安全文化與輸液安全管理課件

安全文化與輸液安全管理安全文化與輸液安全管理1第一部分護(hù)理安全文化管理相關(guān)概念第一部分2相關(guān)概念文化安全文化護(hù)理安全文化護(hù)理安全文化管理相關(guān)概念文化3（一）文化方義的文化是指人類(lèi)在社會(huì)實(shí)踐過(guò)程中所獲得的物資、精神的生產(chǎn)能力和創(chuàng)造的物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富的總和。狹義的文化指精神生產(chǎn)能力和精神產(chǎn)品，包括一切社會(huì)意識(shí)形成。（一）文化方義的文化是指人類(lèi)在社會(huì)實(shí)踐過(guò)程中所獲得的物資、4文化的力量文化，就是那個(gè)使一個(gè)國(guó)家、民族、個(gè)人擺脫機(jī)械、平庸生活，更富有教養(yǎng)、想象務(wù)與創(chuàng)造力，更具有附加值的東西。文化的力量文化，就是那個(gè)使一個(gè)國(guó)家、民族、個(gè)人擺脫機(jī)械、平庸5安全文化與輸液安全管理課件6安全文化與輸液安全管理課件7（三）護(hù)理安全文化、結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化：安全設(shè)施、安全標(biāo)識(shí)、安全器具……行為文化：態(tài)度、溝通、技巧、評(píng)估、宣傳制度文化：規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、紀(jì)律準(zhǔn)則、操作規(guī)程精神文化：價(jià)值觀、信念、思維、情趣、道德風(fēng)尚（三）護(hù)理安全文化、結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化：安全設(shè)施、安全標(biāo)識(shí)、安全器8護(hù)理安全文化結(jié)構(gòu)各層間的關(guān)系物質(zhì)文化最為具體實(shí)在，居表層，是文化的基礎(chǔ)；行為文化是活動(dòng)文化，處在淺層，是文化的外殼，是物質(zhì)文化、制度文化和精神文化動(dòng)態(tài)的反映；制度文化位屬中層，是觀念形態(tài)的表現(xiàn)形式，精神文化是特定的特度文化的前提。精神文化居核心，是文化的靈魂，往往表現(xiàn)為極穩(wěn)定的狀態(tài)，精神文化既有自身的獨(dú)立性，又受物質(zhì)文化的規(guī)定，并反作用于物質(zhì)文化和制度文化。護(hù)理安全文化結(jié)構(gòu)各層間的關(guān)系物質(zhì)文化最為具體實(shí)在，居表層，是9（四）護(hù)理安全文化管理護(hù)理安全文化管理就是從文化的高度來(lái)管理護(hù)理安全，建立組織文化，強(qiáng)調(diào)人的能動(dòng)作用、團(tuán)隊(duì)精神和情感管理，是一整套集體共享的價(jià)值觀和行為準(zhǔn)則來(lái)規(guī)范組織成員的行為，管理的重點(diǎn)是人的思想觀念。（四）護(hù)理安全文化管理護(hù)理安全文化管理就是從文化的高度來(lái)管理10第二部分發(fā)展中的護(hù)理安全文化理念第二部分11發(fā)展中的護(hù)理安全文化理念理念更新：1、患者安全與護(hù)士安全的關(guān)系2、安全與效率的關(guān)系3、系統(tǒng)與個(gè)人的關(guān)系4、偶然與必然的關(guān)系發(fā)展中的護(hù)理安全文化理念理念更新：121、中層得安全與護(hù)士安全的關(guān)系1、不傷害別人2、不被別人傷害3、不傷害自己1、中層得安全與護(hù)士安全的關(guān)系132、安全與效率的關(guān)系安全與效率，均為基本之價(jià)值取向中，但安全更為基本。以醫(yī)療活動(dòng)而言，安全乃效率之前提，無(wú)安全則效率無(wú)從得之。2、安全與效率的關(guān)系143、偶然與必然的關(guān)系化療藥濺落是小概率的偶然事件，不需要……針刺是小概率的偶然事件，不需要……打錯(cuò)針是小概率的偶然事件，不需要……3、偶然與必然的關(guān)系153、偶然與必然的關(guān)系“墨菲定律”玩笑中蘊(yùn)涵的真理——你認(rèn)為可能性不大的事情，往往不期而遇。