神經(jīng)病學(xué)課件：腦血管病的診斷與治療

腦血管病的診斷與治療危害性高發(fā)病率高致殘率高死亡率年輕化

stroke/myocardialinfarctionSTONE8:1（China）Syst-China8:1（China）NICS-EH4:1（Japan）Syst-Eur1:1（Europe）SHEP1:1（U.S.）STONE:上海硝苯地平老年高血壓試驗(yàn);NICS-EH:國(guó)家老年高血壓治療協(xié)作研究SHEP:老年收縮期高血壓研究定位定性診斷診斷過程是否腦卒中或TIA？腦的受累部位？哪條血管受累？屬于哪一種病理類型？病因是什么？哪些功能受損？腦血管病與腦卒中腦血管病是指由于各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱（P170）包括急性和慢性，分類見P170-171急性腦血管病腦卒中（P170）：

突然發(fā)病

局限或彌散腦功能缺損

腦血管疾病

臨床事件

癥狀持續(xù)超過24小時(shí)或引致死亡短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（p172）：臨床癥狀一般不超過1h，最長(zhǎng)不超過24h

無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)非?？赡艿哪X卒中急性起病局限性腦功能缺損，如偏癱、失語(yǔ)其他的臨床特征

---危險(xiǎn)因素的存在

---無(wú)其他診斷的明顯提示非局限性的腦功能缺損很少是由于腦卒中引起診斷過程是否腦卒中，或是TIA？腦的受累部位？哪條血管受累？屬于哪一種病理類型？病因是什么？哪些功能受損？腦的血液供應(yīng)（P24-25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）大腦半球前2/3（額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)）部分間腦椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）大腦半球后1/3、腦干、小腦、部分間腦大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）

腦的靜脈系統(tǒng)淺靜脈、深靜脈、靜脈竇PICA：小腦下后動(dòng)脈（藍(lán)色部分）SCA：小腦上動(dòng)脈(灰色部分）AChA:脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(淺藍(lán)色部分）LSA：豆紋動(dòng)脈（橙色部分）MCA：大腦中動(dòng)脈（黃色）ACA：大腦前動(dòng)脈（紅色部分）PCA：大腦后動(dòng)脈（綠色部分）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（P26、P177）單眼一過性黑朦同側(cè)Horner征對(duì)側(cè)三偏失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球），體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）

體檢可聞及頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或血管雜音

大腦中動(dòng)脈（P177-178）主干意識(shí)障礙

三偏失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球），體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）頭、眼向病灶側(cè)凝視皮層支上部分支:對(duì)側(cè)偏癱/偏身感覺障礙面部/上肢重Broca失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球），體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）不伴意識(shí)障礙下部分支:對(duì)側(cè)同向性上1/4視野缺損無(wú)偏癱Wernicke失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）急性意識(shí)模糊狀態(tài)（非優(yōu)勢(shì)半球）深穿支三偏/較均等皮質(zhì)下失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）大腦前動(dòng)脈（P178）

主干：前交通動(dòng)脈前

不出現(xiàn)癥狀

截癱，二便失禁，意志缺乏，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，額葉人格改變前交通動(dòng)脈后對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺障礙（面手無(wú)，下肢重）尿失禁精神障礙（淡漠，遲鈍，欣快，緘默）對(duì)側(cè)強(qiáng)握，吸吮反射，痙攣性強(qiáng)直

皮層支：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱

可伴感覺障礙

對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀

深穿支：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱為主,上肢近端輕癱大腦后動(dòng)脈（P178）

主干：閉塞癥狀取決于側(cè)枝循環(huán)單側(cè)皮質(zhì)支：對(duì)側(cè)同向性偏盲（黃斑回避）

優(yōu)勢(shì)半球：失讀/失認(rèn)，命名性失語(yǔ)雙側(cè)皮質(zhì)支：完全性皮質(zhì)盲不成形視幻覺

記憶受損

不能識(shí)別熟悉面孔腳間支：垂直性凝視麻痹/意識(shí)障礙

同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱

同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫

深穿支：丘腦綜合征（對(duì)側(cè)偏身感覺障礙以深感覺為主，自發(fā)性疼痛，感覺過度，

輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，手部痙攣，舞蹈-手足徐動(dòng)癥）

紅核丘腦綜合征（病灶側(cè)舞蹈樣，小腦性共濟(jì)失調(diào)，意向性震顫，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙）

椎動(dòng)脈

延髓背外側(cè)綜合征（Wallenbergsyn.）（P14）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致

1眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭核）

2真性球麻痹（舌咽、迷走、疑核）

3患側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體、小腦半球，脊髓小腦束）

4Hornersyn.（交感神經(jīng)下行纖維）5患側(cè)三叉神經(jīng)核性損害（三叉神經(jīng)脊束核）

6對(duì)側(cè)感覺障礙（脊髓丘腦側(cè)束）

7呃逆（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)呼吸中樞）基底動(dòng)脈（P15-17,P178-179）閉鎖綜合征（locked-insyn.）基底動(dòng)脈腦橋支雙側(cè)閉塞表現(xiàn)為意識(shí)清醒，雙側(cè)面癱、球麻痹、四肢癱、不

