謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療課件

謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院院長(zhǎng)馮書(shū)文應(yīng)用抗心律失常藥物仍是心律失常的基本治療，但藥物治療帶來(lái)的不都是益處。因此什么情況應(yīng)該用藥物?選用何種藥物?什么情況不需用藥物?應(yīng)謹(jǐn)慎地對(duì)待。謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療謹(jǐn)慎1謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療課件2謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療課件3謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療課件4謹(jǐn)慎對(duì)待抗心律失常的藥物治療課件5I類藥物為鈉通道阻滯，減慢傳導(dǎo)，既可終止折返，又可誘發(fā)折返，造成各種心動(dòng)過(guò)速；Ⅲ類藥物為鉀通道阻滯，延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間起抗顫作用，但又可使復(fù)極離散加大，起致顫作用；Ⅳ類藥物為鈣通道阻滯，抑制后除極電位，減少觸發(fā)活性，但可削弱興奮一收縮耦聯(lián)，促使心力衰竭(心衰)加重，誘發(fā)心律失常。抗心律失常藥物既可治療心律失常又可促心律失常，二者作用于相同靶點(diǎn)：I類藥物為鈉通道阻滯，減慢傳導(dǎo)，既可終止折返，又可誘發(fā)折返，6IC類藥物(普羅帕酮、氟卡尼)的鈉通道阻滯作用強(qiáng)，誘發(fā)不間斷室性心動(dòng)過(guò)速(室速)，類似Brugada，綜合征，惟藥物引起者不表現(xiàn)右束支阻滯圖形，無(wú)STv1~3抬高；Ⅲ類藥物Ikr阻滯劑(依布利特、索他洛爾)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)，類似長(zhǎng)QT綜合征2型，且女性多見(jiàn)；以Iks阻滯劑(Chromanol)在交感神經(jīng)激活下，誘發(fā)TdP，類似長(zhǎng)QT綜合征1型；異丙腎上腺素激活RyR2受體磷酸化，釋放大量鈣，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣上升，造成多形性室速，類似兒茶酚胺依賴多形性室速?？梢?jiàn)只有那些危及生命的心律失?；颊邞?yīng)用抗心律失常藥物治療才能獲益?？剐穆墒СＫ幬锏拇傩穆墒СＷ饔?，實(shí)際上是藥物引起的通道病，IC類藥物(普羅帕酮、氟卡尼)的鈉通道阻滯作用強(qiáng)，誘發(fā)不間7促心律失常反應(yīng)既與抗心律失常藥物有關(guān)，又與心肌的功能狀態(tài)有關(guān)。正常心肌對(duì)抗心律失常藥物耐受性好；病態(tài)心肌、電解質(zhì)紊亂均降低對(duì)抗心律失常藥物的耐受性。心衰心肌，復(fù)極已不同步，對(duì)Ikr阻滯劑特別敏感，因此在心衰房顫中應(yīng)用依布利特應(yīng)小心。缺血心肌，Iks已下調(diào)，增加對(duì)兒茶酚胺敏感性，此時(shí)交感激活，很容易誘發(fā)室性心律失常，因此急性心肌梗死(心梗)者宜及早使用p受體阻滯劑。肥大心肌，鈉內(nèi)流密度已下降，此時(shí)增加了I類藥物的敏感性，因此普羅帕酮不能用于心肌肥大者。低血鉀抑制Ikr活性，使QT間期延長(zhǎng)，增加Ⅲ類藥物敏感性，包括胺碘酮在內(nèi)，應(yīng)用前應(yīng)先糾正低血鉀。因此即使是危及生命的心律失常，選用抗心律失常藥物還應(yīng)顧及心肌狀態(tài)，作相應(yīng)的預(yù)防措施。促心律失常反應(yīng)既與抗心律失常藥物有關(guān)，又與心肌的8二、藥物選用重在安全性

