2023年IDSA指南：曲霉病的診斷和管理

2023IDSA指南：曲霉病的診斷和治理〔一〕2023-08-102023年6月，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)2023更版，指南主要內(nèi)容涉及：流行病學(xué)和感染危急因素，曲霉病的診斷，曲霉菌侵入性綜合征，曲霉菌感染肺外疾病表現(xiàn)，侵襲性曲霉病的預(yù)防，曲霉菌感染的突破性治理，曲霉菌感染慢性和腐生病癥，曲霉菌過(guò)敏等?，F(xiàn)我將主要推舉意見(jiàn)翻譯如下：感染的流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素Ⅰ如何保護(hù)易感人群避開(kāi)曲霉菌〔IA〕感染，哪些患者最易感曲霉菌？推舉1、院內(nèi)異源造血干細(xì)胞移植承受者應(yīng)處于保護(hù)環(huán)境中，以削減曲霉菌暴露〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。2、這些保護(hù)措施應(yīng)合理應(yīng)用于IA風(fēng)險(xiǎn)增加的其它高度免疫抑制的患者，如承受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)治療的急性白血病患者〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。3、假設(shè)醫(yī)院內(nèi)保護(hù)環(huán)境不行行，推舉患者入住私人房間，不與施工現(xiàn)場(chǎng)相連，不允許將植物或花帶入患者房間〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。4、建議合理預(yù)防，以降低IA高風(fēng)險(xiǎn)患者的曲霉菌暴露風(fēng)險(xiǎn)，包括避開(kāi)園藝、施工或裝修〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。5、白血病和移植中心應(yīng)對(duì)侵襲性感染患者進(jìn)展常規(guī)監(jiān)測(cè)。非高?；颊叩幕€處發(fā)病率增加或發(fā)生侵襲性感染時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)評(píng)估在醫(yī)院的來(lái)源〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。曲霉病的診斷Ⅱ如何確診侵襲性曲霉??？6、在分子診斷工具未廣泛用于臨床試驗(yàn)室以前，建議提交足夠的組織和液體標(biāo)本，以同時(shí)進(jìn)展組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)和病原體培育檢查。在分別到非典型病原體或擔(dān)憂耐藥時(shí)，應(yīng)使用分子診斷方法進(jìn)展病原體鑒別〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。核酸檢測(cè)在臨床樣本檢測(cè)中的價(jià)值是什么？7、利用血液的聚合酶鏈反響〔PCR〕IA診斷尚未達(dá)成全都。8、由于爭(zhēng)論正連續(xù)，建議臨床醫(yī)生基于病例進(jìn)展個(gè)體化治療時(shí)，認(rèn)真選擇PCR檢測(cè)。臨床醫(yī)生應(yīng)了解特異性檢測(cè)的方法和性能特點(diǎn)，并能解讀結(jié)果。使用PCR時(shí)，診斷結(jié)果應(yīng)結(jié)合其它檢測(cè)結(jié)果和臨床背景〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。半乳甘露聚糖和〔1→3〕-β-D-葡聚糖應(yīng)如何用于曲霉病的診斷？9、用于某些患者亞群時(shí)〔血液惡性腫瘤，造血干細(xì)胞移植患者〕，推舉血清和BAL半乳甘露聚糖〔GM〕作為成人和兒童患者診斷IA的準(zhǔn)確標(biāo)志物〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。10、不推舉承受霉菌活性抗真菌治療或預(yù)防的患者進(jìn)展GM血液篩查，但可應(yīng)用支氣管鏡樣本〔強(qiáng)推舉；高質(zhì)量證據(jù)〕。11、不推舉實(shí)體器官承受者〔SOT〕或慢性肉芽腫病患者〔CGD〕GM篩查〔強(qiáng)推舉；高質(zhì)量證據(jù)〕。12、推舉IA高風(fēng)險(xiǎn)患者〔血液惡性腫瘤，造血干細(xì)胞移植患者〕進(jìn)展〔1→3〕-β-D-葡聚糖血清分析，但并不特定于曲霉菌〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。侵襲性肺曲霉病〔IPA〕的影像學(xué)診斷方法是什么？推舉13、不管胸片結(jié)果如何，臨床疑診IPA時(shí)，建議進(jìn)展胸部CT掃描〔強(qiáng)推舉；高質(zhì)量證據(jù)〕。14、對(duì)于疑診IPA的患者，不推舉進(jìn)展常規(guī)比照CT掃描〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。當(dāng)鄰近大血管處有結(jié)節(jié)或團(tuán)塊時(shí)，推舉進(jìn)展比照CT掃描〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。15、建議進(jìn)展胸部CT掃描，以評(píng)估IPA患者治療至少2周后的反響；假設(shè)患者臨床病情惡化，提示進(jìn)展早期評(píng)估〔弱推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。當(dāng)結(jié)節(jié)鄰近大血管時(shí)，可能需要更頻繁的監(jiān)測(cè)〔弱推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。支氣管鏡檢查在侵襲性肺曲霉病〔IPA〕診斷中的作用16、建議對(duì)疑診IPA的患者進(jìn)展支氣管鏡并支氣管肺泡灌洗〔BAL〕〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。顯著的合并癥，如重度低氧血癥、出血和血小板輸注難以治療的血小板削減癥，可能不利于BAL。外周結(jié)節(jié)性病變獲得的BAL較低，所以應(yīng)考慮經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢。推舉使用標(biāo)準(zhǔn)的BAL方法，并使用BAL樣本進(jìn)展常規(guī)培育和細(xì)胞學(xué)檢查，以及非培育方法〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。Ⅲ哪些藥物可用于治療和預(yù)防侵襲性曲霉病，包括藥理留意事項(xiàng)，以及藥敏試驗(yàn)的作用？?jī)尚悦顾谺17、兩性霉素B〔AmB〕脫氧膽酸及其脂質(zhì)體衍生物是伏立康唑不能使用時(shí)，感染曲霉菌的初始選擇和搶救治療。但是，AmB脫氧膽酸在一些來(lái)源受限的、無(wú)替代藥物可用的場(chǎng)所中應(yīng)保存使用。AmB脫氧膽酸脂質(zhì)體應(yīng)考慮用于唑類藥物有禁忌癥或不能耐受的場(chǎng)所中〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。18、AmB霧化制劑考慮用于長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞削減患者和肺移植患者的曲霉菌感染預(yù)防〔弱推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。棘白菌素19、棘白菌素可有效用于IA的搶救治療〔單藥或聯(lián)合用藥〕，但不推舉單藥進(jìn)展IA常規(guī)初始治療〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。三唑類20、三唑類是大多IA患者治療和預(yù)防的最優(yōu)選擇〔強(qiáng)推舉；高質(zhì)量證據(jù)〕。21、對(duì)于承受基于三唑類治療的IA患者，延長(zhǎng)唑類藥物或與三唑類藥物相互作用的其它治療，組委會(huì)建議一旦患者到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)展治療藥物監(jiān)測(cè)〔TDM〕。中等數(shù)量的伊曲康唑，伏立康唑和泊沙康唑混懸液數(shù)據(jù)說(shuō)明這種方法可能有益于加強(qiáng)療效和評(píng)估未到達(dá)藥物暴露的治療失敗率，并最大限度地削減唑類藥物的潛在毒性〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。22、臨床醫(yī)生應(yīng)獲得唑類抗菌藥物的血清藥物濃度和潛在的相互作用藥物，如環(huán)孢素，他克莫司，西羅莫司〔和其它CYP3A4底物，如酪氨酸激酶抑制劑〕濃度，以優(yōu)化療效，并避開(kāi)潛在的藥物相互作用毒性〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。聯(lián)合抗真菌治療的臨床前和試驗(yàn)室評(píng)估23、一些臨床前爭(zhēng)論顯示，多烯類或唑類聯(lián)合棘白菌素類有增加或協(xié)同作用。但是，臨床前和體外試驗(yàn)的各種爭(zhēng)論設(shè)計(jì)和沖突結(jié)果導(dǎo)致結(jié)果解讀的不確定性〔弱推舉，低質(zhì)量證據(jù)〕。何時(shí)進(jìn)展抗真菌藥敏試驗(yàn)，如何對(duì)結(jié)果進(jìn)展解讀，以及對(duì)治療的影響？考方法的曲霉菌AFST方法保存用于疑似感染唑類耐藥株或?qū)拐婢師o(wú)反響，或進(jìn)展流行病學(xué)調(diào)查時(shí)。侵襲性曲霉病綜合征25、推舉使用伏立康唑進(jìn)展初始治療〔強(qiáng)推舉；高質(zhì)量證據(jù)〕。26、對(duì)高度疑似IPA的患者盡早進(jìn)展抗真菌治療是必要的，同時(shí)進(jìn)展診斷評(píng)估〔強(qiáng)推舉；高質(zhì)量證據(jù)〕。27、替代療法包括脂質(zhì)體AmB〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕，艾沙康唑〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕，或其他AmB脂質(zhì)體〔弱推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。28、伏立康唑聯(lián)合棘白菌素可以考慮選擇性用于已診斷為IPA的患者〔弱推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。29、不推舉使用棘白菌素進(jìn)展初始治療〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。白霉素類〔米卡芬凈或卡泊芬凈〕可用于唑類和多烯抗真菌藥物禁忌使用的場(chǎng)所〔弱推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。30、推舉IPA的治療至少持續(xù)6-12周，大局部依靠于免疫抑制的程度和持續(xù)時(shí)間，疾病部位，和疾病改善證據(jù)〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。31、后續(xù)需免疫治療的已經(jīng)成功治療的IPA患者，應(yīng)開(kāi)頭二級(jí)預(yù)防以防止復(fù)發(fā)〔強(qiáng)推舉；中質(zhì)量證據(jù)〕。關(guān)心措施和免疫調(diào)整：應(yīng)何時(shí)撤銷免疫抑制藥物，或附件的集落刺激因子或粒細(xì)胞輸注，考慮進(jìn)展侵襲性曲霉病的治療？32、假設(shè)可行，建議將降低免疫抑制劑劑量，或完全消退作為抗曲霉病的一局部〔強(qiáng)推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。33、中性粒細(xì)胞削減的患者診斷或疑似IA時(shí)，可以考慮使用集落刺激因子〔弱推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。關(guān)于粒細(xì)胞集落刺激因子vs粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子〔GM-CSF〕的價(jià)值證據(jù)缺乏。34、中性粒細(xì)胞削減的IA患者，難以治療或?qū)?biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反響時(shí)，可考慮進(jìn)展粒細(xì)胞輸1周〔弱推舉；低質(zhì)量證據(jù)〕。35、推舉重組干擾素用于慢性肉芽腫性疾病〔CGD〕患者的預(yù)防〔強(qiáng)推舉；高質(zhì)量證