能講話可睜閉眼、垂直眼球運(yùn)動(dòng)基底動(dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈尖分出大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈中腦、雙側(cè)丘腦、顳葉、枕葉

表現(xiàn)為意識(shí)障礙，瞳孔改變，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，垂直

凝視麻痹，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，可伴有記憶力

喪失、對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈（P15-17,P178-179）腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyn.）

基底動(dòng)脈短旋支或小腦下前動(dòng)脈閉塞

表現(xiàn)為同側(cè)周圍性面癱、展神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)中樞性偏癱、偏身感覺障礙腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征（Fovillesyn.）

基底動(dòng)脈旁中央支閉塞同側(cè)周圍性面癱、展神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)中樞性偏癱、雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視診斷過程是否腦卒中，或是TIA？腦的受累部位？哪條血管受累？屬于哪一種病理類型？病因是什么？哪些功能受損？腦卒中的病理類型腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦卒中的病理類型腦梗死

腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦血栓形成缺血半暗帶(p177)分水嶺腦梗死(p179)大面積腦梗死(p179)

頸內(nèi)動(dòng)脈主干、MCA主干或皮質(zhì)支急性完全性閉塞出血性腦梗死(p179)

動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管缺血、損壞，血管再通或側(cè)枝循環(huán)開放，血液從破損血管漏出，常見于大面積腦梗死后多發(fā)性腦梗死(p179)

兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管反復(fù)多次閉塞引起腦卒中的病理類型腦梗死

腦血栓形成

腦栓塞腔隙性梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦栓塞栓子來(lái)源

（心源性、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、其他）起病急驟，迅速達(dá)高峰易致多發(fā)性梗死

易復(fù)發(fā)和出血癲癇多見

腦卒中的病理類型腦梗死

腦血栓形成腦栓塞

腔隙性梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

腔隙性腦梗死(p186)小穿通動(dòng)脈閉塞引起的小梗塞主要病因是高血壓性小動(dòng)脈硬化和糖尿病微小動(dòng)脈病變主要分布在腦深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦橋等局灶性神經(jīng)功能缺損較輕皮層功能（語(yǔ)言、認(rèn)知功能和視覺功能）保存腔隙性腦梗死(p187)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱純感覺性卒中構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱感覺運(yùn)動(dòng)性卒中腔隙狀態(tài)腦卒中的病理類型腦梗死

腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）

蛛網(wǎng)膜下腔出血

外傷性自發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性病因

動(dòng)脈瘤（先天性、動(dòng)脈硬化性）血管畸形

moyamoyaSAH的前驅(qū)癥狀警告性滲漏壓迫癥狀（最常見是Ⅲ腦神經(jīng)麻痹）動(dòng)脈瘤的定位癥狀(p195)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段：前額和眼部痛、血管雜音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)損害頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈：動(dòng)眼神經(jīng)受壓MCA：偏癱、失語(yǔ)、抽搐ACA-前交通動(dòng)脈：精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓、意識(shí)障礙PCA：同向偏盲、Weber綜合征、Ⅲ腦神經(jīng)損害椎-基底動(dòng)脈：枕部和面部痛、面肌痙攣、面癱、腦干受壓SAH的常見并發(fā)癥(p195)再出血腦血管痙攣腦積水（急性或亞急性）其他（癲癇發(fā)作、低鈉血癥等）診斷過程是否腦卒中，或是TIA？腦的受累部位？哪條血管受累？屬于哪一種病理類型？病因是什么？哪些功能受損？腦血管病的病因（p171）血管壁病變

腦動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、先天發(fā)育異常、血管損傷、藥物、毒物等心臟病及血流動(dòng)力學(xué)改變

高血壓或低血壓、心臟病（房顫）、血容量改變血液成分及血液流變學(xué)異常其他（栓塞、受壓、外傷）診斷步驟臨床診斷頭顱CT頭顱MRI及MRAC.S.F檢查DSA超聲檢查（心臟、頸部血管、TCD）抽血（常規(guī)+病因）診斷過程是否腦卒中，或是TIA？腦的受累部位？哪條血管受累？屬于哪一種病理類型？病因是什么？哪些功能受損？常用的神經(jīng)功能評(píng)估量表Glasgow昏迷量表神經(jīng)功能缺失量表(NIHSS,mRS,BI等)認(rèn)知功能檢測(cè)量表日常生活能力檢測(cè)量表治療原則基本觀點(diǎn)個(gè)體化原則良好的腦血循環(huán)

是治療的根本超早期治療整體化治療早期康復(fù)綜合保護(hù)治療

(卒中單元)一般措施保持安靜保持呼吸道通暢維持生命體征加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥注意營(yíng)養(yǎng)和

