肌骨超聲運(yùn)動(dòng)康復(fù)課件

肌骨超聲在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用孫光華2018年11月19日1.肌骨超聲在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用孫光華1.應(yīng)用范圍覆蓋運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)病學(xué)等諸多領(lǐng)域涉及的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜：骨骼、軟骨、韌帶、滑囊、滑膜、肌腱、腱鞘、神經(jīng)。功能復(fù)雜（交叉韌帶、側(cè)副韌帶、支持帶等；伸、屈、收、展等等肌腱）尚有許多空白2.應(yīng)用范圍覆蓋運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)病學(xué)等患者XXX，男，45歲，木工不小心被木刺刺入皮下，用力擠不出，以為能自行鼓出，疼痛5天后來診3.患者XXX，男，45歲，木工不小心被木刺刺入皮下，用力擠不出女，56歲，家里開商店，一個(gè)月前用手抓一扎啤酒，啤酒瓶突然暴裂，無名指近節(jié)指關(guān)節(jié)皮膚滑傷出血沒在意用創(chuàng)可貼貼上后傷口痊愈。

現(xiàn)在手指揉面等活動(dòng)劇烈就刺痛前來就診。4.女，56歲，家里開商店，一個(gè)月前用手抓一扎啤酒，啤酒瓶突然暴不同性質(zhì)的非金屬異物其聲像圖表現(xiàn)各不相同，超聲像圖表現(xiàn)可歸納如下：a)局部軟組織中見點(diǎn)狀、條狀或不規(guī)則強(qiáng)回聲，邊界清晰，伴聲影為玻璃塊；b)軟組織中見細(xì)條狀中等或高回聲弱聲影為竹木塊、塑料；c)局部軟組織中見點(diǎn)狀或半圓形弧形強(qiáng)回聲伴強(qiáng)聲影者為沙石、泥土塊；d)軟組織中見中等偏低類圓形回聲，沿縫針方向排列，后常伴弱聲影為布片等絲織物殘留。5.不同性質(zhì)的非金屬異物其聲像圖表現(xiàn)各不相同，超聲像圖表現(xiàn)可歸納由肌肉纖維構(gòu)成。肌內(nèi)膜（endomysium）：每條肌肉纖維外包裹有一層薄的結(jié)締組織膜肌束膜（perimysium）：多條肌肉纖維構(gòu)成一束肌肉，外由結(jié)締組織包繞，又稱纖維脂肪隔（fibroadiposesepta）肌外膜（epimysium）：多個(gè)肌束構(gòu)成整塊肌肉，外包裹有肌外膜。一、肌肉6.由肌肉纖維構(gòu)成。一、肌肉6.正常肌肉超聲表現(xiàn)骨皮質(zhì)：強(qiáng)回聲伴聲影肌肉：不均質(zhì)低回聲內(nèi)伴線樣高回聲腱：密集的回聲線或帶神經(jīng)：束條高或中等回聲，內(nèi)含平行不連續(xù)線狀低回聲（神經(jīng)束回聲），外緣包有線狀高回聲（神經(jīng)外膜回聲）7.正常肌肉超聲表現(xiàn)骨皮質(zhì)：強(qiáng)回聲伴聲影7.8.8.9.9.10.10.長軸切面：小腿三頭肌羽毛狀結(jié)構(gòu)肌束膜（細(xì)箭頭）；肌外膜、肌間隔（粗箭頭）11.長軸切面：小腿三頭肌羽毛狀結(jié)構(gòu)11.短軸切面：肱二頭肌星空征12.短軸切面：肱二頭肌星空征12.肌肉的形態(tài)學(xué)分類肌束的走形與肌肉長軸平行：肱二頭肌肌束走行與肌肉長軸呈一定角度：又分為單羽狀（unipennate）：半膜肌雙羽狀（bipennate）：股四頭肌

