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文檔簡介
人感染H7N9禽流感診療方案〔2021年第2版〕
解讀與防控培訓
通州區(qū)永樂店衛(wèi)生院張兆國2021-04-16
內(nèi)容第二版防治介紹加強分診預檢標準發(fā)熱患者就診流程不明原因肺炎診療流程人感染H7N9禽流感診療方案〔2021年第2版〕衛(wèi)生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案〞撰寫組〔2021年4月10日〕人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2021年2月以來,上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例,其中確診人感染H7N9禽流感33例,9例死亡。均為散發(fā)病例。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療,加強重癥病例救治,注意中西醫(yī)并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。2023/9/13禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80~120nm,有囊膜?;蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素〔H〕和神經(jīng)氨酸酶〔N〕蛋白抗原性不同,目前可分為16個H亞型〔H1~H16〕和9個N亞型〔N1~N9〕。2023/9/13一、病原學禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗力較強,65℃加熱30分鐘或煮沸〔100℃〕2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個月,對酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。2023/9/13〔一〕傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物別離出H7N9禽流感病毒,與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?,F(xiàn)尚無人際傳播確實切證據(jù)。2023/9/13二、流行病學〔二〕傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物,或直接接觸病毒感染?!踩掣呶H巳?/p>
。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者,例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。2023/9/13根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般為7天以內(nèi)。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔一〕一般表現(xiàn)患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥,如發(fā)熱、咳嗽、少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速,多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39℃以上,呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克,甚至多器官功能障礙,局部患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔二〕實驗室檢查。1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少,并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反響蛋白升高,肌紅蛋白可升高。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔二〕實驗室檢查。3.病原學及相關檢測??共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞〕有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測,無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本送指定機構(gòu)檢測。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔1〕甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗?!?〕核酸檢測。對患者呼吸道標本采用realtimePCR〔或RT-PCR〕檢測H7N9禽流感病毒核酸?!?〕病毒別離。從患者呼吸道標本中別離H7N9禽流感病毒。〔4〕動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔三〕胸部影像學檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速,呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時,病變分布廣泛。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔四〕預后人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔一〕診斷根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的診斷2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷1.流行病學史發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷2.診斷標準?!?〕疑似病例:符合上述臨床表現(xiàn),甲型流感病毒抗原陽性,或有流行病學接觸史。2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷2.診斷標準〔2〕確診病例:符合上述臨床表現(xiàn),或有流行病學接觸史,并且呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔二〕鑒別診斷應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感〔含甲型H1N1流感〕、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎〔SARS〕、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔一〕對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療?!捕硨ΠY治療??晌?、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。2023/9/13五、治療〔三〕抗病毒治療1.抗病毒藥物使用原那么?!?〕在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本?!?〕應盡早應用抗流感病毒藥物〔3〕抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。2023/9/13五、治療重點在以下人群中使用:①人感染H7N9禽流感病例;②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例;③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,具有以下情形者,亦應使用抗病毒藥物:2023/9/13五、治療A.有密切接觸者〔包括醫(yī)護人員〕出現(xiàn)流感樣病癥者;發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例;B.有根底疾病如慢性心肺疾病,高齡,孕婦等流感樣病例;C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;D.其他不明原因肺炎病例。2023/9/13五、治療2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:〔1〕奧司他韋〔Oseltamivir〕:成人劑量75mg每日2次,重癥者劑量可加倍,療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥:體重缺乏15Kg者,予30mg每日2次;體重15-23Kg者,予45mg每日2次;體重缺乏23-40Kg者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。