內(nèi)科學(xué)第二篇第三章肺部感染性疾病市公開課一等獎(jiǎng)省優(yōu)質(zhì)課賽課一等獎(jiǎng)?wù)n件

掌握肺炎分類和診療程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎診療和治療了解其它病原體所致肺炎臨床特點(diǎn)和診療講授目和要求第1頁肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病第2位死亡原因，在我國則居第5位20世紀(jì)90年代歐美：CAP發(fā)病率—12/1000人口；HAP發(fā)病率—5~10/1000住院患者；肺炎病死率門診：小于1%~5%；住院患者平均：12%。入住重癥監(jiān)護(hù)室約40%；第一節(jié)肺炎概述第2頁

病因和發(fā)病機(jī)制是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)原因：病原體宿主原因病原體入侵路徑：1、空氣吸入；2、血行播散；3、鄰近蔓延；4、定植菌誤吸；第3頁分類

（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影第4頁大葉性肺炎大致病理標(biāo)本←↑←第5頁右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓第6頁右中葉肺炎CT片肺窗第7頁右中葉肺炎CT片縱隔窗第8頁2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其它疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布融合性斑點(diǎn)狀陰影第9頁支氣管肺炎大致病理標(biāo)本↓第10頁第11頁3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引發(fā)累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索狀密度增高陰影第12頁

間質(zhì)性肺炎病理切片→第13頁間質(zhì)性肺炎X片第14頁間質(zhì)性肺炎CT片肺窗第15頁（二）病因分類

1、細(xì)菌性肺炎2、非經(jīng)典病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其它病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎第16頁1、細(xì)菌性肺炎

最常見，占肺炎80%

（1）常見致病菌

需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌第17頁（2）病原菌分布規(guī)律改變近來病原菌分布規(guī)律正在發(fā)生改變肺炎球菌百分比下降革蘭陰性桿菌百分比增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新病原菌肺炎發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不停增加改變原因：環(huán)境發(fā)生改變第18頁（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：1、小區(qū)取得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）：醫(yī)院外罹患感染2、醫(yī)院取得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）：入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生肺炎第19頁CAP與HAP診療依據(jù)：CAP：1、新近出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀加重；并伴有膿性痰，伴或不伴胸痛；2、發(fā)燒；3、肺部實(shí)變體征；4、血象改變；5、胸部X線改變，伴或不伴胸腔積液；除外非感染性疾病。HAP：胸部X線出現(xiàn)新或進(jìn)展肺部浸潤影，加上以下兩個(gè)以上表現(xiàn)：1、發(fā)燒；2、血象改變；3、膿性氣道分泌物。第20頁1、小區(qū)取得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見是肺炎克雷伯桿菌第21頁2、醫(yī)院取得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎占全部院內(nèi)感染第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）第22頁發(fā)燒、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)第23頁（一）確定肺炎診療

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)分開來其次，把肺炎與其它類似肺炎疾病區(qū)分開來：1、肺結(jié)核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞癥5、非感染性肺部浸潤診療與判別診療第24頁（二）評定嚴(yán)重程度

1、病史2、體征3、試驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)年IDSA/ATS發(fā)表了成人CAP共識指南：重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：1、主要標(biāo)準(zhǔn)（兩點(diǎn)）；2、次要標(biāo)準(zhǔn)（九點(diǎn)）；需要入住ICU治療。第25頁（二）評定嚴(yán)重程度

：CURB65標(biāo)準(zhǔn)：1、神志不清；2、呼吸≥30／min；3、收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg；4、年紀(jì)≥65歲；這4項(xiàng)中任何1項(xiàng)一旦存在各計(jì)為1分，無為0分；如總積分為0，患者可在門診治療；如為1～2分，考慮住院治療；如為3～4分，則緊急住入ICU治療第26頁（三）確定病原體