環(huán)羽狀（circumpennate）：三角肌

13.肌肉的形態(tài)學(xué)分類肌束的走形與肌肉長軸平行：肱二頭肌13肌束的走形與肌肉長軸平行14.肌束的走形與肌肉長軸平行14.肌束走行與肌肉長軸

呈一定角度：單羽狀15.肌束走行與肌肉長軸

呈一定角度：單羽狀15.股四頭?。弘p羽狀16.股四頭肌：雙羽狀16.解剖變異副比目魚肌岡上肌腹伸入肌腱17.解剖變異副比目魚肌岡上肌腹伸入肌腱17.肌肉損傷的超聲檢查及臨床價(jià)值腫脹伴回聲改變：輕微損傷，保守治療肌間隙少量積血：筋膜傷，保守撕裂：纖維缺損。根據(jù)程度分級決定是否手術(shù)斷裂：完全中斷。手術(shù)超聲隨訪復(fù)查：判斷治療后效果：血腫的吸收情況，肌肉纖維的清晰度（變性），鈣化、瘢痕組織，血流信號等。18.肌肉損傷的超聲檢查及臨床價(jià)值腫脹伴回聲改變：輕微損傷，保守治病例分析：網(wǎng)球腿男性，21歲，學(xué)生，踢足球時(shí)突感小腿后疼痛拉傷1周，跛行。查體小腿腫脹、觸痛。19.病例分析：網(wǎng)球腿男性，21歲，學(xué)生，踢足球時(shí)突感小腿后疼痛拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分撕裂：箭頭所指為肌腹內(nèi)無回聲缺損伴積血（GM：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；SOLEUS：比目魚?。〨MSOLEUS20.腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分撕裂：箭頭所指為肌腹內(nèi)無回聲缺損伴積血（GM股四頭肌損傷：陳舊性血腫直接外力擠壓傷后2月就診：在股直肌內(nèi)發(fā)現(xiàn)混合回聲包塊，內(nèi)有機(jī)化的血塊呈高回聲，手術(shù)后證實(shí)（HE：血腫）21.股四頭肌損傷：陳舊性血腫直接外力擠壓傷后2月就診：在股直肌內(nèi)第二節(jié)：肌腱肌腱的基本知識

1、將肌肉連接在骨骼關(guān)節(jié)處的粗硬的無彈性的組織束由平行致密的膠原纖維構(gòu)成。

2、主要功能是將肌肉收縮產(chǎn)生的應(yīng)力通過止點(diǎn)傳遞到骨骼，從而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。3、肌肉和肌腱的數(shù)量對應(yīng)關(guān)系有多種。

22.第二節(jié)：肌腱肌腱的基本知識22.肌肉-肌腱的數(shù)量對應(yīng)類型舉例肌肉的一端通過一個(gè)肌腱附著于骨骼（1對1）脛骨前肌---脛骨前肌鍵附著于內(nèi)側(cè)楔骨多塊肌肉合并成一個(gè)肌腱附著（多對1，如二頭肌、三頭肌、四頭?。╇枘c肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭、比目魚肌3塊肌肉共同形成跟腱附著于跟骨1塊肌肉的一端分出多個(gè)肌腱（1對多）

