內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：慢性腎衰竭 CRF

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure

(CRF)目的要求掌握慢性腎衰竭的臨床分期、腎功能惡化的誘因、臨床表現(xiàn)和治療原則。熟悉慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)理。了解預(yù)防慢性腎衰竭的重要性，透析療法及腎移植的原理、療效和適應(yīng)癥。腎臟大小長(zhǎng)10-12cm寬5-6cm厚3-4cm左略大于右男略大于女腎臟生理功能排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡合成、調(diào)節(jié)和分泌多種激素慢性腎臟病

（chronickidneydisease，CKD）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙）≥3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR）正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分以及影像學(xué)檢查異常；GFR下降（＜60ml/min.1.73m2

）≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷的證據(jù)。慢性腎臟病分期分5期特征

GFR

1

GFR正常或升高≥902

GFR輕度降低60~89

3a

GFR輕到中度降低45~593b

GFR中到重度降低30~444

GFR重度降低

15~295

終末期

﹤15（或透析）

GFR(mL/min.1.73m2)

美國(guó)K/DOQI臨床指南

慢性腎衰竭

(

chronicrenalfailure，CRF)

指CKD引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。

CKD1~5期CKD3~5期CKD4~5期：CRFGFR失代償GFR逐漸下降病因DNHTNCIN其他CGNCKD和CRF的病因構(gòu)成注：CGN：慢性腎炎DN：糖尿病腎病HTN：高血壓良性腎硬化CIN：慢性間質(zhì)性腎炎

CRF急性加重的危險(xiǎn)因素

累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重有效容量不足腎臟局部血供急劇減少中重度高血壓未能控制或加重腎毒性藥物（NSAIDs造影劑抗生素）泌尿道梗阻慢性腎衰進(jìn)展的機(jī)制-尚未完全闡明CRF發(fā)病機(jī)制出球動(dòng)脈入球動(dòng)脈高灌注高球內(nèi)壓高濾過(guò)硬化腎小球健存腎小球腎小球腎臟臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)損害消化血液心血管呼吸神經(jīng)肌肉骨骼內(nèi)分泌代謝水電解質(zhì)酸堿一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化道癥狀最早、最突出

食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉潰瘍病發(fā)生率＞60%、胃炎、十二指腸炎消化道出血比較常見(jiàn)，嘔血、黑便呼氣為氨味（尿臭味）機(jī)制：胃腸道中尿素尿素酶氨（刺激腸道）

Case1M24，主訴惡心1月，乏力，重度貧血貌，Hb43g/L，Cr1140

μmol/L。二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)腎性貧血：最常見(jiàn)，輕中度貧血，組織缺氧表現(xiàn)，心臟表現(xiàn)2.出血：毒素便血、嘔血抑制RBC破壞EPO鐵葉酸蛋白骨髓RBC

尿毒癥HGB43G/LHb43g/L面色萎黃，輕度浮腫貧血尿毒癥面容三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1.高血壓和左室肥厚大部分的CRF有高血壓2.心力衰竭：是CRF重要的死亡原因3.尿毒癥性心肌病

4.心包疾病5.血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化每發(fā)生1例尿毒癥患者已有6例死于CVD14例全因死亡CKD5期，心衰血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化F61，DN，喘憋不能平臥，血色泡沫痰，Cr1100umol/L，K6.2mmol/LF68，血透13年，冠心病，主動(dòng)脈鈣化主A鈣化1肺水腫，“蝴蝶翼”征心包積液征

四、呼吸系統(tǒng)癥狀

呼吸深長(zhǎng)肺水腫或胸腔積液“尿毒癥性肺水腫”、胸膜炎機(jī)制：體液過(guò)多、酸中毒、心功能不全，尿毒癥毒素作用五、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病早期：疲乏、失眠、注意力不集中晚期：性格改變、抑郁、記憶力減退、反應(yīng)淡漠、譫忘、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常。2.周?chē)窠?jīng)病變：感覺(jué)神經(jīng)障礙肢體麻木、肌肉無(wú)力肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失不寧腿綜合征六、內(nèi)分泌功能紊亂內(nèi)分泌功能紊亂EPO↓、1,25（OH）2D3↓A-AⅡ↑

繼發(fā)甲旁亢PTH↑甲狀腺素↓性功能↓七、骨骼病變慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）：臨床綜合征鈣磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化2.臨床表現(xiàn)：透析前：骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常透析后：骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折腎排磷腸道吸收鈣

腎生成VitD

低血鈣高血磷

骨病轉(zhuǎn)移性鈣化

PTH↑Ca×P≥70mg2/dl2P↑異位鈣化：骨頭軟了，血管硬了，心也硬了骨骼病變血透15年血透13年九、水電解質(zhì)代謝紊亂

酸性代謝產(chǎn)物

排泌H+

回吸收HCO3-

代謝性酸中毒深大呼吸疲倦?yún)捠场I吐

高血鉀心肌抑制神經(jīng)、肌肉心臟停搏心律失常心電圖:高尖T波肢體麻木乏力重則癱瘓呼吸肌麻痹

CRF的診斷

基礎(chǔ)病病史多系統(tǒng)表現(xiàn)輔助檢查診斷思路：有無(wú)？急慢？誘因？貧血高血壓皮膚瘙癢高鉀低鈣惡心嘔吐診斷中注意的問(wèn)題CRF臨床表現(xiàn)多種多樣，而早期缺少特征性臨床表現(xiàn)，常易誤診或漏診，如出現(xiàn)上述征象應(yīng)考慮CRF。CRF的預(yù)防與治療預(yù)防：重視腎臟病篩查。每年1~2次低蛋白飲食+α-酮酸療法：貫穿各期、核心對(duì)癥：控制高血壓糾正代謝性酸中毒：SB心衰：利尿、強(qiáng)心高鉀血癥的處理：腎性貧血與骨病嚴(yán)重者超濾血液透析低蛋白飲食+α-酮酸療法

CKD期GFR（ml/min)蛋白攝入g/Kg.dayα-酮酸1>900.8260-890.8330-590.60.12/kg.day415-290.40.20/kg.day5<151.2(HD)1.2-1.3(PD)血