2023/9/13五、治療〔2〕扎那米韋〔Zanamivir〕:成人及7歲以上青少年用法:每日2次,間隔12小時;每次10mg〔分兩次吸入〕?!?〕帕拉米韋〔Peramivir〕:重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,成人用量為300-600mg,靜脈滴注,每日1次,療程1-5天。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限,應嚴密觀察不良反響。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況,決定是否延長療程。2023/9/13五、治療〔三〕抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物。2.離子通道M2阻滯劑:目前實驗室資料提示金剛烷胺〔Amantadine〕和金剛乙胺〔Rimantadine〕耐藥,不建議單獨使用。3.對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例,發(fā)病超過48小時亦可使用。2023/9/13五、治療〔四〕中醫(yī)藥治療。1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者:疫毒犯肺,肺失宣降病癥:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關節(jié)疼痛。治法:清熱宣肺參考處方:桑葉金銀花連翹炒杏仁生石膏知母蘆根青蒿黃芩生甘草水煎服,每日1—2劑,每4—6小時口服一次。加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥:可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,宣肺止咳成效的藥物。中藥注射液:喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。2023/9/13五、治療2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者:疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫證。病癥:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,或見咯吐粉紅色泡沫痰,伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚那么神昏譫語。舌暗紅,脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法:解毒瀉肺,益氣固脫。參考處方和劑量:宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服,每日1—2劑,每4—6小時口服或鼻飼一次。2023/9/13五、治療加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;咯血者加赤芍、仙鶴草、功績?nèi)~;口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。2023/9/13〔五〕加強支持治療和預防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng),給予易消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測并預防并發(fā)癥??咕幬飸诿鞔_繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。〔六〕重癥病例的治療。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。2023/9/131.呼吸功能支持:〔1〕機械通氣:重癥患者病情進展迅速,可較快開展為急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕。在需要機械通氣的重癥病例,可參照ARDS機械通氣的原那么進行。2023/9/13①無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和〔或〕低氧血癥患者,早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳,需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣:鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷,應當采用ARDS保護性通氣策略。2023/9/13〔2〕體外膜氧合〔ECMO〕:傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和〔或〕通氣時,有條件時,推薦使用ECMO?!?〕其他:傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時,可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2023/9/132.循環(huán)支持:加強循環(huán)評估,及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復蘇,及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。3.其他治療:在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時,應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療;預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。2023/9/13六、其它嚴格標準收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防的原那么,根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)?人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南〔2021年版〕?的相關規(guī)定。2023/9/13七、轉(zhuǎn)普通病房或出院標準〔一〕因根底疾病或合并癥較重,需較長時間住院治療的患者,待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后,可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應病房或科室進一步治療?!捕丑w溫正常,臨床病癥根本消失,呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性,可以出院。2023/9/13發(fā)熱患者預檢分診體溫37度以上進入發(fā)熱門診發(fā)熱診療流程2023/9/13分診預檢是排查病例的重要措施發(fā)燒〔流感樣病癥〕,肺炎流行病學接觸史與禽接觸史〔死禽、野禽、家禽市場、宰殺〕在禽流感疫〔地〕區(qū)一周內(nèi)到過疫點實驗室從事有關禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗治療奧司他韋〔75mgqid〕排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物〔鼻、咽喉〕送檢〔禽流感病毒亞型特異抗原、核酸〕〔-〕〔+〕早發(fā)現(xiàn),早診斷“流行區(qū)〞重癥肺炎+WBC正?;蚪档筒幻髟蚍窝自\治流程標準發(fā)熱患者就診流程獨立發(fā)熱診室,標準就診流程開展預檢分診工作對密切接觸者進行醫(yī)學觀察對診室進行終末消毒,并儲藏必要的藥品、器械做好病例救治準備工作標準個人防護發(fā)熱患者就診流程院內(nèi)會診CDC會診加強個人防護——日常預防1、加強體育鍛煉2、盡可能減少與禽類不必要的接觸3、應盡量在正規(guī)的銷售禽類的場所購置經(jīng)過檢疫的禽類產(chǎn)品。4、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣5、學校及幼兒園應采取措施6、不要輕視重感冒7、定期對所處環(huán)境消毒,杜絕空氣或環(huán)境中的傳染〔1〕熏蒸法〔2〕沖洗法〔3〕噴霧法加強個人防護——普通人員勤洗手,保持呼吸系統(tǒng)健康。另外保證飲食平安,不食用感染病毒的動物,不食用生肉,烹飪食物時做到生熟別離,確保入口的肉、蛋類得到充分加熱。接觸生肉后需仔細洗手,并對接觸過生肉的器皿進行清洗消毒。出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽等呼吸道感染
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