趾長伸肌至踝關(guān)節(jié)分出4個(gè)肌腱附著于2-5趾骨23.肌肉-肌腱的數(shù)量對應(yīng)類型舉例肌肉的一端通過一個(gè)肌腱附著于骨肌腱的超聲檢查（一）全身肌腱眾多，超聲應(yīng)用最廣。肌腱在長軸切面聲像圖表現(xiàn)為條索樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)有多個(gè)相互平行的強(qiáng)回聲線，之間被纖細(xì)的低回聲區(qū)間隔。在肌腱的末端附著于骨骼處，常呈尖銳的鳥嘴樣或筆尖樣。當(dāng)末端變鈍時(shí)常常是急性或慢性肌腱炎所致，臨床稱為肌腱“末端病”。24.肌腱的超聲檢查（一）全身肌腱眾多，超聲應(yīng)用最廣。24.正常髕腱長軸寬景超聲25.正常髕腱長軸寬景超聲25.肌腱的超聲檢查（二：短軸切面）正常肌腱在短軸切面呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在短軸切面上，有多種形態(tài)：圓形（如肱二頭肌長頭腱）橢圓形（如跟腱）扁平形（如髕腱）弧形（如岡上肌腱）檢查具體的某一肌腱時(shí)，應(yīng)事先掌握不同肌腱的正常形態(tài)特點(diǎn)，以與異常情況鑒別。26.肌腱的超聲檢查（二：短軸切面）正常肌腱在短軸切面呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)正常肌腱短軸切面的幾種形態(tài)27.正常肌腱短軸切面的幾種形態(tài)27.短軸切面形態(tài)改變常提示異常岡上肌腱表面（滑囊面）由外凸形變?yōu)榘枷菪螘r(shí)，常由深面（關(guān)節(jié)面）纖維部分缺失造成跟腱橫切面由橢圓形變?yōu)閳A形時(shí)，可能是急慢性腫脹或跟腱炎的表現(xiàn)。很多微小的縱形撕裂，只在短軸切面才能被發(fā)現(xiàn)。較寬的肌腱（如肩袖、髕腱等）需常規(guī)檢查短軸切面。28.短軸切面形態(tài)改變常提示異常岡上肌腱表面（滑囊面）由外凸形變?yōu)椴±焊煅谆颊吣校?0歲，右側(cè)腳后跟疼痛1月，運(yùn)動(dòng)后加劇查體：右跟骨上緣觸痛，右跟腱末端輕度腫脹感。29.病例：跟腱炎患者男，30歲，右側(cè)腳后跟疼痛1月，運(yùn)動(dòng)后加劇2跟骨附著部跟腱炎－末端病超聲表現(xiàn)：

雙側(cè)對比示右跟腱末端附著處腫脹增厚，纖維紋理尚清晰，未見撕裂。30.跟骨附著部跟腱炎－末端病超聲表現(xiàn)：30.診斷的細(xì)化舉例（一：肩袖撕裂）描述上下位置

肱骨頭水平解剖頸水平大結(jié)節(jié)水平描述前后層次

關(guān)節(jié)面滑囊面腱體內(nèi)描述撕裂類型：縱形、橫形描述撕裂程度：斷裂、全層撕裂、部分撕裂撕裂厚度（厚度百分比）31.診斷的細(xì)化舉例（一：肩袖撕裂）描述上下位置31.岡上肌腱于肱骨大結(jié)節(jié)上緣水平關(guān)節(jié)面橫行小撕裂解剖頸大結(jié)節(jié)岡上肌腱縱切面32.岡上肌腱于肱骨大結(jié)節(jié)上緣水平關(guān)節(jié)面橫行小撕裂解剖頸大結(jié)節(jié)岡上橫切面：岡上肌腱縱向撕裂，厚度50%33.橫切面：岡上肌腱縱向撕裂，厚度50%33.診斷細(xì)化的意義根據(jù)損傷程度決定手術(shù)或保守治療（理療、封閉注射藥物）根據(jù)損傷的具體位置指導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡入路（縫合、清理壞死組織和鈣化灶等）根據(jù)鈣化形態(tài)學(xué)分型決定：直接抽吸或搗碎治療泥沙樣鈣化斑塊狀鈣化