水電解質(zhì)平衡血壓調(diào)控（p181、192

）血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能限于平均動(dòng)脈壓為60～160mmHg時(shí)高血壓動(dòng)患者自動(dòng)調(diào)節(jié)的上下限都高于正常人，較能耐受高血壓，不能耐受低血壓giraffe血壓調(diào)控

急性期血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓增高情況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)顱內(nèi)壓血壓除外精神緊張、白大褂效應(yīng)、膀胱充盈等因素血壓調(diào)控(p181,192)腦梗死起病24h內(nèi)，收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg，適當(dāng)降壓，降壓幅度不應(yīng)超過原來(lái)血壓水平的15%腦梗死1-7d內(nèi)血壓控制在185/110mmHg即可首選靜脈用藥，避免短效鈣離子拮抗劑（硝苯地平）腦出血患者收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，靜脈用藥積極降壓腦出血患者收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg且沒有顱壓高的證據(jù)，降壓目標(biāo)為160/90mmHg，降壓不能太快恢復(fù)期的血壓調(diào)控急性期過后顱內(nèi)壓不高而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，把血壓控制在理想水平常見并發(fā)癥感染（肺部、尿路）上消化道出血深靜脈血栓形成水電解質(zhì)紊亂心臟損害癲癇腦梗死的特殊治療(p182-183)√溶栓(靜脈、動(dòng)脈)及機(jī)械取栓√抗血小板聚集？血管內(nèi)治療?抗凝（預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞、

有房顫、考慮心源性栓塞的患者、大動(dòng)脈粥樣硬化和有頻繁栓子脫落引起的卒中、

進(jìn)展型卒中）降纖

腦保護(hù)√外科治療（去骨瓣、后顱窩減壓）

√

康復(fù)治療腦出血的治療控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓外科治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療(p197-198)Hunt和Hess分級(jí)(P197)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，推薦早期(3天內(nèi))手術(shù)治療Hunt和Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)，經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后可行延遲性(10-14天)手術(shù)保守治療絕對(duì)臥床休息避免一切引起顱壓、血壓增高的因素降顱壓

控制血壓(平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg)防止并發(fā)癥腦脊液置換療法預(yù)防腦血管痙攣止血藥

TIA（p172-173）發(fā)病機(jī)制：血流動(dòng)力學(xué)改變：癥狀刻板，發(fā)作密集，持續(xù)

時(shí)間<10min微栓塞:癥狀多變，發(fā)作稀疏，

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)TIA（p173）臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：

眩暈，平衡障礙，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視，運(yùn)動(dòng)感覺異常跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥雙眼視力障礙發(fā)作很少出現(xiàn)孤立眩暈，耳鳴，惡心，暈厥，頭痛，嗜睡等TIA（p173-174）鑒別診斷：癲癇部分發(fā)作梅尼埃病心臟疾病基底動(dòng)脈型偏頭痛其他TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA發(fā)病后2-7天為卒中高發(fā)期ABCD2評(píng)分臨床特征得分年齡（A）>60歲1血壓（B）收縮壓>140或舒張壓>90mmHg1臨床癥狀（C）單側(cè)無(wú)力2不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1癥狀持續(xù)時(shí)間（D）>60min210-59min1糖尿病（D）有1建議入院：>3分；0-2分但門診2天內(nèi)不能完成TIA系統(tǒng)檢查；0-2分但其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血引起TIA的治療控制危險(xiǎn)因素預(yù)防性藥物治療:

抗血小板聚集抗凝擴(kuò)容溶栓降纖外科治療預(yù)防(p199-201)

腦血管病的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的：

高齡

種族

性別

遺傳因素

可干預(yù)的：

高血壓糖尿病TIA卒中史無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄心臟病(房顫)肥胖膳食和營(yíng)養(yǎng)吸煙飲酒過量血液學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常高同型胱氨酸血癥

血脂異?？诜茉兴幗^經(jīng)后雌激素替代治療睡眠呼吸暫停

藥物濫用睡一級(jí)預(yù)防病因預(yù)防在發(fā)病前防止和減少腦血管病的危險(xiǎn)因素阿司匹林

高風(fēng)險(xiǎn)人群（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)6-10%）；不推薦用于低危人群一級(jí)預(yù)防；

不推薦其他抗血小板藥物用于卒中一級(jí)預(yù)防。合理生活方式良好生活習(xí)慣合理膳食和營(yíng)養(yǎng)戒除不良嗜好適當(dāng)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定情緒

二級(jí)預(yù)防預(yù)防再次腦卒中發(fā)病或TIA病因預(yù)防抗血小板聚集治療抗凝治療血管內(nèi)治療合理生活方式l_jianwen@163.com腦出血內(nèi)、外科治療的評(píng)價(jià)(p192-193)存在爭(zhēng)議，應(yīng)根