抗心律失常治療應(yīng)在安全的基礎(chǔ)上選用有效的藥物。已有眾多的試驗(yàn)和臨床報(bào)告顯示，為減少心梗者室性早搏以防猝死而使用氟卡尼、恩卡尼、右旋索他洛爾，其死亡率均高于安慰劑組；為預(yù)防房顫復(fù)發(fā)而使用奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾，其死亡率也高于安慰劑組；為預(yù)防心臟停搏而使用普魯卡因酰胺，停搏率反高于對(duì)照組。由此，抗心律失常藥物使用的安全性受到質(zhì)疑。二、藥物選用重在安全性抗心律失常治療應(yīng)在安全的基9至今，IA類藥物已淡出臨床，IB類利多卡因已成Ⅱb類推薦，IC類藥物已不用于心梗、心衰、左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者，Ⅲ類、Ⅳ類藥物也成為有選擇性地應(yīng)用。惟有Ⅱ類藥物β受體阻滯劑遠(yuǎn)期應(yīng)用可降低死亡率，推薦用于心律失常治療的β受體阻滯劑有美托洛爾、卡維地洛、普奈洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾。心梗、心衰、左室功能不全者長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑，減少室性心律失常發(fā)生率，提高存活率；長(zhǎng)QT綜合征1型或2型兒茶酚胺依賴多形性室速等通道病遠(yuǎn)期應(yīng)用β受體阻滯劑也可降低猝死率；β受體阻滯劑雖不能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，但對(duì)已轉(zhuǎn)復(fù)者，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可減少由體力活動(dòng)或情緒波動(dòng)誘發(fā)的房顫，對(duì)未轉(zhuǎn)復(fù)者減慢心室率?？梢?jiàn)，只要沒(méi)有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，在心律失常的遠(yuǎn)期防治中，β受體阻滯劑是常用的藥物。至今，IA類藥物已淡出臨床，IB類利多卡因已10至于胺碘酮，從安全性、有效性來(lái)說(shuō)，是目前常選的藥物，它的處方率已占抗心律失常處方的33％～70％，它能安全地用于心梗、心衰、左室肥大、左室功能不全者，終止房性、室性心律失常都有效，但遠(yuǎn)期應(yīng)用不降低總體死亡率，僅對(duì)心律失常發(fā)生率有所降低。限于它的心外不良反應(yīng)較多，因此遠(yuǎn)期應(yīng)用也受到限制，也不推薦用于一般的良性心律失常。至于胺碘酮，從安全性、有效性來(lái)說(shuō)，是目前常選的藥11三、藥物應(yīng)用重在心律失常急性發(fā)作時(shí)的治療

遠(yuǎn)期防治少依賴藥物

心律失常急性發(fā)作還依賴于藥物終止。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速包括房室結(jié)折返性、房室折返性心動(dòng)過(guò)速和陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速通常采用維拉帕米、腺苷、普羅帕酮靜脈注射終止發(fā)作；陣發(fā)性室速無(wú)論單形或多形性，只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，多采用藥物終止，常用有胺碘酮(Ⅱa、C)、普魯卡因酰胺(Ⅱa、C)、利多卡因(Ⅱb、C)；無(wú)脈性室速、心室顫動(dòng)者，常選胺碘酮配合電復(fù)律終止發(fā)作；心?；蚵癫厥阶詣?dòng)復(fù)律除顫器置入者的電風(fēng)暴發(fā)作常用胺碘酮+β受體阻滯劑終止發(fā)作或預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)；心臟手術(shù)后快速心律失常也需用藥物(胺碘酮、洋地黃)急性終止；陣發(fā)性房顫快速心室率也需用藥物減慢室率，常用為胺碘酮、洋地黃、β受體阻滯劑；房顫復(fù)律也有選用胺碘酮、依布利特、普羅帕酮等。三、藥物應(yīng)用重在心律失常急性發(fā)作時(shí)的治療

遠(yuǎn)期12可見(jiàn)，在心律失常急性糾治中，抗心律失常藥物占重要地位，藥物終止心律失常后較少?gòu)?fù)發(fā)，此有別于電復(fù)律。但對(duì)遠(yuǎn)期防治，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速依賴消融治療；預(yù)防心臟猝死依賴埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器。心臟猝死的一級(jí)預(yù)防，胺碘酮為Ⅱb級(jí)推薦，二級(jí)預(yù)防為Ⅱa級(jí)推薦；房顫維持竇性心律，預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)依賴藥物(胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等)，也有僅在其復(fù)發(fā)時(shí)再作治療?？剐穆墒СＫ幬镌谛穆墒С＿h(yuǎn)期防治中的地位遠(yuǎn)不及終止急性發(fā)作時(shí)高。可見(jiàn)，在心律失常急性糾治中，抗心律失常藥物占重要13四、遠(yuǎn)期預(yù)防重在上游治療

重癥心律失常基本有病因可查，減少心律失常復(fù)發(fā)，盡可能在病因上糾正，治療基礎(chǔ)心臟病。如基本病因不可逆，盡可能延緩心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)的重要標(biāo)志為心肌纖維組織增生，心肌間質(zhì)增加，使房顫、室速、心室顫動(dòng)的發(fā)生率上升?？估w維組織增生是延緩心肌重構(gòu)的重要措施。由此，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮拮抗劑甚至他汀類制劑在抗心律失常中廣為應(yīng)用，至于起多大的作用，有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐，但至少指明一個(gè)方向，可從眾多途徑中尋求抗心律失常遠(yuǎn)期防治藥物。四、遠(yuǎn)期預(yù)防重在上游治療重癥心律失?；居胁∫?4可見(jiàn)抗心律失常的藥物治療：(1)重在危及生命的心律失常治療；(2)重在用藥的安全性，在安全的基礎(chǔ)上選用有效藥物；(3)重在終止心律失常的急性發(fā)作，遠(yuǎn)期防治少依賴藥物；(4)遠(yuǎn)期防治重在病因治療和抗心肌重構(gòu)。

可見(jiàn)抗心律失常的藥物治療：15

消費(fèi)者的5種角色消費(fèi)者的5種角色16謝謝！謝謝！17謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；