34.診斷細(xì)化的意義根據(jù)損傷程度決定手術(shù)或保守治療34.肩袖鈣化性肌腱病泥沙樣鈣化35.肩袖鈣化性肌腱病泥沙樣鈣化35.肩袖鈣化性肌腱病斑片狀鈣化36.肩袖鈣化性肌腱病斑片狀鈣化36.診斷細(xì)化舉例（二：網(wǎng)球肘）伸肌總腱腫脹：保守治療肱骨外上髁骨刺：磨光伸肌總腱撕裂（前后層次、上下位置、缺損程度）：手術(shù)縫合鈣化：手術(shù)清理或保守37.診斷細(xì)化舉例（二：網(wǎng)球肘）伸肌總腱腫脹：保守治療37.肘外側(cè)區(qū)正常伸肌總腱肘關(guān)節(jié)聲像圖顯示前臂伸肌總肌腱插入外上髁(LEP)。RH：橈骨頭38.肘外側(cè)區(qū)正常伸肌總腱肘關(guān)節(jié)聲像圖顯示前臂伸肌總肌腱插網(wǎng)球肘位置：外上髁水平層次：腱體內(nèi)程度：撕裂厚度小于50%鈣化位置：橈骨頭上方橈骨頭39.網(wǎng)球肘位置：外上髁水平鈣化位置：橈骨頭上方橈骨頭39.跟腱完全斷裂的細(xì)化描述兩個(gè)斷端之間的距離剩余殘端距跟骨附著處的距離跖屈位、背屈位、中立位的不同表現(xiàn)

上述細(xì)節(jié)對治療方式的選擇有很大參考價(jià)值：縫合、石膏固定、康復(fù)訓(xùn)練的選擇40.跟腱完全斷裂的細(xì)化描述兩個(gè)斷端之間的距離40.THANKYOUSUCCESS41.9/13/2023THANKYOUSUCCESS41.8/2/202三、韌帶

韌帶一般由致密結(jié)締組織構(gòu)成。厚度約2-3mm聲像圖：韌帶呈均勻一致的、強(qiáng)回聲的條索樣結(jié)構(gòu)；超聲檢查正常情況下應(yīng)顯示韌帶內(nèi)部的纖維紋理，呈平行的線狀結(jié)構(gòu)；韌帶兩端緊緊附著在骨表面，附著處骨骼皮質(zhì)光滑、平整。

兩端附著部是韌帶變性或撕裂的好發(fā)部位42.三、韌帶韌帶一般由致密結(jié)締組織構(gòu)成。厚度約2-3m臨床常需超聲檢查的韌帶舉例膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶后交叉韌帶手部舟月韌帶

關(guān)節(jié)支持帶（肘、膝、踝、腕均有）距腓前韌帶、跟腓韌帶喙肩韌帶、肩鎖韌帶肘尺側(cè)副韌帶43.臨床常需超聲檢查的韌帶舉例膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶喙肩韌帶正常聲像圖維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止向上脫位44.喙肩韌帶正常聲像圖維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止向上脫位44.膝內(nèi)側(cè)副韌帶檢查方法AB45.膝內(nèi)側(cè)副韌帶檢查方法AB45.正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶聲像圖（寬景）股骨內(nèi)側(cè)髁脛骨內(nèi)側(cè)半月板46.正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶聲像圖（寬景）股骨內(nèi)側(cè)髁脛骨內(nèi)側(cè)半月板4內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)腫脹47.內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)腫脹47.內(nèi)側(cè)副韌帶多發(fā)縱形