1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)7、尿抗原第27頁第28頁第29頁治療抗感染治療是最主要步驟重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥品48～72小時(shí)后應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià)并依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素第30頁第31頁肺炎穩(wěn)定臨床標(biāo)準(zhǔn)1、體溫≤37.8度；2、心率≤100次/分；3、呼吸頻率≤24次/分；4、血壓：收縮壓≥90mmHg；5、自然狀態(tài)SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg；6、能夠口服進(jìn)食；7、精神狀態(tài)正常；第32頁72小時(shí)評價(jià)無改進(jìn)：1、藥品未覆蓋致病菌，或耐藥；2、特殊病原體感染；3、并發(fā)癥影響；4、非感染性疾?。?、藥品熱等；第33頁預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)降低危險(xiǎn)原因注射流感或肺炎疫苗第34頁肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎第35頁病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功效受損、慢性心肺疾患、免疫缺點(diǎn)者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌致病力是莢膜對組織侵襲作用病變可引發(fā)通氣/血流百分比失調(diào)，造成缺氧易累積胸膜引發(fā)滲出性胸膜炎第36頁肺炎鏈球菌電鏡圖片→第37頁肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→第38頁病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例因?yàn)闄C(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎第39頁大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→第40頁（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀起病多急驟經(jīng)典癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)第41頁（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征第42頁并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫（少見）第43頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：能夠確定病原體PCR和熒光標(biāo)識抗體檢測第44頁右中葉肺炎正位片X線檢驗(yàn)第45頁右中葉肺炎右側(cè)位片第46頁診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)第47頁判別診療1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌第48頁1.金黃色葡萄球菌肺炎第49頁2.肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）臨床表現(xiàn)：起病遲緩，全身癥狀顯著胸片：各種形態(tài)浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢驗(yàn)：冷凝集試驗(yàn)、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)第50頁3.侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危原因肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定第51頁圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)演變↑↑↑↑↑第52頁肺泡內(nèi)大量曲霉菌絲↑第53頁4.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽性胸片第54頁干酪性肺炎X線正位片↑第55頁右側(cè)包裹性積液第56頁5.肺癌多無急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高胸片第57頁右下肺癌X線正位片↑第58頁治療1.抗菌藥品治療2.支持治療3.并發(fā)癥處理4.感染性休克治療第59頁弗萊明發(fā)覺青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院第60頁1.抗菌藥品治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選取喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日第61頁2.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等第62頁3.并發(fā)癥處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌肺外感染、混合感染、藥品熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)主動(dòng)排膿引流第63頁4.感染性休克治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥品應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以確保主要器官血液供給控制感染：對病因不明重癥感染患者，宜選取強(qiáng)而廣譜抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰第64頁預(yù)防

防止誘發(fā)原因注射純化莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年第65頁【附】傳染性非經(jīng)典肺炎病原體

SARS冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus）慣用消毒劑和固定劑中即可失去感染性

56℃以上90分鐘即可殺死病毒第66頁發(fā)病機(jī)制和病理SARS病毒經(jīng)過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染物品傳輸發(fā)病機(jī)制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤第67頁臨床表現(xiàn)潛伏期2～10天起病急驟，多以發(fā)燒為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不顯著，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征第68頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)WBC計(jì)數(shù)正常或下降常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低血小板可下降第69頁2、胸部影像學(xué)檢驗(yàn)X線經(jīng)典改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影多發(fā)性，雙側(cè)性雙下肺多見胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變第70頁SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程第71頁SARS胸部CT表現(xiàn)↓第72頁3、病原學(xué)檢驗(yàn)病毒分離聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測特異性IgM、IgG抗體第73頁診斷對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其它疾病診療者，能夠作出SARS臨床診療在臨床診療基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測陽性，或血清抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診療

