經(jīng)與患者充分溝通選擇派羅欣治療(2)選擇合適患者及治療時(shí)機(jī)的意義？-本病例如此快速的應(yīng)答可能與合適患者及治療時(shí)機(jī)的選擇有