必然性通過(guò)偶然性來(lái)表現(xiàn)，偶然性背后存在著必然性。3、偶然與必然的關(guān)系164、系統(tǒng)與個(gè)人的關(guān)系人因失誤：世界工業(yè)企業(yè)事故中，約有85%以上直接或間接于人的因素。在國(guó)內(nèi)，工業(yè)事故中約有70%與人因有關(guān)。系統(tǒng)理論：差錯(cuò)并非由于人的疏忽和無(wú)能所致，差錯(cuò)是由于系統(tǒng)內(nèi)潛在的缺陷而造就了一個(gè)使人產(chǎn)生差錯(cuò)的環(huán)境。4、系統(tǒng)與個(gè)人的關(guān)系17第三部分運(yùn)用安全文化構(gòu)建輸液安全保障系統(tǒng)第三部分18構(gòu)建護(hù)理安全保障系統(tǒng)安全文化強(qiáng)調(diào)：1、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)2、自我保護(hù)意識(shí)3、防患于未然意識(shí)構(gòu)建護(hù)理安全保障系統(tǒng)安全文化強(qiáng)調(diào)：19（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量控制保障輸液安全的環(huán)境設(shè)施保障輸液安全的器具器材保障護(hù)理安全的組織人員（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量控制保障輸液安全的環(huán)境設(shè)施20（二）構(gòu)建人誤識(shí)別與防范機(jī)制人誤原因：人感知環(huán)境信息的失誤大腦處理信息時(shí)做出錯(cuò)誤決策動(dòng)作器官?zèng)]能完成指定動(dòng)作利用人類(lèi)信息加工模型研究護(hù)士各類(lèi)錯(cuò)誤發(fā)生的心理學(xué)機(jī)制，建構(gòu)護(hù)士錯(cuò)誤分類(lèi)分析程序，可為制定矯正/訓(xùn)練措施以及改善管理策略提供依據(jù)。（二）構(gòu)建人誤識(shí)別與防范機(jī)制人誤原因：21（三）構(gòu)建人性化的安全事件上報(bào)系統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)：強(qiáng)制性、懲罰性、公開(kāi)性、評(píng)價(jià)性醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)自愿報(bào)告系統(tǒng)：非強(qiáng)制性、非懲罰性、指導(dǎo)性、保密性“針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標(biāo)志。（三）構(gòu)建人性化的安全事件上報(bào)系統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)：22建立缺陷分享文化傳統(tǒng)觀念→現(xiàn)代理念人的特征人不應(yīng)出錯(cuò)→人是容易出錯(cuò)的過(guò)錯(cuò)原因問(wèn)題在個(gè)人→系統(tǒng)流程有問(wèn)題責(zé)任所在個(gè)人責(zé)任→集體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任解決的辦法在行業(yè)內(nèi)部解決→向其它行業(yè)學(xué)習(xí)管理的重點(diǎn)危險(xiǎn)管理→安全質(zhì)量與安全管理的關(guān)系質(zhì)量和安全分離→質(zhì)量和安全有機(jī)結(jié)合建立缺陷分享文化傳統(tǒng)觀念→現(xiàn)代理念人的特征人不應(yīng)出錯(cuò)→人是容23（四）構(gòu)建行之有效的失誤補(bǔ)救系統(tǒng)服務(wù)補(bǔ)救——在服務(wù)出現(xiàn)失敗和錯(cuò)誤的情況下，對(duì)顧客的不滿(mǎn)和抱怨當(dāng)即做出的補(bǔ)救性反應(yīng)。其目的是通過(guò)這種反應(yīng)，重新建立顧客滿(mǎn)意和忠誠(chéng)。（四）構(gòu)建行之有效的失誤補(bǔ)救系統(tǒng)服務(wù)補(bǔ)救——在服務(wù)出現(xiàn)失敗和