第74頁治療

抗病毒治療普通治療激素治療機(jī)械通氣并發(fā)癥治療第75頁復(fù)習(xí)思索題1、肺炎按其取得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點(diǎn)和治療標(biāo)準(zhǔn)分別是什么？2、肺炎鏈球菌肺炎治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？3、常見細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片怎樣進(jìn)行判別診療？第76頁肺膿腫（lungabscess)是各種病原菌引發(fā)肺部化膿性感染。早期為化膿性肺炎，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。胸部X線顯示一個(gè)或多個(gè)線顯示一個(gè)或多個(gè)含氣液平空洞，如多個(gè)直徑小于2cm空洞則稱為壞死性肺炎。第77頁病因病因主要是細(xì)菌感染，包含厭氧、需氧和兼性感染。因感染路徑和機(jī)體狀態(tài)不一樣病原菌不一樣第78頁發(fā)病路徑病原菌吸入性：厭氧菌80%、放線菌屬支氣管堵塞：混合菌血源性：葡萄球菌、鏈球菌膈下或肝膿腫：大腸桿菌、糞鏈球菌、阿米巴原蟲原發(fā)肺感染并肺膿腫結(jié)核桿菌、克雷白桿菌等免疫低下者：真菌等第79頁類型吸入性肺膿腫部位、病原菌繼發(fā)性肺膿腫肺部感染、局部蔓延血源性肺膿腫分布、病原菌第80頁吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）

病原菌經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病厭氧菌感染80%以上多有誘因常為單發(fā)性，右肺>左肺，好發(fā)部位與體位相關(guān)第81頁繼發(fā)性肺膿腫①一些基礎(chǔ)肺?、谥夤墚愇餁獾蓝氯叟R近器官化膿性病變蔓延至肺第82頁血源性肺膿腫

因皮膚外傷感染、骨髓炎。常為兩肺外周部多發(fā)性小膿腫。致病菌多為金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌。第83頁病理細(xì)支氣管阻塞，小血管栓塞、化膿性炎癥、壞死，有液平膿腔。不足纖維蛋白性胸膜炎、胸膜粘連。膿胸、膿氣胸和支氣管胸膜瘺。病變可吸收、膿腔縮小、消失，或僅留少許纖維瘢痕。第84頁病理慢性肺膿腫：急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢（3-6個(gè)月）。膿腔內(nèi)大量壞死組織殘留腔壁增厚細(xì)支氣管變形或擴(kuò)張血管瘤第85頁臨床表現(xiàn)誘因或基礎(chǔ)疾病史。發(fā)病急驟，畏寒、高熱達(dá)39～40℃?？人?、咳痰、胸痛、氣急。發(fā)病10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織。痰液呈膿性，留置分層，腥臭味。不一樣程度咯血。第86頁臨床表現(xiàn)肺膿腫破潰到胸膜腔

膿氣胸

突發(fā)性胸痛、氣急。血源性肺膿腫原發(fā)灶+畏寒、高熱+全身膿毒血癥

咳嗽、咳痰。慢性肺膿腫咳嗽、咳膿痰、重復(fù)咯血、重復(fù)發(fā)燒貧血、消瘦。第87頁臨床表現(xiàn)病變早期無陽性體征或濕啰音。病變大而淺表者

實(shí)變體征。胸膜摩擦音或胸腔積液體征。杵狀指（趾）、貧血和消瘦。血源性肺膿腫體征多陰性。第88頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（20～30）×109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核顯著左移，常有毒性顆粒。慢性肺膿腫病人血白細(xì)胞可稍高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白降低。第89頁標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏痰細(xì)菌培養(yǎng)可有厭氧菌和（或）需氧菌存在血源性肺膿腫時(shí)血培養(yǎng)膿胸時(shí)胸水培養(yǎng)纖支鏡防污染毛刷取樣培養(yǎng)第90頁X線檢驗(yàn)吸入性肺膿腫慢性肺膿腫血源性肺膿腫CT能更準(zhǔn)確定位及發(fā)覺體積較小膿腫。

第91頁左肺上葉單發(fā)肺膿腫第92頁纖維支氣管鏡檢驗(yàn)經(jīng)過活檢、刷檢及細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)獲取病因?qū)W、病原學(xué)診療證據(jù)?？蛇M(jìn)行膿液吸引和病變部位注入抗生素，以提升療效與縮短病程。第93頁診療病史對診療有幫助畏寒、高熱、咳嗽、