撕裂：短箭頭所示為韌帶內(nèi)的無回聲裂隙；長箭頭為腫脹增厚的韌帶48.內(nèi)側(cè)副韌帶多發(fā)縱形撕裂：48.內(nèi)側(cè)副韌帶慢性退行性變：回聲增強(qiáng)，纖維紋理不清晰，多發(fā)鈣化灶（箭頭所指）49.內(nèi)側(cè)副韌帶慢性退行性變：49.內(nèi)側(cè)半月板的撕裂50.內(nèi)側(cè)半月板的撕裂50.距腓前韌帶腫脹健側(cè)患側(cè)51.距腓前韌帶腫脹健側(cè)患側(cè)51.四、滑囊滑囊的基本知識：由疏松結(jié)締組織組成；在運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)具有襯里的囊狀結(jié)構(gòu)；其作用是便于關(guān)節(jié)和肌肉運(yùn)動(dòng)；可減少肌肉與骨面之間的摩擦；正常情況下滑囊內(nèi)僅含有極少量的漿液；滑囊類似胸膜腔，僅是一個(gè)潛在的腔隙52.四、滑囊滑囊的基本知識：52.滑囊的超聲檢查在生理狀態(tài)下下列滑囊能顯示：肩峰下-三角肌下滑囊髕上囊、髕下深囊跟骨后囊腓腸肌-半膜肌腱之間腘窩滑囊（Baker滑囊）53.滑囊的超聲檢查在生理狀態(tài)下下列滑囊能顯示：53.正常滑囊髕下深囊54.正?；殷x下深囊54.三角肌下滑囊55.三角肌下滑囊55.腘窩滑囊半膜肌腓腸肌內(nèi)側(cè)頭股骨內(nèi)側(cè)髁56.腘窩滑囊半膜肌腓腸肌內(nèi)側(cè)頭股骨內(nèi)側(cè)髁56.腘窩囊腫正常滑囊57.腘窩囊腫正?；?7.滑囊的超聲檢查下列滑囊生理狀態(tài)下不顯示髕下淺囊、髕前皮下囊鷹嘴滑囊轉(zhuǎn)子間淺囊趾間滑囊跟骨前滑囊58.滑囊的超聲檢查下列滑囊生理狀態(tài)下不顯示58.滑囊的超聲檢查舉例：髕上囊位置：

股四頭肌腱深方、股骨遠(yuǎn)端前方、髕骨底部上方、兩個(gè)脂肪墊之間。體位：膝屈曲30度探頭：7－10MHz線陣探頭59.滑囊的超聲檢查舉例：髕上囊位置：59.髕上囊60.髕上囊60.髕上囊積液并滑膜增生61.髕上囊積液并滑膜增生61.常見滑囊病變坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎肩峰下--三角肌下滑囊炎髕上囊積液,髕前滑囊炎跟骨后滑囊炎腘窩囊腫鷹嘴滑囊炎等等，還有很多。62.常見滑囊病變坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎62.坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎有時(shí)易誤為坐骨神經(jīng)痛63.坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎有時(shí)易誤為坐骨神經(jīng)痛63.囊性？實(shí)性？良性？惡性？64.囊性？實(shí)性？良性？惡性？64.有一周前摔傷史，髕骨前方皮下囊性包塊，內(nèi)見多個(gè)分隔：診斷：髕前滑囊炎65.有一周前摔傷史，髕骨前方皮下囊性包塊，內(nèi)見多個(gè)分隔：診斷：髕五、滑膜為疏松結(jié)締組織關(guān)節(jié)腔：關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層滑囊內(nèi)：內(nèi)壁腱鞘內(nèi)：外層為纖維膜，內(nèi)層為滑膜正常關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜超聲無法顯示，滑膜增生時(shí)可見關(guān)節(jié)兩端骨表面不同厚度的低回聲，結(jié)節(jié)樣或彌漫性，急性期內(nèi)多能探及豐富血流信號。66.五、滑膜為疏松結(jié)締組織66.膝關(guān)節(jié)滑膜增生伴充血：可由創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)退行性變或類風(fēng)濕、痛風(fēng)等引起67.膝關(guān)節(jié)滑膜增生伴充血：可由創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)退行性變或類風(fēng)濕、痛風(fēng)ATT腱鞘內(nèi)滑膜增生68.ATT腱鞘內(nèi)滑膜增生68.骨科的超聲應(yīng)用軟骨骨折：肋骨骨折最敏感骨刺腫瘤69.骨科的超聲應(yīng)用軟骨69.軟骨超聲對軟骨組織具有良好穿透性，關(guān)節(jié)軟骨正常聲像圖為位于骨骺表面的厚度一致的低回聲,表面光滑，回聲均勻，與周圍軟組織和深方骨骼表面均形成良好界面。70.軟骨超聲對軟骨組織具有良好穿透性，關(guān)節(jié)軟骨正常聲像圖為位于骨低回聲為髁間軟骨Lc：股骨外髁